重症肺炎与VAP

另外，年龄超过六十岁、患鼻窦 炎、原有肺部疾病、意识障碍、介入 性操作、脏器功能衰竭、胃酸抑制药 的使用等，都是VAP发生的独立的高 危因素
诊断
一 VAP诊断标准(中华医学会呼吸病学分会)
使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X 线胸片可出 现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征 和(或)可闻及湿啰音。同时具备下列条件之一：
病原菌明确后的选药
病原菌明确的时候选择一种具体的药 物。具体药物的选择取决于药敏试验结果、 这些药物的供应情况以及费用和处方限制 问题。
以下介绍ATS指南对部分MDR病原菌的 要点和建议
ATS指南对部分MDR病原菌的要点和建议：
1. 如果确诊为铜绿假单胞菌肺炎，建议进行联合 治疗。主要理由是单药治疗情况下这种细菌的耐 药发生率很高。虽然联合治疗不一定能预防耐药 的发生，但联合治疗更有可能避免对患者的不恰 当治疗和无效治疗（II级）。 2. 如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药 物有碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。 （II级）。 3. 如果分离到ESBL+的肠杆菌科细菌，那么应 当避免用一种三代头孢菌素作为单药治疗。活性 最强的药物是碳青霉烯类（II级）。
重症肺炎与VAP
山东省泰安市中心医院重症医学科 岳茂奎
目前世界人口死因中感染性疾病仍占1／ 3，而以急性下呼吸道感染（主要是肺炎）居 首位，其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健 康。
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状 外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表 现。
重症肺炎可发生于
▪ 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)
ATS指南指出：在机械通气的患者中，HAP 发病率随通气时间的延长而升高。在住院过程中 的早期VAP的危险性最高，据估计通气的前5天 中发生率为3%/天，通气的第5-10天中发病率为 2%/天，此后发病率为1%/天
二 患者本身的因素
1 咳嗽与排痰的能力 在诸多患者本身因素中，该项最为重
要。与患者的年龄、意识、营养状况以及 手术、疼痛等有关。
▪ 3.抗生素耐药：
▪ 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。
▪ 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定 体外药敏结果等问题存在困惑。
▪ 4.难以克服的宿主因素：
▪ 免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱， 不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、 肝肾功能损害。
▪ 5.感染控制措施不力。
（二）抗菌药运用策略
研究证明多数接受恰当抗生素治疗的VAP患 者在前6天中有临床效果。治疗时间延长只会引 起抗生素耐药细菌的定植，而耐药细菌定植可能 是VAP复发的前奏。
一项多中心的、随机对照试验表明，针对 VAP接受恰当的初始经验治疗8天的患者，其结 局与治疗14天的患者的结局相似 。
重症肺炎的抗菌治疗
（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题
ATS指南诊断策略要点和建议
1. 怀疑有VAP的患者在开始用抗生素治疗之前， 应当采集下呼吸道标本进行培养，诊断检查中应当排 除肺外感染（II级）。
2. 如果检查前患肺炎的概率很高，或者10%的患 者中有脓毒症的证据，需要立即进行治疗，而无论下 呼吸道标本的显微镜检查是否发现细菌（II级）。
3. 根据定性培养鉴定病原菌的诊断技术与根据定 量培养的诊断技术相比，前者将导致对更多的细菌进 行治疗（I级）。
▪ 在细菌学检查前，大多数重症肺炎病人已接受抗生 素治疗。能查出的细菌多是对初始经验治疗耐药菌， 或是经验治疗未能覆盖菌和难以预见的条件治病菌。
▪ 无论侵入性和非侵入性检查，均不能降低病死率。 而且，有细菌学诊断后并不常改变经验性初始治疗 方案。Pachon等的研究显示细菌学结果改变抗生素 治疗方案的仅占6%。
HAP可占所有ICU感染的25%，占所有 抗生素处方量的50%以上。VAP在所有插管 的患者中发生率可占9-27%。在ICU患者中， 近90%的HAP发生于机械通气过程中。
诱发因素
一 接受呼吸机治疗的时间
大量资料显示，呼吸机治疗时间是导致VAP 最重要的诱发因素，时间愈长，发生率愈高，尽 可能缩短呼吸机治疗时间，是最有效的预防VAP 措施。
出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺 炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU治疗：
(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。 (3)Pa02 <60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。(4)动脉 收缩压<90mmHg。 (5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示 双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少 尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭 需要透析治疗。
三 医wenku.baidu.com性因素
1 空气净化与隔离 2 医护人员的手和各种医疗器械、物品清洗、
消毒、隔离不严 3 人工气道的建立方式。
经口气管插管的VAP发生率低于经鼻 气管插管。加拿大危重病学会制定的预防 呼吸机相关肺炎（VAP）指南（以下简称 加拿大预防指南）建议：在需要气管插管 时，建议采用经口途径的气管插管。
二 病原学诊断方法
1 非侵入性诊断包括血培养、痰G染色和培 养、血清学检测、胸水培养、气管支气管 吸引物培养等。
2 侵入性检测技术包括经皮肺针吸引、支气 管镜保护性毛刷和支气管肺泡灌洗等。
三 重症肺炎的病原学诊断和评估措施所存在 问题：
▪ 血培养敏感性太低，痰培养难得合格标本，痰涂片 报告的不确定性，上呼吸道定植菌的污染。
VAP的最初经验性抗生素治疗不足主 要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 MRSA、ESBLs等。
早期使用抗生素可改善患者预后。48 小时内使用抗生素与48小时以后使用抗生 素，其死亡率明显下降。
ATS指南关于初始抗生素治疗的要点和建议：
1. 根据是否有MDR病原菌的危险因素选择初 始经验治疗方案 （III级）。这些危险因素包括 住院时间长（≥5天），从医疗相关机构转入和 最近有长期用抗生素治疗的情况（II级）。
治疗
一 VAP抗菌治疗
抗生素是正确选用是VAP治疗的关键。临床 常用的选药方法可分为两个阶段：病原菌 不明确的初始经验性抗生素治疗和病原菌 明确后的选药。
初始经验性抗生素治疗
VAP病原中，革兰氏阴性杆菌占60%， 所以选用抗生素主要针对革兰氏阴性杆菌， 绿脓杆菌最常见，混合感染占相当比例。
初始经验性抗生素治疗的关键是患者 是否有多重耐药（MDR）病原菌的危险因 素。随之选择合适的抗生素治疗方案。
4. 如果不能随时用支气管镜采集标本，非支 气管镜采集标本的方法也可以妥善获取下呼吸道 分泌物进行定量培养，这种方法可用于指导抗生 素治疗的决策（II级）。
5. 在怀疑VAP的患者中进行的一项研究表明， 采用支气管镜的细菌学诊断与临床方法的诊断相 比可降低14天时的死亡率（I级）。
6. 延迟开始恰当抗生素治疗会增加VAP的死 亡率，因此对于临床病情不稳定的患者不能因为 要进行诊断检查而推迟治疗（II级）。
1 外周血白细胞总数增高(WBC>10.0×109/L) 2 体温>37.5℃ 3 呼吸道有脓性分泌物 4 从支气管分泌物中分离出新的病原菌
金标准是组织病理学上的炎症表现和从组织标本培 养分离到病原体。临床上很难完成。很多病人在建立机 械通气之前即有肺炎，应与VAP区别。
重症肺炎诊断标准 (中华医学会呼吸病学分会)
▪ “猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体 治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治 疗”与“目标治疗”。
▪ 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间 住ICU、机械通气）；
▪ 4.老年人。
▪ 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作 为推荐方案。
降阶梯治疗是在最初经验性“猛击”治疗 后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临 床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方 案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。
4. 对于MDR革兰阴性菌肺炎，应当考虑用一种吸 入的氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗，特别 是在全身治疗情况下没有改善的患者中（III级）。 这类治疗还需要更多的研究。
5. 利奈唑胺可以替代万古霉素用于治疗MRSA所 致的VAP，根据对两个前瞻性随机试验的亚组分 析，可能更要优先选择（II级）。如果患者有肾 功能不全或者在用其他肾毒性药物，可能也要首 选这种药物，但还需要更多的数据（III级）。
VAP定义
是指患者在经气管插管或气管切开行 持续机械通气至少48小时或撤机拔管后48 小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。
统计资料显示有创机械通气的患者发 生肺炎的危险性比非有创通气患者高3-21 倍。
美国胸科学会（ATS）和美国传染病 学会所发布成年人医院获得性肺炎 （ HAP ）、呼吸机相关肺炎和医疗相关 肺炎（HCAP）的诊疗指南 （以下简称ATS 指南）指出：
3 机体防御功能下降
疾病、人工气道的建立以及应用机械 通气等，均可破坏呼吸系统的自然防御功 能，使致病菌进入下呼吸道。另外，患者 全身抵抗力下降，均为VAP发生率高的重 要因素。
4 广谱抗生素和激素的的应用
可导致菌群失调和肠道病原菌移位， 多种病原菌混合感染和真菌二重感染机会 增多，是VAP的主要临床特征
5. 为最近接受过抗生素的患者选择经验治 疗方案时，应尽量采用与原来所用抗生素不同类 别的药物，因为近期治疗会增加不恰当治疗的概 率，促使细菌对同类抗生素耐药（III级）。
6. 应当尽快给予初始抗生素治疗，因为延 迟给药可能会额外增加VAP的死亡率（II级）。
7. 如果根据指南建议制定一个抗生素选择 方案，并根据当地的抗生素耐药情况进行修改， 且收集这一信息并定期更新，那么初始经验治疗 属于恰当治疗的可能性就更大（II级）。
▪ 医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia， NP或hospital acquired pneumonia，HAP)
▪ 以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和
呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常见。
▪ HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危 患者。
咳嗽反射或能力差，下呼吸道分泌物 无法被排至大气道从而被吸出，不但VAP 发生率高，而且不容易被控制。
2 胃肠道返流与误吸
大量研究证明，VAP与医院获得性感染 以肠杆菌族居多，主要原因是胃肠道返流 与误吸造成。
疾病、意识障碍、体位、留置胃管等 都使其可能性加大
ATS指南指出：口咽部病原菌的吸入 或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出 是细菌进入下呼吸道的主要途径（II级）
▪ 1.特异性诊断困难：
▪ 在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制 ▪ 诊断往往仅是临床上的，特异性很低。
▪ 2.病原学检查结果的临床意义不易判定：
▪ 在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便 可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不 可能代表最初的病原体。
▪ 经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使 培养结果及组织学表现变得不可靠。
1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略
重锤猛击指在重症HAP获得细菌培养结果之 前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能 覆盖所有最可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、 鲍曼不动杆菌、MRSA和产ESBL或Ampc酶的肠杆 菌科细菌。
▪ 最初经验性“猛击”治疗应符合下列条 件：
▪ 1.重症肺炎；
▪ 2.高APACH II评分；
2. 具体药物的选择应当根据当地的微生物 学数据、费用、条件和处方限制等因素（II级）。
3. 有医疗相关肺炎的患者应当按可能有耐 药菌的情况进行治疗，无论其肺炎发生于住院期 间的哪个时间（II级）。
4. 不恰当治疗（病原菌对所用抗生素不敏感） 是HAP患者死亡率过高和住院时间过长的主要 危险因素，抗生素耐药细菌是与不恰当治疗相关 的最常见病原菌（II级）
6. 抗生素限制使用可以限制特定耐药菌感染的流 行。不同类别抗生素搭配使用，包括正式的抗生 素轮换，可能有助于降低抗生素耐药的总发生率。 但是，这种做法的长期影响不明（II级）。
抗生素治疗的疗程
应当尽量缩短VAP的疗程。若大于14天会 产生：1）个体水平或医院水平筛选出耐药菌； 2）增加抗生素副反应发生率；3）增加住院费 用（高挡抗生素）。