医疗质量与安全活动小组记录

质量与安全管理小组活动记录

时间：Xx 年x 月xXx 日地点：XXx 科医师办公室参加人员：xx 查内容：重点检查Xx年x月运行病历质量检查依据及方式

根据《山东省病历书写规范》（2010 年版）进行检查

何抽取方式：抽查x月份运行病历各1 - x份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等）抽取病历：记录内容包括第一份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xx 担任主治医师x 主治医师x 住院医师第二份病历第三份病历第四份病历检查结果

1 、首次病程记录，入院记录均在规定时间内完成；

2、主要诊断正确率达100％

3、诊疗计划全画、针对性强，有副高以上审查签字；

4、主任医师、主治医师首次査房记录均在规定时间内进行；

5、能体现三级医师查房制度

6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录：

7、疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。

8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救结束 6 小时内

完成。

9、手术、麻醉、输血及有创操作均有患者或患者家属签署意见或知情同意书。

10、手术病人的手术有手术者参加的术前讨论记录，并在规定时间内完

成，手术者在术后24 小时内完成手术记录。

11.病情评估、手术安全核查表齐全。

二、存在问题：病程记录签字不及时（x 医师、xx 医师

2、入院记录中現病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（XX 医师）

3、多处化验检查未写明原因（XX 医师）

4、血气分析无复核者签名（Xx医师）

5、有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱

6、病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致（医师）；

7．病历讨论时护理发言

三、原因分析

1、电子病历重复打印后未及时报告其他医师

2、上级医师未及时审查病历以发现问题

3、病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。

4.ICU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单

时易出错误；

5，患者家属更换频繁，导至最同意书签字乱

四、改进措施

1、重打印病历时及时通知有关医师签字

2、上级医师应及时检查所分管的病历，以便及时发现间题；

3、加强医护沟通

4、病历讨论时要求护理人员积极发表意见5，更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。五，效果评价

1、针对上月本科室检查发現问题整改情况的记录：上个月检查手卫生时

发现的问题，本月进行了复查，抽查 4 名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求。2、针对智能科室对本科室检查发现间题整改情况的记录如：x

年x月x日

医院监督检查问题整改效应果评价: