[神经影像]“动脉瘤”的诊断要点、鉴别诊断和误区防范（建议收藏）~~~
磁共振血管成像序列对脑动脉瘤的诊断和评估
随着医学科技的不断发展，应关注新技术和新方法在脑动脉瘤诊疗中的应用前景，积极探 索和实践创新的治疗手段，为患者带来更多福音。
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诊断效能评估
通过对比手术或数字减影血管造 影（DSA）结果，可以评估MRA
在脑动脉瘤诊断中的效能。源自与其他影像学检查方法的比较
01
与CT血管成像（CTA）比较
MRA和CTA在脑动脉瘤诊断中具有相似的准确性，但MRA无需使用碘
对比剂，对肾功能不全患者更为安全。
02
与DSA比较
DSA是诊断脑动脉瘤的金标准，但具有创伤性和辐射性。MRA作为一
可作为脑动脉瘤诊断和随访的重要手段
磁共振血管成像技术具有无创、无辐射、可重复性好等优点，适用于脑动脉瘤的诊断、 治疗和随访，有助于指导临床决策和改善患者预后。
磁共振血管成像技术的发展趋势
高场强磁共振系统的应用
随着高场强磁共振系统的发展，磁共振血管成像技术的分辨率和信噪比将进一步提高，有助于更准确地检测 和评估脑动脉瘤。
与其他脑血管疾病的鉴别诊断
脑动静脉畸形
烟雾病
磁共振血管成像可以清晰显示畸形的血管 团和供血动脉、引流静脉，有助于与脑动 脉瘤进行鉴别。
烟雾病是一种慢性闭塞性脑血管病，磁共 振血管成像上表现为脑底部异常血管网， 需与脑动脉瘤进行鉴别。
脑梗死
颅内肿瘤
磁共振血管成像可以显示脑梗死的部位和 范围，同时排除脑动脉瘤的可能性。
背景
脑动脉瘤是一种常见的脑血管疾病， 其破裂可导致严重的蛛网膜下腔出血 ，危及患者生命。因此，早期发现和 评估脑动脉瘤具有重要意义。
磁共振血管成像技术简介
01
磁共振血管成像（MRA）是一种 无创性的血管成像技术，通过利 用血液中流动的质子在磁场中的 信号变化来重建血管图像。
动脉瘤
入院查体：患者体温36.6℃，血压160/86mmHg，呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大， 左侧约3mm，右侧约2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ级，查体不配合， 不能对答，颈强（+）。
动脉瘤的部位
多发性动脉瘤
动脉瘤的形状
诱因
Willis环： 又称大脑动脉环，位于脑底下方、 蝶鞍上方，视交叉、大结节、乳头 体周围，由前交通动脉、两侧大脑 前动脉始段、两侧颈内动脉末段、 两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉 始段吻合而成，当构成此环的某一 动脉血液减少或被阻断时，通过环 调节，血液重新分配，以减少缺血 部分，维持脑的营养和机能活动。 其可将颈内动脉和椎基底动脉相互 吻合，是建立脑侧支循环的重要结 构，同时其还将左右两侧大脑半球 相互联系。
问题2：肌力和肌张力的区别，以及肌力的分级
答案：肌力：指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令 患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者 对阻力的克服力量，并注意两侧比较。 肌张力：肌细胞相互牵引产生的力量。肌肉静止松弛状态下 的紧张度
肌力可分为六级
0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 可见肌肉轻微收缩。 肢体能在床上平行移动。
发生部位：前循环87%--97%
后循环3%--13% 第二位，我国是第一位
前交通动脉瘤：28%，第一位 颈内动脉-后交通动脉瘤：
破裂的危险因素：
相关因素 说 明
动脉瘤的大小
较大动脉瘤的危险性更高，但在大型或巨大动脉瘤由于瘤 壁增厚或血栓形成，破裂危险性反而减小 后交通动脉瘤破裂的风险一般高于前交通动脉瘤 多发性动脉瘤其中之一如有破裂史，另外一个或者以上未 破裂动脉瘤出血的危险性要大于偶然发现的未破裂动脉瘤 形状不规则的动脉瘤更易破裂 常见有：起身、弯腰、情绪激动、排便、负重、咳嗽、分 娩、创伤等。
(整理)大脑中动脉动脉瘤
大脑中动脉动脉瘤临床路径（2010年版）一、大脑中动脉动脉瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情处于非急性期。
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：（1）破裂动脉瘤：①动脉瘤破裂出血症状：大脑中动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。
其中SAH 最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查：（1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;③梗塞;④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤;⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，侧裂周围额颞叶伴有血肿者高度怀疑大脑中动脉动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
颅内动脉瘤(教学及宣教)
颅内动脉瘤疾病概述颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。
任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。
造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。
颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。
颅内动脉瘤发病机制动脉瘤发生后，常常进一步发展，出现动脉瘤扩大。
高血压是导致动脉瘤逐渐扩大的一个重要后天因素。
动脉瘤的破裂实际是只有瘤壁的渗血。
这种破裂与想像中的动脉瘤爆裂(如术中动脉瘤破裂)是不同的，这种情况下往往出血十分汹涌，病人常在几分钟之内陷入昏迷，因脑干受损而迅速死亡。
忧虑、紧张、激动、血压突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、体力劳动、性生活等仅是动脉瘤破裂的诱发因素。
在更多的情况下，出血是在没有明显诱因时突然发生的。
动脉瘤破裂出血后，出血处由血凝块凝固以及血管痉挛收缩而达到止血的目的，加之脑脊液的促进作用，破裂处停止出血。
在出血后1～2周，纤溶现象亢进，使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化，由于此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，故容易发生再出血。
颅内动脉瘤临床表现颅内动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。
动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。
先兆症状40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。
其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。
出血症状80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。
脑动脉瘤鉴别诊断
脑动脉瘤诊断及辅助检查
三、辅助检查
腰穿：曾用于判断蛛网膜下腔出血，现在已 经较少应用。
头颅MRI/MRA：用于无创性判断出血和动 脉瘤的位置。是有压迫症状或无症状患者首选检 查。
脑动脉瘤诊断及辅助检查
三、辅助检查
数字减影血管造影DSA：造影能显示动脉瘤 的部位、大小、形态、数目,动脉硬化及动脉痉 挛的范围、程度,瘤蒂大小及是否适合夹闭等。 此外还可了解血管的正常与变异、侧支循环。 是动脉瘤诊断的金标准。凡患者有SAH、自发的 Ⅲ～Ⅳ颅神经麻痹或后组颅神经障碍等,均应行 DSA检查
脑缺血性疾病 多见于老年人，常有高血压、高血 脂史。多在安静时发病，发病相对较慢，临床症状相对 较轻，脑脊液内无红细胞，CT扫描示脑内低密度区， 足以区别。
脑动脉瘤鉴别诊断
三、主要鉴别诊断
其他疾病 各种结缔组织疾病如多发性结节性动脉炎、红斑狼疮、 各种炎症如脑炎、脑膜炎、钩端螺旋体病。结核性脑膜 炎、真菌性脑膜炎、布氏杆菌病、流感、百日咳等，急 性风湿热、严重肝病、出血性肾炎、过敏性肾炎、抑郁 症等，均可引起蛛网膜下腔出血。但这些病因的蛛网膜 下腔出血临床上少见，根据这些疾病的临床特征及有关 检查不难鉴别。
脑动脉瘤鉴别诊断
三、主要鉴别诊断
蛛网膜下腔出血 1、外伤性：可见于任何年龄，有明显的头外伤史，受 伤前无异常，可伴有其他颅脑外伤的表现，如头皮裂伤 及颅骨骨折等； 2、医源性：抗凝治疗、胰岛素休克及电休克治疗等均 可引起蛛网膜下腔出血。凭治疗史鉴别不难。
脑动脉瘤鉴别诊断
三、主要鉴别诊断
血液病 白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小 板减少性紫癜、红细胞增多症等引起的蛛网膜下腔出血， 往往在发病前即有血液病的临床表现，通过血液检查及 骨髓检查不难区别。
动脉瘤诊断的金标准
动脉瘤诊断的金标准
1.病史采集：医生需详细了解患者的病史，包括家族病史、既往疾病和手术史等。
特别是询问有无高血压、冠心病、动脉粥样硬化等患者更易患动脉瘤。
2.体格检查：医生应仔细检查患者身体各部位，特别是腹部、颈部和股动脉，以发现任何异常肿块或搏动感。
3.影像学检查：常用的影像学检查包括超声造影、CT扫描和磁共振成像(MRI)等。
这些检查可以提供动脉瘤的位置、形态、大小等信息，以及与周围组织的关系。
4.血管造影：作为一种更准确的诊断方法，血管造影可以通过注射对比剂来观察动脉瘤的形态和血流情况。
5.动脉瘤活力评估：评估动脉瘤活性是判断其危险程度的重要指标。
通过测量动脉瘤内的压力、流速和周围组织的供血情况，可以判断动脉瘤的稳定性和破裂风险。
6.综合评估：除了以上的诊断手段，医生还应综合考虑患者的病史、体格检查和影像学检查结果来进行综合评估。
只有经过充分评估并排除其他疾病可能性后，才能做出动脉瘤的诊断。
以上是制定动脉瘤诊断的金标准的基本要点。
对于不同病例，可能会有进一步的评估和诊断要求。
医生需要根据具体情况来制定最佳的诊断方案。
颅内动脉瘤血管畸形影像诊断
影像学表现
后交通巨大动 脉瘤CT增强 示“靶征”。
影像学表现
❖ 3.完全血栓动脉瘤 ❖ CT平扫为等密度，其内可有点状钙化，瘤壁可见蛋壳
样弧形钙化。增强扫描仅有囊壁环状强化，其内血栓 无强化。
右侧颈内动脉末 端动脉瘤，CT平 扫示动脉瘤腔内 血栓，动脉瘤壁 “蛋壳样”钙化。
影像学表现
❖ C TA 和 M R A
治疗
❖1.手术治疗：动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理 、最有效治疗动脉瘤的手术方法。
❖2.血管内栓塞术（介入） ❖3.非手术治疗
脑血管畸形
❖脑血管畸形( cerebral vascular malformation )为先天性脑血管发育异常。
❖一般分为四种基本类型： ❖ 1 . 动 静 脉 畸 形 AV M （ a r t e r i o ve n o u s
❖ CT增强扫描动脉瘤呈圆形、梭形均匀强化影像。动脉瘤腔内形 成血栓时，增强扫描所见动脉瘤体形态不规则，但根据其与颅底 动脉的解剖关系不难确定诊断。动脉瘤体壁发生钙化，其形态与 瘤体一致。平扫时发现动脉瘤好发部位出现弧形钙化应高度警惕 动脉瘤存在的可能性。
影像学表现
❖ MRI显示动脉瘤与其血流、血栓、钙化和含铁血黄素 沉积有关。较大的动脉瘤，由于动脉瘤内血流速度不 一，血流快的部分出现“流空效应”，血流慢的部分 在T1WI图像为低信号或等信号，T2WI上为高信号。 动脉瘤内血栓，MRI可为高、低、等或混杂信号。增 强扫描动脉瘤腔强化，血栓无明显强化。钙化和“流 空”的鉴别可根据其位置，前者位于周边，后者位于 中央，同时钙化的信号稍高于“流空”。
影像学表现
❖ 1.无血栓动脉瘤：表现为圆形等或略高密度影，边缘 清楚，病灶周围无或轻度水肿。增强有均匀强化。 T1WI与T2WI均为无信号或低信号。
动脉瘤
动脉瘤可分为：真性、假性和夹层动脉瘤，多为动脉硬化或创伤所致，梅毒性少见。
可发生在颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉等部位，以股动脉和腘动脉为好发部位。
血管局部扩张,特别是主动脉或周围动脉.动脉瘤一般认为是血管壁局部薄弱引起.特异的原因包括动脉粥样硬化,中层囊状坏死,梅毒或真菌感染,主动脉炎和创伤.可能有家族倾向,特别是某些主动脉动脉瘤.血管局部扩张,特别是主动脉或周围动脉.主动脉动脉瘤主动脉动脉瘤可在主动脉全长中任何部位发生,但3/4位于腹主动脉,包括从胸降主动脉延伸到上腹部(胸腹动脉瘤),占主动脉动脉瘤的1/4.主动脉动脉瘤可为梭状,少数为囊状.梭状动脉瘤为主动脉整个周径增宽,而囊状动脉瘤代表主动脉壁局部向外呈袋状扩张.主动脉动脉瘤壁的内面常覆有层状血栓.病因学动脉粥样硬化为主动脉动脉瘤最常见的病因,它可使主动脉壁变弱,使其扩张.高血压和吸烟与主动脉壁退行性变有关.创伤,动脉炎和真菌性动脉瘤为少见的原因.真菌性动脉瘤发生于主动脉或动脉壁局部细菌或真菌感染的部位,这通常为败血症转移性感染所引起,最常见的病因为感染性心内膜炎.感染亦可传播到局部的血管壁,原先存在的主动脉或动脉的动脉瘤可被感染,通常由血行播散.虽然任何细菌或真菌病原体均可感染动脉瘤,但沙门菌属对血管组织似有特殊的易感性.腹主动脉瘤腹主动脉瘤(AAA)中90%起于肾动脉以下,常向远端延伸到一侧或双侧髂动脉.症状,体征和诊断AAA可引起疼痛,典型的表现为深部内脏的钻痛感,主要位于腰骶部.疼痛通常稳定.病人因感到腹部异常搏动而就诊.但动脉瘤可变得很大,甚至破裂,而无先兆症状.仔细触诊在腹部中线两侧腹主动脉搏动异常增宽.但即使大的动脉瘤物理检查时也可能难以检出,特别是肥胖病人.迅速增大即将破裂的动脉瘤时常有压痛.在动脉瘤上可听到杂音.切面超声显像为费用-效益最好的无创性诊断技术.它可显示动脉瘤的范围和大小.腹部CT,特别从静脉注射造影剂后或MRI亦能确定动脉瘤的大小和解剖,但费用较贵.通常很少需要做MRI.腹部X线平片,特别是侧位片,可显示动脉瘤壁的钙化灶.腹主动脉造影提示动脉瘤的范围并可看到从腹主动脉分出的主要血管轮廓.如疑及动脉瘤延伸到肾动脉以上(约10%病例),有指征做主动脉造影.但主动脉造影只能看清主动脉腔,如动脉瘤壁有血栓附着,则其真实大小有可能被低估.因为许多AAA病人有全身性动脉粥样硬化,在手术前心血管状态应予估计.用201钍心肌闪烁显影,运动后或静注双嘧达莫(dipyridamole)特别有助于对高危心脏病人的筛选,这些病人在作AAA手术前可能需要重视其冠状动脉的问题.预后和治疗AAA破裂通常先有下腹部和背部剧痛,以及动脉瘤压痛.基于出血的严重程度迅速出现低血容量性休克和死亡,AAA破裂和即将破裂为外科急诊.手术死亡率50%；术后出现肾功能衰竭提示预后恶劣.AAA的自然史与动脉瘤的大小密切相关.如动脉瘤宽度＜5cm破裂少见,但＞6cm破裂常见.故除非有禁忌证,所有＞6cm的动脉瘤通常应做选择性手术.如病人手术风险小,在动脉瘤5~6cm时一般也建议选择性修复.死亡率约2%~5%.手术修复包括切除动脉瘤,以合成的管道置换；如动脉瘤累及髂动脉则移植物应接到一侧或双侧髂动脉.动脉瘤延伸到肾动脉以上,需将肾动脉植入合成的主动脉上或两者之间作旁路手术.治疗真菌性动脉瘤包括强有力的抗生素治疗直接针对特异的病原体,随后切除动脉瘤.早期诊断和治疗对预后有良好的作用.胸主动脉动脉瘤先天性结缔组织异常(即Ehlers-Danlos综合征,马方综合征---参见第270节结缔组织的遗传性疾病)典型地发生中层囊状坏死,后者影响主动脉近端,且可导致典型的梭状动脉瘤.胸主动脉瘤常见的形式是使近端主动脉和主动脉根部增宽,导致主动脉关闭不全(主动脉环扩张).主动脉环扩张的病人约50%有马方综合征或该病的变异；其余为特发性.Ⅲ期梅毒为动脉瘤的不常见原因(参见第164节梅毒).梅毒造成的动脉瘤典型地表现在主动脉根部和升主动脉.创伤性动脉瘤多数随钝器胸部创伤之后,其典型位置在升主动脉,该处主动脉固定于胸廓后方.但这些是假的动脉瘤,即它们是因撕裂的主动脉壁所漏出的血引起的血肿.常在严重的钝器胸部损伤后X线胸片上出现.症状和体征症状与增大的主动脉对邻近组织的压力或侵蚀有关.如疼痛,特别是背部,动脉瘤接触脊柱或胸廓；咳嗽,哮喘或因气管或支气管压迫或受侵蚀而咯血；因食道受压迫而吞咽困难,左喉返神经受压迫而声音嘶哑.Horner综合征,气管牵拉,异位以及异常的胸壁搏动亦可为胸主动脉瘤的体征.但胸主动脉可能很大而保持无症状,与AAA相同.主动脉根部的梅毒性动脉瘤的常见结果为主动脉关闭不全和冠状动脉口的炎症性狭窄,动脉瘤壁钙化常很严重.诊断胸主动脉瘤通常可在X线胸片上见到.CT和MRI特别有助于证实其范围和大小.经胸超声检查对升主动脉瘤能精确测量其大小,但对降主动脉不能,经食道超声检查对两者均能精确测量.在胸主动脉瘤准备切除前大多有指征做主动脉对比造影或磁共振主动脉造影.对梅毒性动脉瘤,血清试验,特别是荧光密螺旋体抗体吸附试验和苍白密螺旋体(梅毒螺旋体)(treponema pallidum)免疫试验,多呈阳性.预后和治疗胸主动脉选择性修复的死亡率为10%~15%,在复杂的动脉瘤如累及主动脉弓或胸腹主动脉者其危险性明显增加.胸主动脉瘤如≥6cm,一般应切除.但马方综合征病人的动脉瘤易于破裂,故动脉瘤5~6cm时就建议选择性手术.手术修复包括切除动脉瘤和以合成的管道置换.Bentall修复术包括切除扩张的升主动脉直至主动脉环,沿主动脉壁切除冠状动脉,然后将带有主动脉瓣的合成材料,远端与切断的主动脉缝合,近端与主动脉瓣环缝合.再将冠状动脉缝在移植物上.有些外科医生用同种近端主动脉和主动脉瓣代替合成材料.梅毒性动脉瘤病人应手术修复动脉瘤和主动脉瓣关闭不全,并给予苯青霉素每周240万u,共3周,如病人对青霉素过敏,最有效的药物为四环素或红霉素500mg,每日4次共用30天.创伤性动脉瘤易于破裂,应予手术修复.【诊断】1.常有动脉硬化、高血压或创伤史。
超声原创▏四种主动脉瘤的超声表现及其鉴别诊断
超声原创▏四种主动脉瘤的超声表现及其鉴别诊断主动脉瘤可发生在主动脉的各个部位。
主动脉呈局限性扩张膨大，升主动脉段内径大于40mm，腹主动脉段内径大于30mm，即可诊断为主动脉瘤。
一、梭形主动脉瘤1．二维超声心动图表现主动脉呈局限性梭形扩张，基底较宽，凸出度较小，与正常主动脉分界不清（图1）。
瘤壁回声增强，前后壁搏动方向相同。
当主动脉瘤较大时，壁菲薄，前后壁呈逆向运动，即收缩期前壁向前运动而后壁向后运动，内径有扩大现象。
2．多普勒超声心动图表现彩色多普勒显示扩张的主动脉内血流速度无明显增快。
当主动脉瘤累及主动脉根部引起主动脉瓣关闭不全时，彩色多普勒于左心室流出道探及舒张期五彩镶嵌反流束（图2），频谱多普勒取样为舒张期高。
图1 梭形主动脉瘤图2 梭形动脉瘤所致主动脉瓣反流二、囊性主动脉瘤1．二维超声心动图表现（1）主动脉壁局部向外凸出，呈囊袋状扩张，与正常主动脉分界清楚，小者内径仅数厘米，而大者内径可达20cm 以上（图3）。
图3 囊性动脉瘤的二维超声心动图表现（2）瘤壁菲薄，有搏动现象。
（3）带蒂的主动脉瘤呈圆形，壁菲薄，无明显搏动，二维超声心动图极易误诊为囊肿。
2．多普勒超声心动图表现彩色多普勒于瘤口处探及瘤内五彩镶嵌血流（图4），脉冲多普勒显示入瘤的血流和出瘤的血流频谱方向完全相反，血流速度明显增快。
图4 囊性动脉瘤的彩色多普勒表现A.图显示囊性动脉瘤内五彩镶嵌血流信号，入瘤血流与出瘤血流完全相反；B.图显示囊性动脉瘤内血栓形成三、假性主动脉瘤1．二维超声心动图表现假性动脉瘤壁系由动脉周围组织与机化的血块构成，超声心动图显示主动脉壁的某一部位回声连续性中断，主动脉旁见异常无回声区，大多为圆形，并呈偏心性改变。
可有附壁血栓形成。
2．多普勒超声心动图表现彩色多普勒显示一股红色血流进入瘤内，入瘤处血流速度增快，而瘤体内血流缓慢，呈漩涡状（图5）。
图5 假性动脉瘤A.图显示一股红色血流进入假性动脉瘤内，入瘤处血流速度增快；B.图显示假性动脉瘤内血流缓慢，呈旋涡状四、主动脉夹层动脉瘤1．二维超声心动图表现（1）主动脉明显增宽，前后径≥ 40mm。
医学影像诊断学(影像)
医学影像诊断学一、课程概述（一）课程性质、地位1．课程性质：《医学影像诊断学》主要介绍人体各系统正常、基本病变的影像表现、疾病的影像表现、影像诊断和鉴别诊断等，是医学影像专业本科生必修的专业课程。
本课程主要培养学生的医学影像诊断能力。
2．课程地位：医学影像诊断学是研究疾病的发生、发展和转归过程中机体的形态和功能变化的一门临床科学。
医学影像诊断学侧重从形态学角度研究疾病，阐明其大体形态学的影像变化，从而为认识和掌握疾病发生发展的规律，为防治疾病，提供诊断与治疗依据。
因此，医学影像诊断学与基础医学中的解剖学、医学物理学、组织学、临床医学中的内科学、外科学等多门学科均有密切的联系，是临床医学的重要学科之一，是联系临床医学之间的桥梁。
（二）课程基本理念1．课程教学指导思想：本课程教学应以新医学模式、21世纪科技发展和社会健康需求对高等医学人才培养规格的新要求为依据，以全面体现和落实素质教育为目标，坚持“以学员为本”，实现教员主导与学员主体的有机统一；坚持理论联系实际，坚持本课程形象化教学特点，培养发现问题、分析问题、解决问题的能力。
2．课程教学的基本原则：本课程遵循理论与实践相结合的原则，应用辩证唯物主义的世界观和方法论，采用直观形象教学，使学员建立正确的影像学思维方法。
在实施教学中把握以下原则：一是精选、整合教学内容，注意学科发展的新技术、新理论，根据前沿发展技术进行内容修订。
二是充分发挥医学影像形象化教学特色，引导学生由浅入深观察影像资料，从基本病理改变到疾病诊断，逐步提高学员影像诊断能力。
三是增加学员报告书写机会，即时改正反馈，让学员达到学以致用。
（三）课程设计思路1．框架设计：《医学影像诊断学》在前期临床器官系统教学影像基础内容上对于影像专业学员开设的一门以培养学员影像诊断能力的一门课程，课程有理论课、见习课、专题研讨和自学等形式。
理论课按照呼吸、循环、消化、泌尿生殖、骨关节、中枢、头颈、乳腺内容共八个板块70学时进行讲授，另为培养学员自主学习和分析问题能力，从循环系统和消化系统拿出4个课时安排学员自修。
未破裂动脉瘤引起症状、部位动脉瘤临床特点、诊断标准、蛛网膜下腔出血管理、脑血管痉挛和迟发性脑缺血预防
临床未破裂动脉瘤引起症状、部位动脉瘤临床特点、动脉瘤破裂诊断标准、动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理、脑血管痉挛和迟发性脑缺血预防及脑积水处理蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH 最常见的病因，所占比例为85%。
未破裂动脉瘤引起常见症状及部位动脉瘤临床特点引起常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等，较小的UIA 大多无明显症状。
后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉P1 段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹，小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应，出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。
巨大的床突旁动脉瘤，引起视力下降；颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征；基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。
需要积极治疗情况及低危患者措施1）患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内其他动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径＞5 mm、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一项或多项，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征。
2）UIA 行颅内动脉瘤高分辨磁共振风险预测检查，若出现瘤壁强化，建议积极治疗。
3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA 后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪。
4）随访过程中动脉瘤增大，其破裂风险升高，应积极治疗；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗。
5）合并多囊肾的UIA 患者，以及动脉瘤AR 或SR 值较大，此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察；此外，建议UIA 患者戒除或限制饮酒。
5）动脉瘤血流动力学分析目前说法不一，低WSS、高OSI是动脉瘤破裂的血流动力特征。
对于UIA 患者，可行血流动力学分析，在出现以上特征时可倾向治疗。
蛛网膜下腔出血及动脉瘤影像表现
D C
D
影像学检查－ CT扫描
血液可波
及一个或 全部在脑 沟内，或 在脑实质 中形成血 肿
45岁男性，闪电样发病，炸裂样头痛， 昏迷
同一患者，DSA
基底动脉顶端动脉瘤
同一患者，介入治疗后DSA
44岁女性，突然发病，炸裂样头痛。查体：反应 迟钝，右侧肢体无力
大脑中动脉分叉部动脉瘤
同一病例，脑血管造影
MRI 表现
24小时内的急性SAH在T1WI上可呈比脑脊液稍 高的信号影，T2WI上呈比脑脊液稍低的信号影， 但敏感性不如CT。 亚急性期可在蛛网膜下腔内出现局灶性短T1信号 影。 慢性期则在T2WI上出现含铁血黄素沉积形成的 低信号影，较具特征性。
影像学检查－ CT扫描
CT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检 查手段 CT示：脑沟、脑池或脑室内高密度影
影像学检查－ CT扫描
可示动脉瘤的位置，如大脑中动脉动脉瘤破 裂表明外侧裂出血（A）； 颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对 称性积血 （B） ；
A
B
影像学检查－ CT扫描
前交通动脉动脉瘤破裂，示前间裂基底部 出血（C） ； 小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表 明小脑延髓池及小脑出血(D) 。
囊状动脉瘤占颅内动脉瘤的90%以上
CT表现
①平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度 影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。一般 动脉瘤均较小，与周围脑组织密度很难区分， 因而平扫常为阴性。增强扫描，多数动脉瘤 腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘 清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表 现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。
3D-CTA示右侧颈内动脉巨大动脉瘤
动脉瘤的诊断标准
动脉瘤的诊断标准动脉瘤是指动脉壁发生局部病理性扩张的病变。
其发生部位常见于主动脉、脑动脉、肾动脉等。
动脉瘤的诊断通常是通过临床症状、体征以及相关检查结果综合判断。
下面我们将介绍一些常见的动脉瘤诊断标准的参考内容。
1. 临床症状和体征：动脉瘤的典型症状包括胸痛、咳嗽、呼吸困难、声嘶等，特别是主动脉瘤。
脑动脉瘤可表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐等神经系统症状。
在体格检查中，可发现脉搏强、律和有节律性震颤。
主动脉瘤可出现心包摩擦音等体征。
2. 影像学检查：a) X线：可发现主动脉瘤扩张、钙化，以及其他相关病变。
胸部X线对于主动脉瘤的初步筛查具有重要作用。
b) 超声检查：超声检查是诊断动脉瘤最常用的方法之一，包括超声和彩色多普勒超声。
可以观察到瘤体的形态、大小、位置等，并评估血流情况和瘤内血栓形成。
c) CT扫描：CT扫描可以提供更详细的解剖信息，对于脑动脉瘤、主动脉瘤等容易出现的病变具有高分辨率的优势。
d) 核磁共振成像（MRI）：MRI对于动脉瘤的诊断也是非常重要的，可以提供更详细的组织结构信息，对于损伤范围大小以及与周围组织的关系有更清晰的展示。
3. 血管造影：血管造影是一种有创性的检查方法，通过注射造影剂并进行X 线检查，可以直接观察到瘤体的形态、血流动力学和血管通畅性等。
对于怀疑存在动脉瘤的患者，血管造影是一种非常有价值的检查手段。
4. 动脉瘤指征评估：治疗前需要对动脉瘤进行指征评估。
主要根据瘤体大小、生长速度、症状的严重程度等因素来判断是否需要治疗。
常用的指征评估标准包括主动脉瘤大小、瘤体的生长速度、动脉瘤相关的症状等。
综上所述，动脉瘤的诊断通常是通过临床症状、体征和各种影像学检查结果来进行综合判断。
临床医生应根据患者的具体情况，综合运用各项检查手段，从而做出准确的动脉瘤诊断。
及早发现和诊断动脉瘤，可以为患者提供及时的治疗和干预，降低并发症的风险，提高患者的生存质量。
神经系统影像学检查讲义
（1） MRI联合MRV是诊断静脉窦血栓形成的首要检查方法，并且也是随诊的主要检查方法 （2） CE-MRA对血管壁内血肿敏感度很高，可显示假性动脉瘤，能够准确地评估动脉夹层
? 神经内科学（第8 版）
神经系统影像学检查
四、磁共振成像
? MRA显示正常脑血管
? 神经内科学（第8 版）
神经系统影像学检查
四、磁共振成像
? HRMRI T1WI显示假腔内壁间血肿呈明显高信号? HRMRI T2WI显示假腔内壁间血肿呈明显高信 ? HRMRI PDWI显示假腔内壁间血肿呈明显高信号 号
? HRMRI显示左侧椎动脉夹层
? 神经内科学（第8 版）
神经系统影像学检查
? 神经内科学（第8 版）
神经系统影像学检查
四、磁共振成像
? PWI示右侧颞枕交界区低灌注（箭头所示 红色区域）
? DWI示右侧颞枕交界区高信号（箭头所示）， 范围明显小于PWI的低灌注区，存在PWI和 DWI不匹配（mismatch）
? 超急性脑梗死患者的 PWI 和DWI
? 神经内科学（第8 版）
? 神经内科学（第8 版）
神经系统影像学检查
四、磁共振成像
? FL AI
?F L
?S W
?S W
? MRI FLAR IR序列显示双侧半ARI 卵圆、放射冠、I基底节区多发斑点I 、斑片、条片状高信
号，为缺血、梗死灶及软化灶。 SWI显示双侧基底节区、丘脑、双侧颞叶、枕叶、
脑干、右侧小脑多发? 磁小敏圆感形加低权信成号像，（为S多W发I）微出血灶
3. 螺旋CT
螺旋CT扫描更快，分辨率更高，扫描层厚可以薄至1mm，可以更清楚地显示微小病变。
神经内科鉴别诊断
神经内科鉴别诊断脑出血1、脑梗塞：急性起病常无明显诱因，有脑局灶体征，常无头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，CT检查可低密度灶。
2、脑肿瘤：脑肿瘤起病较慢，常有头晕，头痛等症状，头颅CT及磁共振等可见占位性病变。
3、各种原因引起的昏迷：引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）、代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症），其病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT 无出血性改变，结合病史及相关检查，此患者排除以上诊断。
晕厥1.癫痫：癫痫全面性发作可表现为突发意识丧失，可不伴有四肢抽搐，神志可自行转清，发作时脑电图有异常表现；结合该患者临床特点，目前考虑可能性不大，必要时行脑电图排除。
2.低血糖发作：表现为意识丧失，伴全身冷汗，发作时测血糖明显偏低，予以葡萄糖静推后意识可恢复，患者既往无"糖尿病"病史，且此次于进食后发病，当时未监测血糖，目前考虑可能性不大。
3.心脏疾病：阿斯综合症，严重心律失常如室上速心动过速，多源性室早，室速或室颤，病态窦房结综合症等，可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征。
此患者无心慌，胸闷等表现，无心脏基础病，目前依据不足。
4.癫痫的部分发作：以黑曚表现较少，必要时行脑电图检查。
5.冠心病：出现胸闷，气促，心慌，心前区不适，心电图及心脏功能检查可发现异常，患者有上述症状，需完善相关检查以排除。
1.心源性晕厥：起病急，发病前可有心慌、胸闷等不适，晕厥期有意识不清、血压下降，短时间内即可恢复，常见于各种恶性心律失常、心肌病、冠心病等，动态心电、心脏超声等可发现异常。
该患者起病急，发病前无明显诱因，具体回忆不清，但不排除心源性晕厥可能，完善检查以进一步明确。
2.脑源性晕厥：常见于严重的脑动脉闭塞、主动脉弓综合症、高血压脑病等，血管造影可发现闭塞的血管。
3.反射性晕厥：常见于血管迷走性晕厥、直立性低血压、排尿性晕厥、颈动脉窦性晕厥、咳嗽性晕厥及舌咽神经痛性晕厥等，可进一步完善相关检查以明确。
动脉瘤诊断的金标准(一)
动脉瘤诊断的金标准(一)动脉瘤诊断的金标准什么是动脉瘤？动脉瘤是血管壁的局部扩张或膨胀，常见于主动脉和脑动脉。
如果动脉瘤没有得到及时发现和治疗，可能会引发严重并发症，甚至危及患者生命。
为何需要动脉瘤诊断的金标准？动脉瘤的早期诊断对于治疗的成功和患者的预后至关重要，因此需要有一个准确且可靠的方法来确定动脉瘤的存在。
这就是动脉瘤诊断的金标准。
动脉瘤诊断的金标准主要有以下几个方面：•临床症状：动脉瘤常常会引起一些明显的症状，如头痛、眩晕、视力模糊等。
这些症状可能与动脉瘤的位置和大小有关。
•影像学检查：常用的影像学检查方法包括CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）、DSA（数字减影血管造影）等。
这些检查方法可以清晰地显示动脉瘤的位置、形态和大小，帮助医生做出准确的诊断。
•血管造影：血管造影是一种介入性检查方法，通过注入造影剂来观察动脉瘤的血管灌注情况。
这种检查方法对于动脉瘤的诊断和治疗规划非常重要。
•长期监测：对于未破裂的动脉瘤，定期的影像学监测非常重要，以观察其大小变化和形态变化，及时采取措施防止并发症的发生。
动脉瘤诊断的金标准的意义和挑战•意义：准确诊断动脉瘤可以引导患者接受适当的治疗方案，防止疾病的发展和并发症的产生，提高患者的生活质量和预后。
•挑战：动脉瘤的诊断具有一定的复杂性，有时需要结合不同的检查方法才能得出准确的诊断结果。
此外，动脉瘤的形态和大小可能会随时间发生变化，因此需要进行长期的监测。
结论动脉瘤诊断的金标准主要通过临床症状和影像学检查来确定。
准确的诊断对于制定治疗方案和预防并发症非常重要。
然而，动脉瘤诊断的金标准仍然面临一些挑战，需要进一步研究和改进。
神经外科颅内动脉瘤演稿PPT课件
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手术方法
开颅手术
联合治疗
通过开颅暴露动脉瘤，直接夹闭或切 除动脉瘤，达到治疗目的。该方法适 用于动脉瘤位置较表浅、容易暴露的 情况。
对于复杂颅内动脉瘤，可采用开颅手 术和血管内介入治疗相结合的方法， 以达到最佳治疗效果。
血管内介入治疗
通过股动脉穿刺将导管和栓塞材料送 入动脉瘤内，栓塞动脉瘤腔，达到治 疗目的。该方法适用于动脉瘤位置较 深或手术夹闭困难的情况。
日常护理与注意事项
遵循医嘱
一旦确诊为颅内动脉瘤，应遵循 医生的建议，按时服药、定期复 查，同时保持良好的生活习惯和 心态。
04
避免剧烈运动和情绪激动
剧烈运动和情绪激动可能导致血 压升高，增加颅内动脉瘤破裂的 风险。
01 03
定期检查
建议每年进行一次体检，检查项 目应包括神经系统检查和血管检 查，以便早期发现颅内动脉瘤。
保持血压稳定，避免血压波动过大，有助于降低颅内动脉瘤的发生风 险。
健康饮食
均衡饮食，多摄入富含纤维的食物，减少高脂肪、高糖、高盐食物的 摄入，有助于预防动脉粥样硬化和血管炎症。
戒烟限酒
戒烟和限制酒精摄入可以保护血管健康，降低动脉瘤的发生风险。
控制糖尿病、高血脂等慢性病
积极治疗和管理慢性疾病，保持血糖、血脂等指标在正常范围内。
血管内介入治疗是一种微创治疗方法，通过股 动脉穿刺将导管送入颅内动脉瘤处，填入弹簧 圈或注入栓塞剂，以闭塞动脉瘤。
血管内介入治疗具有创伤小、恢复快、并发症 少等优点，适用于颅内动脉瘤破裂出血后的早 期治疗。
血管内介入治疗需在全麻下进行，术后需进行 抗凝治疗，并定期复查脑血管造影，了解动脉 瘤闭塞情况。
全脑血管造影及其诊断(华山医院)
畸形血管团〔巢〕： ※ 大小 ※ 外形 ※ 血流状况 ※ 超选择血管造影：巢的构筑 分隔；丛形局部；存在动静脉瘘；巢内动脉瘤和静脉扩张等
动静脉畸形 DSA观看
引流静脉 确认各个引流静脉 与血流相关的血管病变〔扩大、狭窄、 闭塞和静脉曲张〕 血流类型〔引流、侧支、逆流入正常静脉窦〕 对四周静脉引流的影响
全脑血管造影及诊断 Cerebral angiography and diagnosis
脑血管疾病的诊断
脑血管病学是神经外科学的重要组成局部，上个世纪后期计算机技术的应用，神经影像学CT、MRI、DSA和PET等技术不断提高，带动了脑血管病学的进展。 其中，DSA是脑血管疾病最重要的诊断手段。在此，主要介绍DSA的操作和常见脑血管疾病的诊断。
椎动脉
椎动脉发出： 脊髓前、后动脉(Anterior spinal artery,posterior spinal a.) 小脑后下动脉(Posterior inferior cerebellar a.)： 基底动脉发出： 小脑前下动脉(Anterior inferior cerebellar a.)： 小脑上动脉(Superior cerebellar a.)： 大脑后动脉(Posterior cerebral a. )： 中心支：后穿支和脉络丛后动脉。 皮质支：颞下潜、中、后动脉，距状裂动脉和顶枕动脉。
X线脑血管造影与DSA成像比较
【 适应征】
1、疑有颅内外血管性病变，如动静脉畸形、动脉瘤等。 2、脑内或蛛网膜下腔出血病因检查。蛛网膜下腔出血患者应尽早行血管造影。 3、头面部富血性肿瘤术前了解血供状况，并作肿瘤栓塞。在手术前一周内进展。 4、观看颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的鉴别诊断。 5、头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
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[神经影像]“动脉瘤”的诊断要点、鉴别诊断和误区防范（建
议收藏）~~~
动脉瘤
【病史摘要】
男，55岁，右眼不能外展3年伴右侧头痛。
图1动脉瘤MRI检查
【影像所见】
图1A、B、C，横轴面T2WI、T1WI及冠状面T2WI显示右侧海绵窦旁可见一类圆形的异常信号，呈混杂短及等T2、短及等T1信号，边界清楚。
图1D、E，增强扫描示病变内侧中心部分呈明显强化，边缘部分可见强化。
图1F，MRA示该病变与右侧颈内动脉海绵窦段关系
密切。
【诊断和分析】
本病例诊断为颈内动脉瘤。
影像学诊断要点：①动脉瘤通常位于大动脉分叉处，大多在Willis 环或大脑中动脉分叉处；②CT根据动脉瘤是否有血栓形成，其密度可有多种表现，没有血栓形成表现为等密度或高密度的肿块，增强后呈均匀一致的强化，部分动脉瘤瘤壁增厚伴有钙化，腔内可有层状的血栓，其余瘤腔和瘤壁呈明显均匀强化，完全栓塞的动脉瘤呈高密度，无强化；③MRI无血栓形成的动脉瘤典型表现为流空信号，由于动脉瘤内的涡流可使其内信号不均匀，增强扫描后根据动脉瘤内血液流速不同显示出各种各样的增强，动脉瘤内的快速血流不增强，血流慢则增强；④有血栓的动脉瘤MRI表现为周边高速血流形成的流空信号包绕着中心的血栓，血栓信号多种多样。
【鉴别诊断和误区防范】
动脉瘤需要与血管漏斗（infundibuli）及血管环（loops）鉴别。
血管漏斗指血管呈光滑的漏斗样扩张，是胎儿发育时血管不完全回缩造成的，常见位置为后交通动脉起始处，血管襻通常<2mm，形态规则，远端血管从其尖部发出。
动脉环系血管投影在二维图像上重叠造成，多方位观察可避免误区。
【检查方法及选择】
本病的主要检查方法是CT和MRI。
CT不仅可发现病变内的钙化，还可显示动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血。
MRI可无创地观察病变的准确位置、信号特点，有无血栓形成及强化方式，因此是本病检查的首选方法。
【临床病理和随访】
颅内动脉瘤分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤和主动脉夹层。
囊状动脉瘤是真性动脉瘤，常位于动脉分叉处，呈圆形或草莓样突出，瘤壁是由外膜和内膜构成的，管壁薄弱、管腔扩张。
镜下内膜正常，内膜下细胞增殖很常见；内弹力膜缺乏，外膜可见淋巴细胞和巨噬细胞浸润。
瘤腔内常可见血栓成分。
【评述】
颅内动脉瘤并不少见，根据病变的位置、信号特点、是否有钙化、血栓形成及强化方式，诊断并不困难。