多发性脑梗死护理查房
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（2）扶持步行：护士站在偏瘫侧，一首握住患手，掌心向前。另一手从患侧腋下穿出置于胸前， 手背靠在胸前，手背靠在胸前处，与病人一起缓慢步行。
（3）改善步态训练
（4）复杂步态训练：如高抬腿步、走直线、绕 全圈走等
（5）上下楼梯训练：健腿先上，患腿先下的原则
e、上肢控制能力的训练：前臂的旋前旋后训练、肘的控制训练、腕指伸展训。
c、患侧下肢支撑训练：当患侧下肢负重能力提升后，就可以进行患侧单腿站立训练。病人站立位，身体重心移向患侧，健手可握一固定扶手以起保护作用，健足放在护士腿上。（为避免患侧膝关节过度伸展，用手帮助膝关节保持屈曲15°左右）
d、步行训练：（1）步行前准备：先训练扶持站立位，接着进行患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋等活动，以及患腿负重，双腿交替前后迈步和进一步训练患腿平衡。
既往史：有“Ⅱ型糖尿病病”病史20年、“冠心病”病史4年，否认“高血压”史，无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤、输血史；预防接种史不详。
个人史：已婚，个性温和。
家族史：父母非近亲婚配，两系三代无癫痫、精神发育迟滞、精神疾病患者。
过敏史：无特殊食物、药物过敏史。
（一）护理评估
1.体格检查：体温36.7℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压128/59mmHg。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，咽反射迟钝，右侧上肢肌力4+级，右下肢肌力4-级，右侧肢体肌张力稍高，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧腱反射（++），左侧腱反射（+），双侧病理征（-），右侧痛觉减退，左侧痛觉正常，两侧深感觉正常，不完全性运动失语，智能下降。
m、 协助生活护理及移动协助。
②日常生活活动能力训练：a、坐起训练：患者用健侧脚钩住患侧腿的下方；用健侧下肢将患侧下肢抬起并移动到床边；用健侧上肢支撑身体，将肘伸直与健侧腿一边带动身体
b、坐位平衡训练：护士坐在患者患侧，一只手放在患侧腋下，另一只手放在健侧腰部；患者患手伸直支撑在床面上，使身体偏向患侧；护士用手扶住患侧肩部，协助其保持平稳；让患者重心偏向健侧，保持片刻，反复练习。
③防止窒息：注意保持进食环境的安静、舒适，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素，如电视、收音机、护理活动等。告诉患者进餐时不要讲话，以避免呛咳、误吸等，如患者出现呛咳、误吸 或呕吐，应注意保持呼吸道通畅和口腔清洁。床旁备吸引装置。
3.语言沟通障碍
1心理支持：体贴、关心、尊重患者，避免挫伤患者的自尊心的言行；鼓励患者克服害羞心理，大声说话，当患者进行尝试和获得成功时给予表扬；鼓励家属、朋友多与患者交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每个问题，直至患者理解；营造一种和谐的亲情氛围和语言学习环境。
d、 增添必要的设备： 使用 坐式马桶， 在走廊、 浴室等处装置扶手， 并将扶手调整至适当的高度。
e、 将环境中的危险源移除， 室内的摆设定位放置，尽量设置无障碍空间， 需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。
f、 指导患者选择适当的鞋子： 购买合脚的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、 防滑， 且鞋内不要垫太厚的鞋垫， 以免影响脚底感觉。
（二）护理诊断 / 问题
1.躯体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关
2.吞咽障碍：与肢体瘫痪和认知障碍有关
3.语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关
4.焦虑：与担心日常生活难以自理有关
5.知识缺乏
(三) 护理目标
1.病人能配合肢体功能的康复训练，恢复最佳活动能力。
2.病人吞咽功能逐渐恢复正常
3.病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态
2.精神检查：意识清晰，接触主动，情绪低落、焦虑，担心日常生活难以自理，时常唉声叹气
3.实验室检查：①头颅CT：脑干、双侧半卵圆中心、侧脑室旁、放射冠、额顶叶皮层下、基底节区及背侧丘脑多发腔隙性梗死灶（2016-05-03，苏北医院）；②心理量表评测：MMSE：20分、长谷川痴呆量表：19.5分、HAMD：14分。
5.知识缺乏
①向患者讲解关于脑梗死及预后的相关知识
②向患者讲解康复训练的重要性
③给患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息
（五）护理评价
经过治疗和护理，患者是否达到：①保持身体平衡，掌握康复训练方法，肌力增强。②能经口进食而无误吸、呛咳。③能流利的进行语言交流。
讨论、提问：
护士长总结：
日期、时间：2016-07-15
地点：活动室
主讲人：
参源自文库人员：
科室床号：床 患者姓名： 住院号：
查房内容：一例多发性脑梗死患者的护理
查房目的：让大家更好的掌握脑梗死的相关知识，提高对脑梗死患者的护理，更好的为脑梗死患者进行康复训练
病史介绍：
患者：XX，76岁，退休，因“右侧肢体无力、言语不清后心情差、记性差18天”入院治疗。据介绍：患者18天前起床后被家人发现言语不清、右侧肢体无力、行走不稳，至苏北医院就诊，诊断为“脑干梗死”，给予改善循环、营养神经等治疗，此后出现哀声叹气，觉得中风了，不知道能不能恢复，有时想过的没有意思了，有想死的念头，但从未有行动，日常生活需要他人料理，记忆力下降，经常讲错话，在苏北医院治疗后右侧肢体力量稍改善，但心情一直不好，今由家人陪同带至我院门诊，拟“血管性痴呆”收入病房进一步治疗。入院查：1.D-二聚体311ng/mL↑；2.心电图提示：窦性心律、完全性左束支传导阻滞；3.视频脑电地形图：两半球见较多的θ活动及δ波，有时不同步，以左中央颞区偏胜；4.头颅CT：脑干内低密度影，脑内多发性腔梗，老年脑改变；5.腹部B超提示胆囊内多发结石；6.患者有偏瘫、饮水呛咳等症状。入院诊断：1.由于脑干损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍；2.多发性脑梗死；3.Ⅱ型糖尿病病；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院医嘱予门冬胰岛素30R、阿卡波糖G降糖、瑞书法他汀钙片降脂、艾司西酞普兰抗抑郁；予疏血通活血化瘀，痛经活络；予乙酰谷酰胺改善神经细胞的代谢及应急能力，改善脑功能治疗；予电动起立床、右侧肢体中频脉冲电治疗、偏瘫综合训练及吞咽训练。患者由家人陪同步入病区，表现神志清，精神欠佳，主动接触，对问话应答切题，言语不清，情绪低落，日常生活由他人料理。目前患者神志清，精神较前明显好转，进食可，进行吞咽训练后进食呛咳稍有改善，近期记忆力下降。
j、 给予跌倒高危患者安全的辅助器材， 如拐杖、 助步器及轮椅等， 并将其放置于靠床边。
k、 浴室、 洗手间地面应保持干燥， 地板应有止滑设备， 如防滑砖、 具吸水及底面有防滑功能的垫子。
l、 指导老年人如何在跌倒后爬起， 老年人跌倒勿用 手撑，避免手腕骨折， 一旦查觉疼痛， 就应该找医师做详细检查。
2.吞咽障碍
①评估吞咽障碍的程度：患者能经口进食，有呛咳，进食的量可
②饮食指导：鼓励患者少食多餐；吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾； 选择软饭、 半流质或糊状食物，避免粗粮、干硬、辛辣等刺激性食物；给患者提供充足的进餐时间，每次进食要少，让患者充分咀嚼；如有食物滞留口腔内，鼓励患者用 吞咽的运动将食物后送，以锻炼吞咽功能。
4.病人的心态调整到最佳状态
5.病人对脑梗死的预后及康复有一定的了解
（四） 护理措施
1．躯体移动障碍
①预防跌倒：a、 床头挂“预防跌倒” 与 “预防坠床” 的警示标识。
b、 向患者交代如需要协助， 可使用 呼叫 仪求助； 确保患者可以随手触到呼叫 器。
c、 病床高度要适中 ， 床、 椅的轮子要固定， 床两边要加床栏。
2康复训练：有患者、家属及参与康复训练的医护人员共同制定康复计划，让患者、家属理解康复目标的设立既要考虑到患者希望达到的主观要求，又要兼顾康复效果的客观可能性；根据病情选择适当的训练方法
4.焦虑
加强心理护理，给予安抚、劝解，耐心帮助病人提高对疾病的认识，稳定情绪，介绍有关科普知识和以往病人的治疗情况，解除病人的心理压力。阻止不良心理发展，鼓励病人面对现实，积极配合治疗，为机体康复创造良好心境。
③站立及步行训练：a、从坐位站起训练：患者坐位，双脚分开，双手十指交叉紧握；双臂尽量向前伸直，身体缓慢前倾，讲重心前移；康复师用双手抵住患者的膝盖，协助其保持平稳，保护患者站起。
b、站位平衡训练：静态站位平衡训练是在病人站起后，让病人松开双手，上肢垂于体侧，康复师逐渐去支撑，让病人保持站立。（注意站位时不能有膝过伸）
（3）改善步态训练
（4）复杂步态训练：如高抬腿步、走直线、绕 全圈走等
（5）上下楼梯训练：健腿先上，患腿先下的原则
e、上肢控制能力的训练：前臂的旋前旋后训练、肘的控制训练、腕指伸展训。
c、患侧下肢支撑训练：当患侧下肢负重能力提升后，就可以进行患侧单腿站立训练。病人站立位，身体重心移向患侧，健手可握一固定扶手以起保护作用，健足放在护士腿上。（为避免患侧膝关节过度伸展，用手帮助膝关节保持屈曲15°左右）
d、步行训练：（1）步行前准备：先训练扶持站立位，接着进行患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋等活动，以及患腿负重，双腿交替前后迈步和进一步训练患腿平衡。
既往史：有“Ⅱ型糖尿病病”病史20年、“冠心病”病史4年，否认“高血压”史，无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤、输血史；预防接种史不详。
个人史：已婚，个性温和。
家族史：父母非近亲婚配，两系三代无癫痫、精神发育迟滞、精神疾病患者。
过敏史：无特殊食物、药物过敏史。
（一）护理评估
1.体格检查：体温36.7℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压128/59mmHg。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，咽反射迟钝，右侧上肢肌力4+级，右下肢肌力4-级，右侧肢体肌张力稍高，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧腱反射（++），左侧腱反射（+），双侧病理征（-），右侧痛觉减退，左侧痛觉正常，两侧深感觉正常，不完全性运动失语，智能下降。
m、 协助生活护理及移动协助。
②日常生活活动能力训练：a、坐起训练：患者用健侧脚钩住患侧腿的下方；用健侧下肢将患侧下肢抬起并移动到床边；用健侧上肢支撑身体，将肘伸直与健侧腿一边带动身体
b、坐位平衡训练：护士坐在患者患侧，一只手放在患侧腋下，另一只手放在健侧腰部；患者患手伸直支撑在床面上，使身体偏向患侧；护士用手扶住患侧肩部，协助其保持平稳；让患者重心偏向健侧，保持片刻，反复练习。
③防止窒息：注意保持进食环境的安静、舒适，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素，如电视、收音机、护理活动等。告诉患者进餐时不要讲话，以避免呛咳、误吸等，如患者出现呛咳、误吸 或呕吐，应注意保持呼吸道通畅和口腔清洁。床旁备吸引装置。
3.语言沟通障碍
1心理支持：体贴、关心、尊重患者，避免挫伤患者的自尊心的言行；鼓励患者克服害羞心理，大声说话，当患者进行尝试和获得成功时给予表扬；鼓励家属、朋友多与患者交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每个问题，直至患者理解；营造一种和谐的亲情氛围和语言学习环境。
d、 增添必要的设备： 使用 坐式马桶， 在走廊、 浴室等处装置扶手， 并将扶手调整至适当的高度。
e、 将环境中的危险源移除， 室内的摆设定位放置，尽量设置无障碍空间， 需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。
f、 指导患者选择适当的鞋子： 购买合脚的鞋子或拖鞋，鞋底要粗糙、 防滑， 且鞋内不要垫太厚的鞋垫， 以免影响脚底感觉。
（二）护理诊断 / 问题
1.躯体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关
2.吞咽障碍：与肢体瘫痪和认知障碍有关
3.语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关
4.焦虑：与担心日常生活难以自理有关
5.知识缺乏
(三) 护理目标
1.病人能配合肢体功能的康复训练，恢复最佳活动能力。
2.病人吞咽功能逐渐恢复正常
3.病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态
2.精神检查：意识清晰，接触主动，情绪低落、焦虑，担心日常生活难以自理，时常唉声叹气
3.实验室检查：①头颅CT：脑干、双侧半卵圆中心、侧脑室旁、放射冠、额顶叶皮层下、基底节区及背侧丘脑多发腔隙性梗死灶（2016-05-03，苏北医院）；②心理量表评测：MMSE：20分、长谷川痴呆量表：19.5分、HAMD：14分。
5.知识缺乏
①向患者讲解关于脑梗死及预后的相关知识
②向患者讲解康复训练的重要性
③给患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息
（五）护理评价
经过治疗和护理，患者是否达到：①保持身体平衡，掌握康复训练方法，肌力增强。②能经口进食而无误吸、呛咳。③能流利的进行语言交流。
讨论、提问：
护士长总结：
日期、时间：2016-07-15
地点：活动室
主讲人：
参源自文库人员：
科室床号：床 患者姓名： 住院号：
查房内容：一例多发性脑梗死患者的护理
查房目的：让大家更好的掌握脑梗死的相关知识，提高对脑梗死患者的护理，更好的为脑梗死患者进行康复训练
病史介绍：
患者：XX，76岁，退休，因“右侧肢体无力、言语不清后心情差、记性差18天”入院治疗。据介绍：患者18天前起床后被家人发现言语不清、右侧肢体无力、行走不稳，至苏北医院就诊，诊断为“脑干梗死”，给予改善循环、营养神经等治疗，此后出现哀声叹气，觉得中风了，不知道能不能恢复，有时想过的没有意思了，有想死的念头，但从未有行动，日常生活需要他人料理，记忆力下降，经常讲错话，在苏北医院治疗后右侧肢体力量稍改善，但心情一直不好，今由家人陪同带至我院门诊，拟“血管性痴呆”收入病房进一步治疗。入院查：1.D-二聚体311ng/mL↑；2.心电图提示：窦性心律、完全性左束支传导阻滞；3.视频脑电地形图：两半球见较多的θ活动及δ波，有时不同步，以左中央颞区偏胜；4.头颅CT：脑干内低密度影，脑内多发性腔梗，老年脑改变；5.腹部B超提示胆囊内多发结石；6.患者有偏瘫、饮水呛咳等症状。入院诊断：1.由于脑干损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍；2.多发性脑梗死；3.Ⅱ型糖尿病病；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院医嘱予门冬胰岛素30R、阿卡波糖G降糖、瑞书法他汀钙片降脂、艾司西酞普兰抗抑郁；予疏血通活血化瘀，痛经活络；予乙酰谷酰胺改善神经细胞的代谢及应急能力，改善脑功能治疗；予电动起立床、右侧肢体中频脉冲电治疗、偏瘫综合训练及吞咽训练。患者由家人陪同步入病区，表现神志清，精神欠佳，主动接触，对问话应答切题，言语不清，情绪低落，日常生活由他人料理。目前患者神志清，精神较前明显好转，进食可，进行吞咽训练后进食呛咳稍有改善，近期记忆力下降。
j、 给予跌倒高危患者安全的辅助器材， 如拐杖、 助步器及轮椅等， 并将其放置于靠床边。
k、 浴室、 洗手间地面应保持干燥， 地板应有止滑设备， 如防滑砖、 具吸水及底面有防滑功能的垫子。
l、 指导老年人如何在跌倒后爬起， 老年人跌倒勿用 手撑，避免手腕骨折， 一旦查觉疼痛， 就应该找医师做详细检查。
2.吞咽障碍
①评估吞咽障碍的程度：患者能经口进食，有呛咳，进食的量可
②饮食指导：鼓励患者少食多餐；吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾； 选择软饭、 半流质或糊状食物，避免粗粮、干硬、辛辣等刺激性食物；给患者提供充足的进餐时间，每次进食要少，让患者充分咀嚼；如有食物滞留口腔内，鼓励患者用 吞咽的运动将食物后送，以锻炼吞咽功能。
4.病人的心态调整到最佳状态
5.病人对脑梗死的预后及康复有一定的了解
（四） 护理措施
1．躯体移动障碍
①预防跌倒：a、 床头挂“预防跌倒” 与 “预防坠床” 的警示标识。
b、 向患者交代如需要协助， 可使用 呼叫 仪求助； 确保患者可以随手触到呼叫 器。
c、 病床高度要适中 ， 床、 椅的轮子要固定， 床两边要加床栏。
2康复训练：有患者、家属及参与康复训练的医护人员共同制定康复计划，让患者、家属理解康复目标的设立既要考虑到患者希望达到的主观要求，又要兼顾康复效果的客观可能性；根据病情选择适当的训练方法
4.焦虑
加强心理护理，给予安抚、劝解，耐心帮助病人提高对疾病的认识，稳定情绪，介绍有关科普知识和以往病人的治疗情况，解除病人的心理压力。阻止不良心理发展，鼓励病人面对现实，积极配合治疗，为机体康复创造良好心境。
③站立及步行训练：a、从坐位站起训练：患者坐位，双脚分开，双手十指交叉紧握；双臂尽量向前伸直，身体缓慢前倾，讲重心前移；康复师用双手抵住患者的膝盖，协助其保持平稳，保护患者站起。
b、站位平衡训练：静态站位平衡训练是在病人站起后，让病人松开双手，上肢垂于体侧，康复师逐渐去支撑，让病人保持站立。（注意站位时不能有膝过伸）