支气管扩张伴咯血病人的护理查房培训课件

支气管扩张伴咯血病人的 1/20/2021
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护理措施——清理呼吸道无效
清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关
（1）休息和环境：卧床休息，保持室内空气 流畅
（2）饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生 素
（3）观察痰液的量，颜色，气味，静置后是 否有分层。
（4）体位引流
（5）用药护理：遵医嘱用药
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护理措施——焦虑
焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关 （（1）告诉患者饮食治疗的重要性 （2）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种 类 （3）保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯 出的 血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的 就餐环境。
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健康指导
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护理措施——潜在并发症
潜在并发症：大咯血、窒息
（1）床边备齐急救设备
（2） 绝对卧床休息 ，专人护理，保持口腔的清 洁、舒适
（3）在床边准备吸引器，鼓励咳痰，保持呼吸道 的通畅。
（4）饮食指导：少量咯血者宜进少量温、凉流质 饮食，多饮水，
高纤维素饮 食；大咯血者应禁食。
1疾病知识指导 2生活指导 3预防呼吸道感染 4清除痰液
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源自文库18
效果评价
n 患者能够有效咳嗽，呼吸道通畅 咳嗽次数减少， 痰量减少。 咯血症状缓解，患者焦虑情绪好转 理解饮食治疗的重要性，能够复述什么 是三高 饮食
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影像学检查
n 胸部X线检查：轨道征早期肺纹理增多、增 粗。典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴 影或 卷发状阴影，感染时内有液平。
n 胸部CT检查：柱状扩张、成串成簇的囊样改 变。
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咯血
n 定义：是指喉部以下的呼吸器官出血经 咳嗽动 作从口腔排出。
n 分类： 痰中带血、少量咯血<100ml/d、 中等 量咯血<100~500ml/d、大咯血 >500ml/d或1次 >300ml。
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病情简介（既往病史）
患者李慧萍，女，49岁，自诉于2012年因受凉后出现咳 嗽，无明显规律性，咳黄绿色脓痰， 量较多，易咳出； 伴咯血，呈鲜红色，约20--40ml/日。在当地医院诊断 为“支气管扩张”， 予以“抗感染、止血”治疗后， 症状渐渐好转。 此后上述症状长期存在，且逐年加重， 伴体重下降。多次因咯血收治我科，诊断为“支气管 扩张伴咯血”，经“抗感染、止血、解痉、平喘”等治 疗好转后出院。 2015年5月30日 患者因反复咳嗽，咳 痰伴咯血3年余再发加重5天急诊入院。入院后遵医嘱予 抗感染、止血、解痉等完善相关检查
1、舒适的改变 与长期反复咳嗽有关
2、有体液不足的危险 与咯血有关
3、有发生压疮的危险 与长期卧床有关
4、有便秘的危险 与长期卧床，身体虚 弱有关
5、活动无耐力
6、有感染的危险 与痰多粘稠、不易 排出有关
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护理目标
n 患者未发生大咯血和窒息 n 保持患者住院期间的呼吸道通畅 n 病人住院期间体重不减少 n 一周内患者焦虑情绪好转
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护理措施——营养失调
营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和 咯血有关
（（1）告诉患者饮食治疗的重要性
（2）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种 类
（3）保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯 出的 血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的 就餐环境。
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护理查体
n 入院查体T36.5°，P95次 /分，R28次/分， BP100/60mmHg。神清，精神差，营养差， 心 律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹 软， 肝脏肋下3cm，质软，无触痛，未及包 块，脾 脏肋下未及。双下肢无水肿。
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（5）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命 体征及意识状态
的变化
（6）用药护理：应用垂体后叶素，但静滴时勿快。
（7）窒息的抢救
体位：头低脚高45°俯卧位，头 偏向一侧 吸出血块高浓度吸氧，
开放静脉通路准备气管插管或气管切开
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护理措施——窒息的抢救
体位：头低脚高45°俯卧位，头 偏向一侧 吸出血块 高浓度吸氧，开放静脉通路 准备气管插管或气管切开
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辅助检查
n 血常规 白细胞数目：2.28×10^9/L，淋巴细胞 比率：40.2%，单核细胞比率：2.8%，嗜酸性粒 细胞百分比：0.30%，中性细粒胞数目： 1.29×10^9/L，红细胞数目：2.58×10^12/L，? 血红蛋白浓度：96g/L，血小板数目： 92×10^9/L胸部CT 改变。 示支气管呈柱状扩 张的囊样
n 量：可达数百毫升，与体位有关
n 轻：＜10ml/天；
n 中：10-150ml/天；
n 重：＞150 ml/天
n 味：有臭味
n 色：黄色或绿色
n 痰液有分层： 上层：泡沫；中层：粘液；下层： 坏死组织
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临床表现（体征）
n 早期或干性支气管扩张无异常肺部体征 典型 肺部体征可听到固定持久的湿罗音 有气道痉 挛或狭窄时可听到哮鸣音 慢性者可见到杵状 指（趾） 营养不良、贫血等体征
护理程序示意图
评估 诊断
计划
实施
评价
支气管扩张伴咯血病人的护理查房
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支气管扩张
定义：支气管扩张是指直径大于2mm的 支气 管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏 引起的慢 性异常扩张。 临床特点：慢性咳嗽、咳大量 脓痰和或 反复咯血
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大量脓痰
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护理诊断（主要）
1、潜在并发症：大咯血、窒息 2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关 3、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体 消耗和咯 血有关 4、焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关
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其他护理诊断