以案说法 合规经营--保险公司典型风险管理案例分析
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以案说法 合规经营
目
01 代签名、未明确说明免 责条款风险案例
02
pad投保未正确引导客 户履行如实告知义务风
险案例
录
03 卡折业务未尽到提示说 明义务风险案例
04 理赔金权益转让风险案例
代签名、未明确告知免 责条款风险案例
01 案情陈述 风险提示 监管规定 启示分析
案情陈述
2017年9月19日,我公司 个人代理人姜某为其本人在 我公司投保了险种 “百万 安行个人综合保障计划”。 2018年 1月 16日姜某驾驶 个人所有的奥迪轿车与一辆 重型半挂车相撞发生交通事 故,致姜某当场死亡。其家 属于 2018年 5月 3日向我 公司提出理赔 20万元身故 保险金申请。
2、《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情 形作为保险合同免责条款的免责事 由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人 以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。
第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保 险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民 法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
尽管姜某存在交通违法行为,但是根据最高人民法院 《关于适用若干问题的解释 (二 )》第十条的规定,判决我公司向 被保险人家属支付姜 某意外身故保险金 20万元,我公司 已支付给原告的 997.05元从中扣除。
该案件一审的败诉，充分反映出我公司存在业务员招聘、入司手续不规范，业务员销 售流程不规范等问题。
风险提示
赵某先代姜某办理了保 险代理合同, 又代其与我公 司签订了保险合同, 办理两 个合同的签名及由个人书写 的内容均由赵某代替。
法院认为, 姜某在保险合 同生效前从来就没有看到过保 险合同,赵某或者公司的其他人 也未就免责条款向姜某做任何 说明,所以我公司对免责条款的 提示是不存在的。
法院认为,案件的争议焦点 在于合同中的免责条款是否生效。 被保险人家属认为我公司未对该 条款向投保人姜某作出提示和说 明, 合同免责条款不生效。
办理两个合同的签名及由个人书写的内容均由赵某代替。2018年1月16日 ,姜某驾驶其 个人所有的奥迪轿车,在 303省道28KM+860M 处与相向行驶的一辆重型半挂车相撞,造成姜某 当场死亡。被保险人家属依据保险合同向我公司提出赔偿申请,要求我按照条款赔付基本保 险金额10万元的二倍,即 20万元的意外身故保险金。我公司认为姜某醉酒驾驶未经登记的机 动车属保险合同约定的免责情形,同时姜某还存在超速、逆行等交通违法行为, 故我公司按 照合同约定和法律规定不承担赔偿责任,只向被保险人家属支付了997.05元保险金现金价值, 同时解除了保险合同。
根据其提供的理赔资料, 被保险人发生交通事故时存 在醉酒驾驶、超速、逆行、 驾驶未经依法登记的机动车 上路等违法行为。我公司予 以拒赔，退还现金价值 997.05元。2018年7月6日， 被保险人家属向县级人民法 院提起诉讼，要求我公司给 付身故保险金20万元。
案情陈述
在法院审理过程中，法院依据双方提供的证据以及我公司代理人员赵某的证人证言， 确认了以下事实:姜某与我公司的业务员赵某相熟,向赵某咨询想为自己投保一份人身意外 险,姜某向赵某了解到,如果能成为保险公司的业务员就能挣到自己这单保险的佣金,等于少 交一定数额的保险费。因保险公司在市区,姜某住在县区,不方便去公司,赵某就接受了姜某 的委托,于 2017年 8月 2 日,先代其办理了保险代理合同,姜某成为了我公司的业务员,又 于 2017年 9月19日代其与我公司签订了保险合同,投保百万安行个人综合保障计划，缴纳 了第一期保费 3150元。
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监管规定
1、《中国保险监督管理委员会关于加强和完善保险营销员管理工作有关事项的通知》（保监发 〔2009〕98 号）第二条规定：要全面落实公司管控责任，规范保险营销招聘行为。加强对保险营销招 聘工作的指导、监督和管控。禁止授权现职保险营销人员以任何形式单独招聘保险营销人员；要严厉 制止基层机构和基层人员在招聘保险营销人员过程中的误导行为和不实宣传。
案情陈述
法院认为,案件的争议焦 点在于合同中的免责条款是否 生效。原告认为我公司未对该 条款向投保人姜某作出提示和 说明, 合同免责条款不生效。 我公司认为合同免责条款以字 体加黑、加粗进行标示,姜某 又是公司的业务员,对保险条 款应当知晓, 并且在总公司的 电话回访中,姜某本人也表示 对合同内容知晓、明白、认可， 故免责条款有效。
法院认为,根据《中华人 民共和国保险法》第十七条第 二款的规定,保险人应在订立 保险合同时,就免责条款向投 保人作出提示和说明。姜某在 保险合同生效前从来就没有看 到过保险合同,赵某或者公司 的其他人也未就免责条款向姜 某做任何说明,所以我公司对 免责条款的提示是不存在的。
案情陈述
姜某被聘为我公司的保险代理人,公司对保险代理人的入司审查不严,个人信息填报不 实,入司申请及保险代理合同均是由他人代办、签字,公司对此缺乏必要监督, 管理上存在 漏洞,以此种方式入司聘用的保险代理人很难保证对公司产品了如指掌,我公司由此推定姜 某对自己投保产品无需告知、说明就明白、理解,实属牵强,我公司的主张因缺乏事实依据, 不能成立。
姜某被聘为我公司的保险 代理人,公司对保险代理人的 入司审查不严,个人信息填报 不实,入司申请及保险代理合 同均是由他人代办、签字,公 司对此缺乏必要监督, 管理上 存在漏洞。
法律规定
1、《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的， 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同 中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足 以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提 示或者明确说明的，该条款不产生效力。
目
01 代签名、未明确说明免 责条款风险案例
02
pad投保未正确引导客 户履行如实告知义务风
险案例
录
03 卡折业务未尽到提示说 明义务风险案例
04 理赔金权益转让风险案例
代签名、未明确告知免 责条款风险案例
01 案情陈述 风险提示 监管规定 启示分析
案情陈述
2017年9月19日,我公司 个人代理人姜某为其本人在 我公司投保了险种 “百万 安行个人综合保障计划”。 2018年 1月 16日姜某驾驶 个人所有的奥迪轿车与一辆 重型半挂车相撞发生交通事 故,致姜某当场死亡。其家 属于 2018年 5月 3日向我 公司提出理赔 20万元身故 保险金申请。
2、《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情 形作为保险合同免责条款的免责事 由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人 以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。
第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保 险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民 法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
尽管姜某存在交通违法行为,但是根据最高人民法院 《关于适用若干问题的解释 (二 )》第十条的规定,判决我公司向 被保险人家属支付姜 某意外身故保险金 20万元,我公司 已支付给原告的 997.05元从中扣除。
该案件一审的败诉，充分反映出我公司存在业务员招聘、入司手续不规范，业务员销 售流程不规范等问题。
风险提示
赵某先代姜某办理了保 险代理合同, 又代其与我公 司签订了保险合同, 办理两 个合同的签名及由个人书写 的内容均由赵某代替。
法院认为, 姜某在保险合 同生效前从来就没有看到过保 险合同,赵某或者公司的其他人 也未就免责条款向姜某做任何 说明,所以我公司对免责条款的 提示是不存在的。
法院认为,案件的争议焦点 在于合同中的免责条款是否生效。 被保险人家属认为我公司未对该 条款向投保人姜某作出提示和说 明, 合同免责条款不生效。
办理两个合同的签名及由个人书写的内容均由赵某代替。2018年1月16日 ,姜某驾驶其 个人所有的奥迪轿车,在 303省道28KM+860M 处与相向行驶的一辆重型半挂车相撞,造成姜某 当场死亡。被保险人家属依据保险合同向我公司提出赔偿申请,要求我按照条款赔付基本保 险金额10万元的二倍,即 20万元的意外身故保险金。我公司认为姜某醉酒驾驶未经登记的机 动车属保险合同约定的免责情形,同时姜某还存在超速、逆行等交通违法行为, 故我公司按 照合同约定和法律规定不承担赔偿责任,只向被保险人家属支付了997.05元保险金现金价值, 同时解除了保险合同。
根据其提供的理赔资料, 被保险人发生交通事故时存 在醉酒驾驶、超速、逆行、 驾驶未经依法登记的机动车 上路等违法行为。我公司予 以拒赔，退还现金价值 997.05元。2018年7月6日， 被保险人家属向县级人民法 院提起诉讼，要求我公司给 付身故保险金20万元。
案情陈述
在法院审理过程中，法院依据双方提供的证据以及我公司代理人员赵某的证人证言， 确认了以下事实:姜某与我公司的业务员赵某相熟,向赵某咨询想为自己投保一份人身意外 险,姜某向赵某了解到,如果能成为保险公司的业务员就能挣到自己这单保险的佣金,等于少 交一定数额的保险费。因保险公司在市区,姜某住在县区,不方便去公司,赵某就接受了姜某 的委托,于 2017年 8月 2 日,先代其办理了保险代理合同,姜某成为了我公司的业务员,又 于 2017年 9月19日代其与我公司签订了保险合同,投保百万安行个人综合保障计划，缴纳 了第一期保费 3150元。
添加 内容
监管规定
1、《中国保险监督管理委员会关于加强和完善保险营销员管理工作有关事项的通知》（保监发 〔2009〕98 号）第二条规定：要全面落实公司管控责任，规范保险营销招聘行为。加强对保险营销招 聘工作的指导、监督和管控。禁止授权现职保险营销人员以任何形式单独招聘保险营销人员；要严厉 制止基层机构和基层人员在招聘保险营销人员过程中的误导行为和不实宣传。
案情陈述
法院认为,案件的争议焦 点在于合同中的免责条款是否 生效。原告认为我公司未对该 条款向投保人姜某作出提示和 说明, 合同免责条款不生效。 我公司认为合同免责条款以字 体加黑、加粗进行标示,姜某 又是公司的业务员,对保险条 款应当知晓, 并且在总公司的 电话回访中,姜某本人也表示 对合同内容知晓、明白、认可， 故免责条款有效。
法院认为,根据《中华人 民共和国保险法》第十七条第 二款的规定,保险人应在订立 保险合同时,就免责条款向投 保人作出提示和说明。姜某在 保险合同生效前从来就没有看 到过保险合同,赵某或者公司 的其他人也未就免责条款向姜 某做任何说明,所以我公司对 免责条款的提示是不存在的。
案情陈述
姜某被聘为我公司的保险代理人,公司对保险代理人的入司审查不严,个人信息填报不 实,入司申请及保险代理合同均是由他人代办、签字,公司对此缺乏必要监督, 管理上存在 漏洞,以此种方式入司聘用的保险代理人很难保证对公司产品了如指掌,我公司由此推定姜 某对自己投保产品无需告知、说明就明白、理解,实属牵强,我公司的主张因缺乏事实依据, 不能成立。
姜某被聘为我公司的保险 代理人,公司对保险代理人的 入司审查不严,个人信息填报 不实,入司申请及保险代理合 同均是由他人代办、签字,公 司对此缺乏必要监督, 管理上 存在漏洞。
法律规定
1、《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的， 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同 中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足 以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提 示或者明确说明的，该条款不产生效力。