急性出血

【历代医家的论述】 咳血、呕血、便血病名始见于《内经》，《素 问· 厥论》说：“太阳厥逆，僵仆呕血”，“阳 明厥逆，喘咳耳热，善惊衄、呕血”。《素 问· 举痛论》说：“怒则气逆，甚则呕血”。从 上述的论述可以看出，《内经》认为呕血是由于 阳气亢逆，或大怒气逆而致血液妄行所致。 《河间六书》记有：“心火热极则血有余， 热气上甚则为血溢”。《中藏经· 便血证脉》记 有“大肠热极则便血”。上述两段论述认为“火 热”是呕血和便血的主要原因，是因热迫血行所 致。 《丹溪心法· 吐血》说：“阳盛阴虚，故血不得 下行，因火炎上之势而上出”。丹溪认为阳有余 而阴不足是吐血的原因。
在治疗方面，《金匮要略· 惊悸吐衄下血· 胸满瘀 血病脉证治》篇指出“吐血不止者，柏叶汤主 之。”“心气不足，吐血衄血，泻心汤主 之。”“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主 之。” 明· 缪希壅在《先醒斋医学广笔记· 吐血》中指 出治疗吐血的原则是“宜行血不宜止血，……宜 补肝不宜伐肝，……宜降气不宜降火”为目前广 大医家遵循。 清· 唐容川在《血证论》中指出治血四法，“止 血、消瘀、宁血、补虚”。是指导血证临床治疗 的四大纲领，具有十分重要意义。
二、鉴别诊断 1.咳血与呕血的鉴别 咳血是经气道由咳嗽而出，常痰中带血或痰血 相兼，常有肺系疾病史。 呕血吐血是经食道，由呕吐而出，常挟有食物 残渣，伴胃脘疼痛，恶心，多有胃病及肝病病史。 2.便血与痢疾、痔疮、脏毒鉴别 1)痢疾：下痢赤白脓血便，有腹痛，里急后重。 2)痔疮：病在肛门，发作时肛门射血如线，或 点滴鲜血不已，肛门灼痛。 3)脏毒：肛门肿痛，下血紫黑。
(二)诊断标准 1.上消化道出血的诊断 (1)常有消化性溃疡、胃炎、肝硬化及胆道系统等疾病 的病史。 (2)临床症状以呕血、黑便、发热和失血性周围循环衰 竭为其主要表现。 上消化道出血后，均有黑便出现；出血量多，速度快 时同时见有呕血，另外出血部位在幽门以上时也常兼有 呕血。 大量出血的早期，在未出现呕血与黑便之前，即可出 现失血性周围循环衰竭。表现为头昏、心悸、出汗、恶 心、口渴、黑蒙或晕厥、脉搏细速、血压下降、皮肤湿 冷呈灰白色或紫花斑，尿少或尿闭等。 多数患者在休克被控制后有低热，多不超过38.5℃，一 般持续3-5天，可能是由于周围循环衰竭，导致体温调节 中枢功能障碍所致或是受贫血的影响。
3.胃癌出血 (1)发病多见于40岁以上，男>女，有慢性胃病 史或幽门、贲门部梗阻史。 (2)临床症状：食欲不振，腹胀，上腹部疼痛， 呕吐物为咖啡样，呕血与黑便可发生在任何时间， 出血后疼痛无明显缓解，出血量与贫血程度不成 正比，腹部可触及肿块，晚期可出现左锁骨上窝 淋巴结肿大。 (3)理化检查：便潜血长期阳性，胃脱落细胞学 检查可查到癌细胞。X线：胃肠钡餐透视，可见 胃内充盈缺损，粘膜破坏或有中断现象。胃镜： 亦可确定肿块之大小，活检（活组织）证实。
【诊断与鉴别诊断】 一、诊断
(一)咳血 1.病史：常有肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、风 心病、肺栓塞、肺癌等病史。 2.临床症状特点：咳血前常伴有喉痒、胸闷，轻者痰中 带血或行血数口，重者血出盈碗，血色鲜红，多伴有咳 嗽，喘促气逆，口干鼻燥，胸胁胀痛，潮热盗汗，舌红 苔薄黄，脉弦滑或细数无力（常混有泡沫痰涎）。 3.体征：肺呼吸音增强，或减弱，局限性或广泛性干湿 罗音，低热或高热或颈静脉怒张，或有心脏杂音。 4.理化检查：胸片可见支气管扩张改变（囊网装），片 影，肺瘀血改变（肺门影增大）等，或肺栓塞改变（楔 形或圆椎形突变影或仅模糊片状阴影）或见肺癌改变。 血常规：红细胞和血红蛋白减少，也可见白细胞增多。
急性出血
【概述】
急性出血是指血液不循常道，溢于脉外，血动于上， 出于肺则为咳血；血出于胃则为吐血、呕血；血出于大 肠则为便血。 咳血是指血由呼吸道、肺而来，经咳而出，轻者痰中 带血，重血咳血盈盆盈碗，血色鲜红，特点是混有泡沫 痰液。 吐血又名呕血，是指血由食道、胃而来，从口吐出或 呕出，轻者间隙数口，重者倾盆盈碗，其色鲜红，或紫 暗，或呈咖啡色，特点是常挟有食物残渣，胃脘部疼痛。 便血是指血由胃肠而来，离经之血随胃气下行，从大 便排出，其色鲜红，或紫暗，或色黑如漆，临床上出血 量多或出血速度快者， 吐血与便血同时并见，出血量少 或出血速度慢者，仅见黑便。 患者常伴有惶恐不止，烦躁不安，头晕目眩，乏力自 汗，心悸气短，重症见血出如涌泉，神志恍惚，面色苍 白，四肢厥冷，大汗淋漓。
二、吐血 (一)有关的疾病 现代医学认为，凡血从食道、胃、十二指肠、 胃空肠吻合术后的空肠以及胆道等急性而出，经 口吐出或从便排出者，称为急性上消化道出血。 急性上消化道出血最常见之于胃、十二指肠溃 疡、肝硬化并发食管与胃底静脉曲张、糜烂性出 血性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、应激性溃疡及胆 道出血等，现就以上疾病谈谈其诊断标准。
(3)理化检查： 血象：上消化道出血以后均有急性失血后贫血， 但在早期反应不上来，这是由于出血后，机体的 代偿作用所致，一般须经3-4小时以上，才出现 贫血。贫血主要表现为正常细胞，正常色素性贫 血。 （血红蛋白<9g/L，红细胞压积<28%）但出血 后骨髓有明显代偿性增生旺盛时，可暂时出现大 细胞性贫血，周围血象可见脆幼红细胞与嗜多染 色性红细胞。出血24小时内网织红细胞即见增多， 至出血后4-7天，可高达5-15%，以后逐渐降至正 常。如出血未止，则可持续升高。
4.理化检查：1)血常规：红细胞、血红蛋白减 少，呈贫血改变，一般为正常色素性贫血，出血 24小时内网织红细胞即见增多，至出血4-7天可 高达5-15%，以后逐渐降至正常，如出血未止则 可持续升高。 2)尿素氮升高（但肌酐不高）为肠源性氮质血 症，一般需3-4日才降至正常，如尿素氮不下降， 继续升高，则提示出血不止。 3.便潜血试验（阳性）。 4.胃镜检查：可明确出血部位及原因，也可在 胃镜观看下直接局部给药。
5.胃炎（慢性） (1)发病：可发于任何年龄。 (2)症状：有慢性上、中腹部疼痛或消化不良。 (3)理化检查：X线钡餐检查，胃窦部粘膜粗乱， 胃镜检查及胃活组织检查有浅表性或萎缩性胃炎 变化。
6.应激性溃疡 (1)发病：发Hale Waihona Puke Baidu于外伤、败血症、低血压状态、 中风、肺脑等病的危重阶段。 (2)症状：吐血、便血。（急性浅表性溃疡，为 多发性，常发于胃体与胃底部） (3)机理：可能是胃粘膜屏障功能障碍，原发病 越重，溃疡越不容易愈合，出血也不容易停止， 相反原发病迅速好转，出血也较快停止，溃疡也 较快愈合，及时做胃镜检查可明确诊断。
2.肝硬化并发食管、胃底静脉曲张破裂出血 (1)病史：本病多发于中年男性，大多数病人有 慢性肝病、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史。 (2)临床症状：呕血量多，血色鲜红，涌吐而出， 有些病例呈喷射状，呕血前多有上腹部饱满感。 (3)体征：体格检查可有蜘蛛痣、黄疸、脾肿大、 腹壁静脉怒张，腹部移动浊音等，轻度脾肿大可 因大出血而暂时缩小。
4.胆道出血 (1)病史：既往有胆道病史、手术史或肝外伤史， 多发于壮年。 (2)症状：上腹部阵发性绞痛，周期性呕血（有 时呕出细长条状小血块），呕血与黑便常见（在） 腹痛减轻后出现，伴有黄疸、发热，严重者贫血、 休克；胆区有压痛等腹部阳性体征，胆道术后带 有T型管引流者，由管内流出血液。 (3)理化检查：血红蛋白及红细胞计数下降，黄 疸患者黄疸指数或胆红质升高，凝血时间延长。 B超可见胆道、胆囊病变。
(4)理化检查：血清总蛋白减少(6-7.5g%)，白蛋 白(4.5-5.5g/%)与球蛋白(2-3g%)倒置。血清蛋白 电泳丙种球蛋白明显增加(9-18%)。血氨增高(1060微克/100ml血液)。肝功检查：絮状与浊度试验 阳性（麝香草酚浊度(0-6单位)和麝香草酚絮状()-(+))。食道钡餐透视可见食管静脉曲张，出血后 可回缩不易检查出。胃底静脉曲张在胃镜下可看 清，肝脾B超肝脏光点分布不均，结构紊乱，门 静脉和脾静脉增宽，脾肿大。
(二)吐血 1.病史：常有消化性溃疡、胃炎、肝硬化及胆 道系统疾病史。 2.症状：呕血、黑便、发热和失血性周围循环 衰竭为其主要表现，呕吐血之后均有黑便出现， 大量出血的早期，可出现失血性周围循环衰竭， 表现为头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、尿少、 黑蒙或昏厥。 3.体征：上腹部触痛，发热多不超过38.5℃， 一般持续3-5天，多发生在休克被控制后，可能 是由于周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障 碍所致或受贫血影响，血压下降，皮肤湿冷，脉 搏微细。
(三)引起上消化道出血最常见的几种疾病的诊 断。 1.胃、十二指肠溃疡（溃疡病出血） (1)发病：此病好发于30-50岁之间。 (2)临床症状：约85-90%的病人有长期、规律 性上腹部疼痛，出血常在病情恶化时发生，许多 人在饮食失调，精神过度紧张，身体劳累，受寒 感染之后突然发生。服用阿斯匹林、保泰松、肾 上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺药物等，均可 为溃疡病出血的激发因素。出血后上腹部疼痛减 轻。 (3)理化检查：胃镜检查可见胃、十二指肠及球 部溃疡有出血现象，平时胃肠钡餐透视可见龛影。
4.根据血压与脉搏的动态变化，估计出血量 一般收缩压在80mmHg左右，估计失血量在 1500ml，收缩压60mmHg以下，估计失血量在 2500ml左右，高血压患者例外，脉搏快而弱是失 血多的表现（尤其是脉弱更可靠）。
【病因病机】 一、外感风热燥邪→内侵于肺→ 热 二、饮食不节 嗜食辛辣炙烤之品,燥热蕴结于 胃→ 伤 嗜食肥甘,饮酒过多,湿热蕴结于胃→血 咳血 三、情志内伤 肝郁化火→肝火犯肺胃→ 络 吐血 肝病日久不愈克脾 血失 便血 四、劳倦过度→损伤于脾→脾虚不摄→ 统 摄
(四)出血量的估计 1.根据呕血与黑便的量及次数来估计出血量。 2.大便潜血试验阳性，提示每日出血量在5ml 以上，出现黑便时出血量般每日在50-75ml以上， 柏油便一般出血量在300ml以上，一般胃内贮血 量达250-300ml时，就可出现呕血。
3.根据化验结果估计出血量 成人血红蛋白降低1g%，约等于失血300ml， 但出血早期无变化，一般在3-4小时后才出现贫 血，需在出血24小时后，才能反应真实水平。 血液尿素氮，在出血后数小时内增高，24-48 小时内达最高峰，一盘血尿素氮在40mg/dl(%)以 上，肌酐在15mg/dl以下，则提示出知量超过 1000毫升。 血尿素氮的增高，称肠性氮质血症，是由于大 量血液进入肠道，其蛋白消化产物经吸收后引起， 同时因出血性周围循环衰竭，使肾血流量与肾小 球滤过率有所降低，影响肾脏排泄功能，成为尿 素氮增高的另一原因。一般需3-4日才降至正常， 如尿素氮不下降，继续升高，则提示有继续出血。
【现代医学认识】
一、咯血 咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口 咯出。每次咯血的量和持续时间不一。通常大咯 血指一次咯血量超过200ml，或24小时咯血量超 过400ml，或48小时内超过600ml；或持续咯血而 需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻 塞导致窒息者。
(一)病因：咯血的病因多达100余种，最常见的 (占90%)可分为四大类 1.肺部感染：肺结核、支气管炎、支气管扩张 症、肺炎（肺脓肿）、肺部真菌感染，血液来自 病变区域的扩张的支气管动脉或动脉瘤。 2.心血管疾病：如风心病、肺栓塞、肺动静脉 瘘、高血压病、二尖瓣狭窄所致肺动脉高压是风 心病人咯血的主要原因，肺栓塞咯血是由于肺动 静脉和支气管动脉的损伤。 3.肺癌：主要是支气管肺癌。 4.其它全身性疾病：(1)血液病，凝血功能障碍； (2)尿毒症；(3)结缔组织病。
(二)常见咯血原因的临床表现特点
病 因 病史及症状 体 征 肺部感染(结核、肺 病史和接触史，有发热、 肺部湿罗 音或突变等 炎、支气管扩张) 咳嗽、咳痰(痰量和性状) 心血管病 有心脏病或高血压病史， 心脏杂音，颈 静脉扩张，肺 肺水肿 部罗音，心衰的外在表现 肺栓塞 深部静脉炎史，胸痛， 心动过速，紫绀， 胸液，静 长期卧床，起病急 脉炎 肺癌 吸烟史，年龄40岁以上， 肺部及转移征象 呼吸道症状 出血性疾病 贫血、白血病、血小板 苍白，出血倾 向(瘀斑瘀点) 异常