围手术期抗凝药物的使用讲义

腹部手术
抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的 患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。
抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部 手术前停用阿司匹林7—10 d；建议高卒中风险患者在普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药 物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。
服用新型抗凝药物的术前停药
服用华法林的桥接治疗
1 血栓栓塞低风险的患者（每年＜5%），即CHA2DS2-VASc积分≤4以及无缺血性卒中、 TIA、全身性栓塞病史，术前可停用VKA及术后恢复治疗，不需要桥接治疗。
2 对服用VKA以及血栓栓塞风险中等的患者（每年风险5%~10%），即CHA2DS2-VASc积 分5-6分，或既往缺血性卒中、TIA、或外周动脉栓塞史（3个月或数月前），桥接治疗合适 性的共识声明，应评估患者的出血风险以决定是否桥接治疗：①如果出血风险增加， 推荐中断VKA而不桥接；②如无明显出血风险，对既往卒中、TIA、全身栓塞患者，考虑使 用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗（通过临床判断可能桥接），对既往无卒中、 TIA、全身栓塞患者，不建议使用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗（通过临床判断可能不 桥接）。
7-10d 5-7d
抗凝药物
华法林
低分子 肝素
新型抗 凝药物
维生素 K拮抗 剂
抑制Xa 和IIa因 子
凝血酶 或Xa抑 制剂
72h 2-4h 1-4h
36-42h 2-5d 4-7h 7-12h
缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分
①INR值1.5~1.9的患者，如要求INR降至正常则术前应停用VKA 3~4 d ②INR值2.0~3.0的患者，术前应停用VKA 5 d。 ③INR值＞3.0的患者，术前应至少停用VKA 5 d。 ④VKA维持量较大（7.5~10 mg/d或更大）或INR较快降至正常的患者，术前可能需停用 VKA较短时间
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
桥接治疗：有创性操作前和（或）之后停用口服抗凝药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过 程 CHA2DS2-VASc量表 HAS-BLED积分
CHA2DS2-VASc量表
HAS-BLED评分
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗原则)
①临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，同时不合并出血风险增加的患者因素 ，不应中断VKA治疗。
·鉴于上述证据主要来自于冠脉支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架及脑血管支架植入后围 手术期处理的循证证据，因此无法对这部分患者做出推荐，针对这部分患者可以参考关于冠脉支架的 推荐酌情处理。
2017非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗共识
①该决策仅适用于NVAF患者；
②该共识假设患者具有抗凝治疗的适应证，并使用合适剂量的抗凝药物
青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿 司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者 很可能会增加围手术期的出血风险。
椎管内麻醉
阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内 麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。
低出血风险手术
1 牙科和皮肤科围手术期 建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
2 眼科手术 白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内 障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停 用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。
③该共识假设患者未同时服用抗血小板药物；
④该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或急诊患者
⑤中断和恢复维生素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指华法林，因为其是美国最常用VKA，如果 美国之外的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整；
⑥该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息，指导临床判断， 需结合患者意愿
②中高危出血风险的手术；或手术出血风险不确定但合并出血风险增加的患者因素，应中 断VKA治疗。
③临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，但合并出血风险增加的患者因素；或 手术出血风险不确定但不合并出血风险增加的患者因素，依据临床判断以及与手术医生协 商后，考虑中断VKA治疗。
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗方法)
围手术期 抗凝药物 的使用
围手术期抗凝治疗管理
围手术期 抗凝治疗管理
出血风险
栓塞风险
手术出血风险的评价标准
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016 2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识 围手术期出血风险评估及处理 中国实用内科医学杂志
手术出血风险的分层
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016
手术出血风险的分类
2017 围手术期出血风险评估及处理，中国实用内科医学杂志.2017,37，02:108-112
抗栓及抗凝药物
抗血小板聚集 （拜阿司匹林、氯吡格雷等） 抗凝药物（维生素K拮抗剂华法林，凝血酶抑制剂，凝血因子抑制剂等）
抗血小板聚集药物
பைடு நூலகம்
阿司匹林 抑制TXA2 2-15h
氯吡格雷 ADP受体 6h 拮抗剂
其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。
骨科手术
阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死 率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹 林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。
有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药 物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。
冠状动脉旁路移植手术
·建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治疗。 ·建议术前停用氯吡格雷5～7 d，术后可以考虑尽早添加氯吡格雷治疗。
血管支架植入患者的围手术期抗栓
·建议择期手术推迟至冠脉支架治疗6个月后进行。
·考虑到冠脉支架后6个月内停用双重抗血小板治疗可能会导致严重的后果，建议冠脉支架治疗 6个月内需要手术治疗的患者在围手术期继续应用双重抗血小板治疗，但要充分考虑到双重抗血小板 治疗可能增加围手术期的出血风险，并与患者及家属充分沟通。