糖尿病的急慢性并发症ppt参考课件

糖尿病类型 首次检查时间
随访频率
1型糖尿病 发病后5年内
至少每年一次
2型糖尿病
确诊后尽快眼底 检查和全面眼科 检查
ຫໍສະໝຸດ Baidu
无视网膜病变者推荐1~3年行一次 检查 轻度视网膜病变者每年1次 重度视网膜病变者3~6月1次
糖尿病合并 妊娠前及早期 妊娠前3个月至产后1年，增加检查
妊娠
全面眼科检查
频率
• 激光光凝治疗可减少失明风险
痛性神经病变
缓解疼痛症状
硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药物、 辣椒素
*定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每一年筛查一次DPN；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、 肾病等微血管并发症的患者，应每隔3-6个月进行复查
中国2型糖尿病防治指南2013年版
• 2007-2008全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33% • 糖尿病足最基本的病理机制是缺血、神经病变和感染 • 大约80%的合并足病的糖尿病患者存在神经病变。神经病变可分为局灶性和弥漫性，
• STENO-2研究结果：
复合事件发生率（%）
复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢
60
常规治疗组(n=80)：
50
常规降糖组
35例发生85次事件
40
30
强化治疗组(n=80)： 19例发生33次事件
20
强化降糖组 10
P=0.007
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 随访时间（月）
糖尿病视网膜病变 眼 心脏，冠脉循环 心血管疾病
• 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3
下肢（外周血管疾病）
脑和脑循环 中风
•心血管死亡和中风增加2～4倍2
肾 糖尿病肾病
• 终末期肾病的首要原因4
外周神经系统 糖尿病神经病变
• 非创伤性下肢截肢的第一位原因5
糖尿病足
1.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).
筛查频率： 2型糖尿病患者在确诊后每年 都应做肾脏病变的筛检
筛查项目:
1.尿常规是基本检查，有助于发现明显蛋白 尿，但会遗漏微量白蛋白尿
2.成年患者中，不管尿白蛋白排泄程度如 何，至少每年检测血肌酐
3.根据血肌酐值估算肾小球滤过率(eGFR) 以及评价慢性肾脏病(CKD)的分期
中国2型糖尿病防治指南2013年版
肾小球病变严重，部分硬化， 灶状肾小管萎缩及间质纤维化
实验室检查 基本正常
休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值 (ACR)正常(男< 2.5mg/mol，女 <3.5mg/mol) ACR：男2.5~30mg/mol，
女<3.5~30mg/mol
ACR>30mg/mol
肾小球、肾小管病变较前加重
肌酐异常
中国2型糖尿病防治指南2013年版
蛋白尿控制
生活方式调整，
低蛋白饮食
对因治疗
血压血脂控制
•
强化血糖控制
•
积极严格地控制血糖并保 持血糖稳定
积极血糖控制可减缓肾病 发生、发展
中国2型糖尿病防治指南2013年版
降糖治疗 降压治疗 纠正血脂
肾功能不全时优选从肾脏排泄少的降糖药， 严重肾功能不全采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素
高灌注、高滤过期
肾功能衰竭期 (ESRD)
活动后微量白蛋白尿
持续性微量蛋白尿 (MAU)
大量蛋白尿 临床糖尿病肾病期
早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量蛋白尿），逐步发展至 大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植
中国2型糖尿病防治指南2013年版
糖尿病肾病
• 2007年K/DOQI指南*的新概念：
• 糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease，DKD)- 基于临床考虑 • 糖尿病肾小球病(Diabetic glomerulopathy，DG) - 经肾脏穿刺证实
*美国国立肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议》
扩张血管、改善血液高凝状态和微循环， 提高神经细胞的血氧供应
抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、 氨基己糖通路、血管紧张素转化酶
选择药物 胰岛素、口服降糖药物
甲钴胺、生长因子
硫辛酸 前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑等；活 血化瘀类中药 依帕司他
神经营养
神经营养
神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸
• 排除其它原因引起的神经病变： – 颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征 – 严重动静脉血管性病变 – 药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用 – 肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤
无法确诊时，可做神经肌电图 检查辅助诊断
• 符合以下诊断标准： – DM病史明确 – 发病时间：诊断DM时或之后 – 临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等 – 体征：5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、 温度觉)中任何1项异常；无症状者，任何2项异常
注：1型糖尿病所致肾损伤分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期
中国2型糖尿病防治指南2013年版
• 当患者肾功能减退时，需同时进行慢性肾脏病的肾功能分期，以指导临床用药
CKD分期 1期 2期 3期 3a 3b 4期 5期
特点描述 GFR增加或正常伴肾脏损伤a
GFR轻度降低伴肾脏损伤a
GFR轻中度降低 GFR中重度降低
• 大血管：冠心病、脑血管急病、周围血管病变 • 微血管：视网膜病变、肾病、神经病变 • 下肢血管病变：下肢动脉病变 • 糖尿病足
中国2型糖尿病防治指南2013年版
• 心血管病变属于糖尿病的大血管病变，主要累及心脑和周围大血管，主要是动脉粥样硬 化所致的缺血性病变，如： • 冠状动脉硬化 → 心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和猝死 • 脑动脉硬化 → 缺血性发作、脑梗死 • 颈动脉硬化 → 脑缺血和血栓脱落而致脑梗死 • 下肢动脉血栓脱落 → 肢体坏疽
综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为 心血管疾病二级预防的综合治疗
Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.
中国2型糖尿病防治指南2013年版
• 传统概念：糖尿病肾病
• Diabetic nephropathy，DN • 我国糖尿病指南目前仍沿用
自主神经
皮肤皲裂、胼胝
周围血管病变 足缺血
足溃疡 感染
坏疽
截肢
血运重建困难
基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79
• 筛查内容：
筛查内容
神经病变
周围血管病变
足的症状
✓ 有无感觉异常
✓ 皮肤颜色、手感
• 筛查频率：• 10g尼龙丝
✓足的所体有征糖尿•病患12者8H：z音初叉诊检及查每震年动1觉次 ✓ 足部感觉••缺失用用者针棉：检花查絮每两检季点查度辨轻1别 触次感觉觉、足跟反射
大于18岁的非妊娠患者应控制在140/80mmHg以下； 首选ACEI或ARB，控制不佳时可加用其他降压药物
调脂药物对CKD分期在1~2期的患者是安全的
控制蛋白尿
自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压， 首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（AECI或ARB类药物）*
* AECI或ARB类药物可导致短期GFR下降，在开始使用前1~2周内应检测血清肌酐和血钾浓度，不推荐在血肌酐 >3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂
分期 I期
病理生理改变 肾小球高滤过
II期 间断微量白蛋白尿
III期 IV期
早期糖尿病肾病期， 持续性微量白蛋白尿
临床糖尿病肾病期， 显性白蛋白尿， 部分为肾病综合征
V期 肾衰竭期
肾脏病变特点 肾脏体积增大
肾小球基底膜(GBM)轻度增厚， 系膜基质轻度增宽
GBM增厚及系膜基质增宽明显， 小动脉出现玻璃样变
• 适应症：高危增殖期和部分重度非 增殖期糖尿病视网膜病变；有临床 意义的黄斑水肿
• 药物治疗
• 抗血管内皮生长因子(VEGF)适用 于黄斑水肿的治疗
• 抗血小板药物、调脂药物
中国2型糖尿病防治指南2013年版
• 发病情况：是最常见的糖尿病慢性并发症之一，由于缺乏统一标准，部分糖尿病早期神 经病变患者不能及时就诊，研究报道患病率在10-96%不等
GFR重度降低 肾衰竭
eGFR[ml/(min·1.73m2)] ≥90
60~89
45~59 30~44 15~29 <15或透析
GFR：肾小球滤过率； eGFR：估算肾小球滤过率； a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常
*糖尿病肾病计算eGFR采用肾脏病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault(C-G)公式
后者更常见，包括了自主神经病和慢性的多发的感觉运动神经病，这两种神经病变都与 足溃疡的发生有关 • 表现为：足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏 • 重者可导致截肢
中国2型糖尿病防治指南2013年版；基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79
感觉
感觉缺失
高血糖
神经病变
运动
肌萎缩，足畸形
糖尿病的急慢性并发症
1 糖尿病的慢性并发症 2 糖尿病的急性并发症
3 总结
眼病 糖尿病肾病
神经病变 高血压
脑血管病 心血管病 下肢血管病变
0
12.6 17.1
5.2
20
35.7 34.7 34.2
40
61.8
60
80 (%)
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-51.
中国2型糖尿病防治指南2013年版
诊断
临床诊断有疑问时，需做 神经传导功能检查
目的 血糖控制 神经修复 抗氧化应激 改善微循环 改善代谢紊乱
治疗目标
积极控制高血糖并保持血糖稳定是最重要措施， 开始越早，治疗效果越明显
增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成， 刺激轴突再生、促进神经修复
抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量， 增加神经钠钾ATP酶活性，保护血管内皮功能
陈家伦主编.临床内分泌学.上海科技出版社.2011年8月:1125.
• 近75%的糖尿病患者死于心血管疾病
伦敦 瑞士 华沙 柏林 萨格勒布 香港 东京 哈瓦那 俄克拉荷马 亚利桑那
0%
2型糖尿病患者心血管疾病死亡率
20%
40%
60%
Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44[suppl 2]:S14-S21
80%
缺血性心脏病 脑血管疾病 其他
100%
糖尿病/胰岛素抵抗
高血压
高血糖 胰岛素作用受损 血脂异常
肥胖
内皮功能障碍 血管炎症 纤维化
SMC增生肥大 内膜脂质堆积
高凝状态
动脉粥样硬化/血栓形成
冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、中风等
潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P906
• NFH：神经纤维出血 • AN：动脉变窄 • VB：静脉串珠样改变 • CWS：棉絮状斑 • PRH：视网膜前出血 • HE：硬性渗出 • Macular edema：黄斑水肿
视网膜病变特点
中国2型糖尿病防治指南2013年版；David A.N Engl J Med 2012;366:1227-39.
• 发生风险：与糖尿病病程（如10年以上）、血糖控制不佳等有关
• 类型：
糖尿病 神经病变
糖尿病中枢神经病变
指大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的 损伤
糖尿病周围神经病变
常见，是在排除其他原因的情况下，出现周围神经功 能障碍相关的症状和/或体征
中国2型糖尿病防治指南2013年版；JEREMIAH JD, et al. Diabetic neuropathy: An intensive review.Am J Health-Syst Pharm.2004;61:160-176
中国2型糖尿病防治指南2013年版
• 《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》：
中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.
• 糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)：
• 是糖尿病高度特异性的微血管并发症 • 是20-74岁成人新发失明中最常见的病因 • 主要表现：眼底出血，黄斑水肿、渗出和视网膜脱离等严重视力损害