脂肪酶与淀粉酶的临床意义

脂肪酶与淀粉酶的临床意义

（源于丁香园）

急性胰腺炎是一种常见且较为严重的急腹症，其发病迅猛，病死率高。急性期胰腺炎和其他急腹症较难鉴别，且重型胰腺炎发病率逐渐增多，因而急性胰腺炎的及时准确诊断尤为重要。

急性胰腺炎临床症状多有典型的腹痛、恶心、血清淀粉酶和脂肪酶水平升高。每一天都有很多的淀粉酶和脂肪酶测定用于评估腹痛患者，甚至是常规生化检查的一部分。

血清淀粉酶是临床应用最广泛的急性胰腺炎酶学诊断指标之一，优点是技术简单，容易获得，灵敏度高。脂肪酶存在于胰腺腺泡内，当患者发生胰腺炎时，腺泡出现损伤并致使脂肪酶进入血液循环从而导致血清中脂肪酶含量升高。脂肪酶作为胰腺组织分泌的消化酶，在胰腺疾病的特异性较淀粉酶高，可作为胰腺疾病的主要辅助诊断指标。

然而在平常实际工作中，我们经常会遇到急性胰腺炎患者，有的血清淀粉酶升高而脂肪酶活性不升高；有的脂肪酶活性升高而血清淀粉酶不升高；有的淀粉酶和/ 或脂肪酶升高却不被诊断为急性胰腺炎，所有这些叫检验人员和临床医师无所适从，因为解释这些测试结果可能非常困难。

血清淀粉酶和/ 或脂肪酶正常，能诊断急性胰腺炎吗？胰腺急性炎症和自身消化导致淀粉酶和脂肪酶的释放，血液中的水平升高。出于这个原因，在急性腹痛患者血清淀粉酶和脂肪水平正常通常会排除急性胰腺炎的诊断，诊断急性胰腺炎脂肪酶阴性预测值非常高（≥95%）。然而，由于多种原因，胰腺炎的诊断却可能极具挑战性。急性胰腺炎时，患者可表现为正常的血清淀粉酶和脂肪酶，实在是令人大跌眼镜。

根据一些学者研究发现，19%～32% 的急性胰腺炎患者有正常的血清淀粉酶。因此，单纯检测血清淀粉酶诊断急性胰腺炎的敏感度和特异性还是有一定的局限性。有报道指出，伴高甘油三酯急性胰腺炎患者的血尿淀粉酶水平不升高，其原因是不确定的，最有可能是某些血清因素抑制了酶的活性。急性酒精性胰腺炎也常常有正常的血清淀粉酶水平，单纯依靠高淀粉酶血症，对于急性酒精性胰腺炎的诊断是不合理的，应该放弃。在急性胰腺炎时正常血清淀粉酶可以见到，但正常血清脂肪酶是极其罕见的。Shafqet 等报告了首例氢氯噻嗪引起的急性胰腺炎患者正常脂肪酶。Shah 等认为，临床上对于急性胰腺炎的诊断，正常血清淀粉酶和脂肪酶应该被予以接受。急性胰腺炎时表现为正常的血清淀粉酶和脂肪酶可出现在高甘油三酯血症、大量胰腺坏死、胆石胰腺炎、酒精性胰腺炎及急性胰腺炎恢复期患者等疾病中。重症胰腺炎时由于胰腺组织大量坏死，胰腺腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，脂肪酶不能再分泌，导致血淀粉酶/ 脂肪酶反而可能不高。正如肝衰竭时转氨酶进行性下降一

样。一个正常血清淀粉酶和/ 或脂肪酶水平并不能排除急性胰腺炎的诊断。面对腹痛和正常血清淀粉酶和/ 或脂肪酶水平的患者，少数临床医生特别是在无法施用造影剂与成像（如急性肾损伤）相对禁忌的情况下，患者可被误诊，导致灾难性的后果。

Arvind K Mathur 等指出：血清淀粉酶和脂肪酶虽然是一个重要的诊断工具，不应被用作诊断或排除急性胰腺炎的唯一因素。总而言之，急性胰腺炎患者血清淀粉酶和/ 或脂肪酶测定结果可以表现为假正常。Coffey 等人研究了125 例急性胰腺炎确定该诊断率，血清脂肪酶为93%、CT 为67%、血清淀粉酶为54%、超声为27%。我们应该认识到，急性胰腺炎患者出现正常血清淀粉酶和/ 或脂肪是可以发生的现象。如果患者没有禁忌症的话，这时应该对患者静脉注射造影进行腹部CT 扫描，以免造成胰腺炎漏诊。急性胰腺炎的诊断是在生化检查和影像学检查结合基础之上的。

血清淀粉酶和/ 或脂肪酶升高，能诊断胰腺炎吗？

血清淀粉酶和脂肪酶水平受多种因素的影响。在肾功能正常者，12.2% 的脂肪酶和7.7% 淀粉酶水平升高。2 型糖尿病患者中，近25% 有脂肪酶和/ 或淀粉酶水平升高而无急性胰腺炎的症状。临床医生在 2 型糖尿病患者评估腹部症状时，必须把这些数据考虑进去。Gullo's 综合征患者淀粉酶和/ 或脂肪酶慢性升高。IBD 患者（克罗恩病和溃疡性结肠炎）血清脂肪酶和淀粉酶升高，通常没有胰腺炎的临床症状。相关研究表明胰腺炎时脂肪酶活性升高多与淀粉酶并行，但不同的是，由于脂肪酶的半衰期较淀粉酶长，从而导致脂肪酶的升高持续时间更长，升高的程度更大。那么，血清淀粉酶和/ 或脂肪酶升高，能诊断胰腺炎吗？美国梅奥诊所内科的Quinn 等报道了一例以上腹痛伴血清淀粉酶和血清脂肪酶升高为主要临床症状的病例，究其原因，竟不是急性胰腺炎，而是侵袭性纤维瘤病（硬纤维瘤）。除急性胰腺炎外其他急腹症，淀粉酶和脂肪酶也可升高，一般升高在2 倍正常值上限以内。对急性胰腺炎来说，血清淀粉酶和脂肪酶的测试非常普遍。然而这些测试的解释可能是很困难的，因为非胰腺条件下血清淀粉酶和脂肪酶也可以升高。目前对于非胰腺疾病如巨淀粉酶血症、腮腺炎和某些肿瘤所导致的胰酶水平升高也没有明确的推荐意见。由于血清淀粉酶和脂肪酶对急性胰腺炎诊断特异性不高，有关研究显示，以 3 倍正常值上限作为诊断急性胰腺炎的cut off 值，可提高淀粉酶和脂肪酶的特异性。血清淀粉酶及脂肪酶测定用于诊断急性胰腺炎时，临界值的选择多以超过参考值上限的 3 倍以上为诊断标准。

急性胰腺炎亚特兰大分级在2012 年修订后的标准进行了修订，规定急性胰腺炎的诊断需要：腹痛、持续急性发作、严重上腹疼痛常放射到背部、血清脂肪酶或淀粉酶的活性比正常值上限大至少三倍、或CT，MRI 胰腺炎症或水肿或腹超声迹象。这些目前的指南确认阳性成像、腹痛足以进行急性胰腺炎的诊断，甚至在没有淀粉酶和脂肪酶升高的情况下。Yadav

等人得出的结论是：并不能仅仅根据淀粉酶或者脂肪酶的升高诊断急性胰腺炎，即使上述胰酶水平大于正常值上限3 倍也不行。总而言之，血清淀粉酶和/ 或脂肪酶升高，是不能能诊断胰腺炎的，必须要结合腹部影像学检查来诊断。如果临床症状及腹部影像学检查均符合急性胰腺炎的诊断标准，那么不一定要进行血清淀粉酶和/ 或脂肪酶检查。

淀粉酶正常，脂肪酶升高，能诊断胰腺炎吗？在人体内，血清脂肪酶主要来源于胰腺的分泌。其他器官，包括食管、胃、十二指肠、空回肠、结肠、心脏、肝脏和舌等也可以分泌脂肪酶。因此当上述部位出现相应病变时将亦有可能引起血清脂肪酶增加。单独的脂肪酶升高是由于以下原因所导致的：肾功能不全、恶性肿瘤导致的非胰源性脂肪水解酶、急性胆囊炎、食道炎、血液送达延迟、脂血、无腹痛的亚临床胰腺炎。脂肪酶虽然曾经一度被认为比血清淀粉酶的更可靠的测试，是诊断急性胰腺炎特异的指标，然而其非特异性升高几乎与淀粉酶同样多。我们在实际工作中时常遇到脂肪酶升高但是不伴有淀粉酶升高的情况。急性胰腺炎非胰腺因素导致的腹痛病例中淀粉酶正常者并不少见。1987 年，Stein 等报告了一例非何杰金淋巴瘤病人脂肪酶显著升高而淀粉酶正常的病人，作者证明了血清脂肪酶活性增加的原因是高亲和力的免疫球蛋白G 存在。Muñoz-Perezet 等报告了一例胰腺癌并有广泛腹部转移的病人脂肪酶持续升高，提出了脂肪酶升高而淀粉酶正常可能是恶性肿瘤的一种早期生化表现。Donnelly 等报告了一种与胰腺炎高淀粉酶血症或临床表现无关的脂肪酶活性持续升高可能肿瘤原因所致，肿瘤本身直接生成脂肪酶。Okumura 等报道了一例巨脂肪酶引起的淀粉酶正常而脂肪酶升高的病例。

美国纽约医学院Manjuck 等进行的前瞻性研究表明，40% 的ICU 患者在被收入ICU 时血清脂肪酶水平升高。据报道，仅伴有脂肪酶升高的胰腺炎患者占急性胰腺炎患者的32%，作者同时指出如果淀粉酶正常，脂肪酶升高不能作为胰腺炎的诊断依据。在慢性胰腺炎或胰腺癌患者中脂肪酶测试不是非常有用的诊断工具。脂肪酶也被用来诊断腹膜炎、肠梗塞和胰腺囊肿。总而言之，多种因素可引起淀粉酶正常而脂肪酶升高，并不能说患者有急性胰腺炎。因此，单独的脂肪酶升高可以解释为非胰源性脂肪水解酶类被释放进入血液循环。由于非胰源性水解脂肪酶的干扰，亚临床胰腺炎等都会导致腹痛或不伴腹痛的病人淀粉酶正常而脂肪酶升高。另一种原因也可能是由于淀粉酶较脂肪酶半衰期短，出现腹痛症状后实验室评估延迟导致淀粉酶正常而脂肪酶升高。了解以上这些知识将有助于检验医师对检查结果恰当的解释并有助于临床医生在患者脂肪酶显著升高时进行决策和治疗。当患者淀粉酶正常而脂肪酶升高时，如要确诊急性胰腺炎，需对患者进行血清同工酶、螺旋式CT 扫描、ERCP、经皮超声检查、超声内镜、胰腺外分泌功能和胰腺组织学检查的详细测试。

淀粉酶升高，脂肪酶正常，能诊断胰腺炎吗？临床上测定淀粉酶主要用于胰腺疾病和