痛风的用药及急性期治疗

一、降尿酸西药分类/作用机制/使用原则：

常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类。可通过24小时尿尿酸检测，来明确尿酸生成过多还是排泄过少。如果测出来尿中24小时尿酸明显增高，说明是尿酸合成过多，就应该选用抑制生成的药物；如果尿中24小时尿尿酸水平低于600mg/d，那就是排泄减少，可以选择使用促排药。

抑制尿酸生成药物—通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成（别嘌醇和非布司他）

别嘌醇用法用量：需从小剂量起始。成人初始剂量50～100 mg／d，每2～5周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50～100 mg，最大剂量600 mg／d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过 1.5 mg ／eGFR(估算的肾小球滤过率)。肾脏病3-4期患者推荐剂量为50～100 mg／d；肾脏病5期患者禁用。

不良反应包括胃肠道反应、皮疹、肝损害、骨髓抑制。剥脱性皮炎属严重超敏反应与HLA-B*5801 阳性密切相关。

非布司他用法用量：初始剂量20～40 mg／d，2～5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80 mg／d。轻中度肾功能不全(G1～3期)患者无需调整剂量，重度肾功能不全(CKD4—5期)患者慎用。

促尿酸排泄药物—苯溴马隆抑制肾小管尿酸转运蛋白-1(URATl)，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄。

用法用量：起始剂量 25～50 mg/d，2-5 周后根据血尿酸水平调整剂量至75 mg/d 或 100 mg/d，早餐后服用；可用于轻中度肾功能异常

或肾移植患者，eGFR 20～60 ml/(min·1.73 m^2)患者推荐 50 mg ／d。eGFR<20ml/(min·1.73m^2)或尿酸性肾石症患者禁用。

不良反应：有“严重细胞溶解性肝损”的风险。在使用促尿酸排泄药物时，一定要大量饮水，心肾功能正常者维持尿量2000 ml以上，同时口服碱性药物如碳酸氢钠1-2g，3次/日)碱化尿液，将尿液pH值调整至 6.2～6.9，以增加尿酸在尿液中的溶解度，从而避免尿酸盐在肾间质及尿道中形成结晶。

新型降尿酸药物：尿酸酶和选择性尿酸重吸收抑制剂

尿酸酶：将尿酸分解为可溶性产物排出。包括拉布立酶和普瑞凯希。RDEA594(1esinurad)通过抑制URATl和有机酸转运子4(OAT4)发挥疗效，用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标的痛风患者，可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。服药的同时加强水化，服药前须评估肾功能。

二、治疗急性痛风三板斧（止痛、水化、碱化）：

第一斧：止痛急性期抗炎止痛药物主要有三类：非甾体抗炎药、秋水仙碱、肾上腺皮质激素。

1）非甾体抗炎药物

非甾体抗炎类药物具有减少产生前列腺素的作用，前列腺素是广泛分布于机体内的一种不饱和脂肪酸，是导致疼痛和炎症发生的罪魁祸首之一。是目前急性痛风性关节炎消炎止痛的首选药物。常用的药物包括：

依托考昔片（安康信）属昔布类，为第2代选择性环氧化酶2

抑制剂。常用剂量60-120mg/日，分1-2次服用。治疗痛风目前建议首选，本品120mg只适用于痛风急性发作期，最长使用8天。

塞来昔布胶囊（西乐葆）属昔布类，为选择性环氧化酶2抑制剂。常用剂量200-400mg/日，分1-2次口服。其胃肠道安全性较好，但应该关注其心血管安全性，尤其在长期使用时。

双氯芬酸缓释片（扶他林）常用量75mg-200mg/日，分1-2次服用。有消化道溃疡、心力衰竭、肾功能不全及肝功能损害的风险。

萘普生片抗炎镇痛作用较强，胃肠道反应较小。口服500-750mg/日，分两次服用。

2）秋水仙碱

治疗急性痛风性关节炎的经典特效药。秋水仙碱主要用于痛风性关节炎急性发作，还可以预防痛风性关节炎的反复发作。但使用时能越早使用效果越好，在24小时内缓解疼痛症状，若超过12小时后才使用，其止痛效果将会明显减弱。

痛风急性发作期，对非甾体抗炎药物有禁忌症的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱。秋水仙碱可导致胃肠道反应、白细胞减少、再生障碍性贫血、肝功能损害、近端肌无力、脱发、皮疹、休克等多种毒性反应，建议采用秋水仙碱0.5mg，每8小时一次，对于预防痛风关节炎反复发作，可给予秋水仙碱0.5mg，每日1-2次，维持3-6个月。尤其对于老人与肝肾功能不全的患者相对安全性较高。

3）糖皮质激素

糖皮质激素包括地塞米松、倍他米松、泼尼松等，其有强大的抗

炎作用，急性发作的痛风性关节炎，局部剧烈炎症导致疼痛难忍，如果在服用非甾体抗炎药和秋水仙碱疗效不满意或部分患者有肝肾功能损害的情况下，可选用肾上腺皮质激素治疗痛风。但是长期应用糖皮质激素，不良反应较多，有消化道溃疡、糖尿病、骨质疏松、青光眼、感染等多种不良反应，短期应用糖皮质激素，其疗效和安全性与非甾体抗炎药物类似。

第二斧：水化

即大量补充水分，包括静脉补液及胃肠道补液。日补液量可达3000-5000ml，但是补液一定要关注肾功、心肺功能，能有尿液排出，心肾功能正常，可常规补液，若心肾功能差，补液一定要慎重。

第三斧：碱化

急性期，且尿液PH低于5.0，可予静脉碳酸氢钠注射，快速使患者的尿酸p H值升高，但是避免长期使用，临床一般静脉滴注6.25g/d，日1次，连用1-3天，复查尿PH，应当使尿PH保持在6.5左右。临床上常用碳酸氢钠片口服碱化尿液，而碳酸氢钠对胃部的生理刺激较大，宜间断性服用, 不宜长期连续服用。除了用药物方法碱化尿液外，多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果、苏打饼干、含碱性面食等碱性食物，也具有碱化尿液的作用。