椎管狭窄全面讲解 ppt课件 103页PPT文档

常见于颈段和腰段。
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颈椎椎管为三角形，组成它的任何结构发 生改变都可造成管腔狭小。椎弓根变短， 引起椎管前后径变小，是发育性椎管狭窄 的基础；椎体后缘骨质增生，后纵韧带钙 化、椎间盘髓核突出造成脊髓前方受压， 后方有椎板增厚、黄韧带增厚、松弛、钙 化等改变；侧方椎间关节增生、肥大，向 椎管内聚可从侧后方压迫脊髓。椎管周围 的每个结构均可向椎管中央扩充，造成椎 管容积缩小。
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临床：
椎弓崩裂多见于30～50岁男性，可分一侧性或两侧性，其棘 突或正常，缺如或合并脊椎裂等其他畸形，临床上可无症状 或滑脱，是发生腰腿痛的潜在内因。
好发于L5、L4，两侧的椎弓崩裂，才会引起脊柱的滑脱
下腰部持续或间歇疼痛，可伴一侧或双侧下肢放射痛
坐骨神经痛初期为腰背部酸痛，逐步痛会从腰背、 臀部、大腿后侧、小腿外侧至足跟足背处，呈持 续性、烧灼或钻刺样疼痛，夜间尤甚。而如果只 有背痛，痛到臀部，没有延伸到小腿和脚就不算 坐骨神经痛，通称为下背痛。
坐骨神经痛与腰椎管பைடு நூலகம்窄引起的疼痛不一样：前 者痛感更加明显，后者是无力与麻木感更明显， 并且在弯腰或坐下时感觉舒服，而站立时比较容 易产生麻木感。
后天性椎管狭窄是由于椎间盘突出、椎体 增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增 生肥厚、钙化或骨化等刺激脊髓神经及周 围血管，造成神经血管发生炎症粘连、充 血、水肿，从而导致椎管狭窄的发生。
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依狭窄部位可分：①中心型椎管狭窄；② 侧隐窝狭窄；③神经孔狭窄。
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【病因】
对于此病的发生，有两种原因。一种是先天性的。在胚 胎期，椎弓尚未形成，至出生时仍然是分离的。出生后约 1～2岁左右，椎弓开始联合。3～6岁后椎体与椎弓骨核融 合。如果在发育过程中，椎弓没有联合，留下缝隙、缺口， 则成为峡部裂。
另一些学者认为此病系后天性，与外伤及劳损关系明确。 认为椎弓崩裂是一种应力骨折或疲劳骨折，虽一次严重的 损伤也可造成急性骨折，但通常的发生机制是重复的应力。 运动员，尤其是体操和举重运动员，椎弓崩裂的发生率较 高。
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颈椎椎管狭窄病人大多以四肢感觉麻木、 刺痛为首发症状，常从手臂部开始，逐渐 加重，并渐出现双手握力下降，持物不住， 胸部束带感，下肢出现如踩棉花堆的感觉， 站立、行走不稳，步态沉重，起步困难。 重者出现下肢痉挛、瘫痪、便秘、小便失 禁。但这些患者颈部症状不如四肢严重， 可能有轻度的僵硬不适和疼痛。不加以注 意可能会产生误诊误治。
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由于腰椎管狭窄是由于腰椎长期反复劳损 退行性病变的结果，因此多见于中老年人 群，腰4-5间盘和腰5骶1间盘好发。
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腰椎管狭窄症有哪些临床表现?
早期临床表现为腰痛、腰胀、腰紧束感。 随着疾病的发展，腰部的症状减轻甚至消 失。并出现下肢麻木、疼痛、无力、发凉、 皮肤感觉减退、甚至肌肉萎缩。典型的腰 椎管狭窄症患者出现间歇性跛行（行走一 段路50-100米后必须下蹲或弯腰休息一会 方能继续行走，行走一段路又出现跛行）。 后期则会出现下肢、腿部肌肉萎缩、瘫痪、 大小便失禁等等症状。
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各种原因引起的腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄， 致马尾和神经根受压并引起一系列临床表现，称 为腰椎管狭窄症。
腰椎管狭窄的原因：骨质增生、椎间盘突出 、黄 韧带肥厚 、后纵韧带骨化 、损伤移位、碎骨块 、 脊椎滑脱 、医源性（后路脊柱融合术后形成的骨 痂、椎板切除或腰椎间盘突出行注射疗法后的粘 连与形成的瘢痕也可造成椎管狭窄）。
缘上下角见大小不一的三角形骨块，周边硬化如 皮质，内为松质．后缘为一斜面，与椎体缺损区 相对应。骨块与椎体之间夹有一条厚薄一致的透 亮带。
椎体后缘软骨结节好发于腰椎后上、下缘，以腰4 后下角多见，一般为单椎体发病，亦可多椎体发 病。侧位片示椎体后上/下缘有弧状或切迹状骨质 缺损，边缘硬化或毛糙不整。与缺损区相对应， 有类圆形、锥形或不规则形骨块翘起并突人椎管 内．骨块全部或部分与椎体分离。
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腰椎管狭窄症患者为什么能骑车却难步行？
腰椎管狭窄症患者普遍反映这样一个问题，每步行几
十米，就会感到腰酸、腿痛、下肢麻木无力以至跛行，需 蹲下来休息一会才可缓解疼痛，继续步行。再走，再疼痛， 再休息, 但骑自行车几个小时也不会感到疼痛。这是腰椎 管狭窄症典型的症状，除了间歇性跛行之外，还有腰部后 伸受限、疼痛，并有主诉症状重，客观检查结果轻，二者 不相符合的特点。患者向医生诉说病情时，总是说行走或 后伸时腰痛得厉害，但医生检查时又没有发现明显体征。
（二）侧位 为两侧椎弓峡部缺损，可在椎弓根的后下 方，上下关节突之间，见一斜行骨质密度减低阴影，其后 部高于前部。如缺损为单侧则不容易见到。
侧位片能鉴别真性与假性滑脱，前者脊椎的前后径增加； 后者无改变，并可见椎间隙变窄，相邻椎体边缘骨质硬化， 或唇样增生等退行性病变。
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侧位片测量滑脱的方法
MRl：多平面成像显示椎管狭窄更清楚。
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日常生活中如何保护我们的腰椎?
腰痛是腰部受到积累性损伤的早期信号，长期慢性腰痛者大约有 35%最终可发展为腰椎间盘突出或者腰椎骨质增生症。
1.腰部长期承受超负荷的应力是引起慢性腰痛的主要原因，要注意腰 部的正确使用和保健。工作时腰部的正确姿势；注意休息，防止过度 疲劳；防止腰部受到外伤及寒冷等不良因素的刺激；加强腰部肌肉锻 炼。这些措施可以有效地防止和减缓腰部肌肉和椎间盘的劳损。 2.另外，弯腰搬重物、弯腰抱小孩、突然扭转腰以及在弯腰情况下强 力后伸等动作都有可能损伤腰部的肌肉以及腰椎间盘。 3. 已经有腰痛症状者，应减少工作量，适当休息；最好能够卧床休息。 4. 应避免长时间看电视。不宜将电视机放得过高，而自己坐在矮的凳 子上看电视，这时腰背部后凸，头颈向后仰，对颈椎及腰部都是不利 的。看电视时最好坐在沙发上或者靠背椅上，腰部也尽量放一个垫枕， 顶住腰部。每天看电视结束时，应当以腰部不至于疲劳酸痛为宜。 5.睡觉的床铺应选择硬板床或者在木板床上放较硬的席梦思等弹性卧 具，睡觉时的姿势以双下肢稍屈曲位，以侧卧位为好。
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四、椎体边缘软骨结节
椎体前缘软骨结节，又称椎缘骨、边缘骨、 椎体边缘体、永存骨骺和椎角离断体等。 椎体后缘软骨结节，多见于腰椎。
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椎体前缘软骨结节发病机制包括外伤、永存骨骺 及椎间盘突出等。目前，均倾向于后者，即在异 常外力的作用下诱发髓核突出，使得椎体环状骨 骺与椎体分离．形成三角形骨块。椎体后缘软骨 结节曾被误为椎体后缘撕脱骨折．但手术病理征f 刿其发病及构成与椎缘骨类似，实质为边缘性软 骨结节的一种特殊类型。病变主要由疝入的髓核 和软骨成分，骨质缺损区及掀起的骨块所构成， 唯两者发生部位不同而已。因此，将两者统称为 椎体边缘软骨结节更为恰当。
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临床表现：①椎体前缘软骨结节：发病年 龄和性别无差异，病程不等．有症状者多 为腰腿疼。约半数无症状：②椎体后缘软 骨结节：少数有外伤史，发病年龄以20 岁～30岁居多，均有明显腰腿疼症状。
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x线：椎体前缘软骨结节以腰椎多见．约94％发生 于腰4前上/下角，多为单椎体单发。也可合并 Schmorl结节及椎间盘突出。侧位片上．椎体前
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CT：椎体前缘软骨结节表现为椎体前部半 圆形或梭形骨质缺损，位于椎体前1/3．边 缘硬化，缺损区CT值约70HU～90HU．与 同层面椎间盘等密度。游离骨块位于缺损 区前方，呈长条状或节段状，周围无软组 织肿块。
椎体后缘软骨结节的局限性骨质缺区则位 于椎体后l/2～1/3．表现类似椎体前缘软骨 结节。缺损区后方骨块突入椎管内，全部 或部分与椎体分离，椎管狭窄，硬膜囊受 压，多数病例均合并有同层面椎问盘突出。
⑴自第1骶椎平面之前缘，画一垂直线， 该线应通过第5腰椎椎体之前下缘。如第5 腰椎向前滑脱，此线将通过该椎体。
⑵将第1骶椎上缘，分为四等分，正常时 第5腰椎椎体与第1骶椎体后缘，形成一连 续弧线。有滑脱时则第5腰椎体前移，前移 1/4者为1°，2/4者为2°，3/4者为3°，全 滑脱者为4°
三、椎管狭窄
椎管狭窄是指构成椎管的脊椎、软骨和软 组织异常，引起椎管有效容积减少。压迫 脊髓、神经和血管等结构而引起一系列的 临床症状和休征。 椎管狭窄 分先天性和获得性（后天性） 两类。后者是继发于骨或（和）椎管内四 周软组织肥厚所致的均匀性狭窄。
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先天性椎管狭窄是由于在脊柱的生长形成 中，包括营养外伤等因素造成椎管发育的 先天性狭窄致病。少见，见于软骨发育不 全、粘多糖和椎弓根肥大等疾病。大部分 患者开始无症状，到中年后由于脊柱的一 些退行性病变或损伤，从而导致椎管狭窄 的症状及体征出现。
腰椎管狭窄症患者为什么能骑车却难以步行？这是因
为人步行时腰椎处在伸直状态，椎管腔相对狭窄，加之下 肢运动使椎管内组织充血水肿，从而压迫马尾或神经根而 产生下肢无力、麻木、疼痛；骑自行车时，腰部处于前屈 状态，此时腰椎间盘隙后方增宽，腰椎管腔扩大，所以症 状也就不会出现。
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坐骨神经痛与腰椎管狭窄引起的疼痛如何鉴别?
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MRl：椎体前或后上下缘骨缺损区与同层 面椎间盘等信号．周围硬化带呈T1短T2
信号，游离的骨块亦长T1短T2信号。腰椎 后缘软骨结节可同时合并硬膜囊或脊髓受 压、变形及移位。
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五、脊椎滑脱
分椎弓崩裂性滑脱和退变性脊椎滑脱。 分三类： (一) 真性脊椎滑脱 即因椎弓峡部骨不连所致之前 滑脱，此类最多见。 (二) 假性脊椎滑脱 无峡部骨不连，仅由于脊椎或 间盘退行性改变，或其他原因所引起的椎体轻度 前移位，较常见。 （三）后滑脱 较少见。 共同症状为慢性腰腿痛 ，病人有显著之腰椎前突。 单纯性峡不连多无明显临床症状，但由于腰骶部 稳定性较差，局部软组织容易发生劳损。
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影像学表现：
侧位平片测量椎管矢状径对骨性椎管狭窄 有诊断意义。一般颈椎管矢状径正常大于 13mm。10mm～13mm时为相对狭窄，< 10mm为狭窄；腰椎管矢状径正常18mm， 1 5mm～ 18mm为相对狭窄。 < 15mm为 狭窄。
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CT表现为：①椎体后缘骨赘向椎管内突入；②椎 间盘退变膨出和上关节突肥大，为造成腰椎侧隐 窝狭窄的主要原因。侧隐窝前后径在2mm以下可 肯定为狭窄，2～4mm为可疑狭窄；③黄韧带或 后纵韧带肥厚、骨化。后纵韧带骨化多见于颈椎， 可严重压迫脊髓。④椎体滑脱可引起椎管狭窄， CT可发现椎板峡部裂或引起滑脱的椎间盘和韧带 的退行性变。
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一、椎弓崩裂性滑脱
人体生长完全的脊椎，可分为椎体、椎弓、椎板、 上下关节突、横突与棘突。上下关节突之间较为 狭小的部分称为椎弓根峡部。如该部骨化不全， 或有潜在的软骨缺损，即形成先天性峡部骨不连。 其缺损区位于上下关节突之间，该椎体与后部椎 板无骨性联接，与相邻椎体仅靠软组织联系。如 该处发育薄弱，再加上某种程度的外伤或劳损， 也可导致薄弱的峡部发生骨折。腰椎峡部裂是临 床上下腰痛的常见病因之一， 其基本病变是峡部 骨断裂， 至椎体小关节对抗剪切应力能力的丧失， 腰椎失稳， 最终导致椎体向前滑脱。
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影像学检查：
对于脊椎崩解及轻度滑脱，临床诊断困难，需行X线检 查，常用的投影位置为前后位，侧位与斜位。
（一）正位 椎弓崩解在前后位上常不易显出，如有明 显的峡部缺损，当裂隙之平面与X线平行时，可在环形阴 影之下，见一密度减低的斜行阴影。如有明显之滑脱，可 见滑脱椎体之下缘与下部椎体相重叠，呈新月形密度增厚。 第5腰椎横突与椎体前缘相重叠。