中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(2019-3-7)
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南简介
心力衰竭简称心衰,是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的战场。
随着我国
人口老龄化的加剧,冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势.中国心衰患者越来越多，已成为影响我国公众健康最严重的公共卫生健康问题。
与之不相符的是我国心衰诊治还不尽
人意，如指南和临床实践存在较大差距、早期预防和筛查意识不强、药物应用不规范、地域
间差异较大、出院后随访比较薄弱等。
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》于2018年10
月12日在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。
2018版心衰指南更新的四个重要方面，包
括心衰的诊断和分类、心衰的预防、药物治疗以及非药物治疗。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018(2019-3-7)
2021/10/10
10 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
3．心脏CT：对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考 虑行心脏CT以排除冠状动脉狭窄(Ⅱ b，C)。
18 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
慢性HFrEF的药物治疗
-肾素-血管紧张素系统抑制剂
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ ARNI）是由ARB类和脑啡肽酶抑制剂制成的合剂，它的 主要作用机制是抑制肾素-血管紧张素系统，增强利钠肽系统，从而起到利尿、扩血管和抗细胞 增殖的作用。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。 欧美指南均将ARNI作为Ⅰ类推荐，2017 年7月获得CFDA批准在中国上市。
2021/10/10
8 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供 房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。HFpEF主要的心脏结 构异常包括左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数≥115 g／m2(男性)或95 g／m2(女性)； 主要的心脏舒张功能异常指标包括E／e’≥13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm／s。
不良反应：(1)肾功能恶化：如果肌酐升高>30 ％，应减量；若升高>50％，应停用。(2)高钾血症： 血钾>5.5 mmol/L，应停用ACEI；血钾>6.0 mmol/L时，应降血钾。(3)低血压。(4)干咳。 (5) 血管神经性水肿：发生血管神经性水肿患者终生禁 用ACEI。
2018中国心衰指南解读——急性心衰病因、诊断与治疗策略
2018中国心衰指南解读——急性心衰病因、诊断与治疗策略急性心衰的病因急性心衰是指急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态，表现为心衰收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织灌注不足的心源性休克。
急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰，前者最为常见。
表1 急性心衰的病因和诱因急性心衰的诊断和评估图1 急性心衰的初始评估流程1. 院前及早期治疗策略➤急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗（Time to therapy）。
➤院前阶段的急性心衰患者：①尽早开展无创监测如：SaO₂、BP、心电监测等；②若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗；③给予呼吸困难患者无创通气；④根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗；⑤尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院；⑥早期行利钠肽检测。
➤急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作。
2. 急性心衰的诊断（1）病史与临床表现➤既往基础心脏病史和（或）心力衰竭史。
➤夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰。
➤两肺湿啰音伴或不伴哮鸣音S3或（和）S4奔马律。
（2）心脏生物学标记物检查➤利钠肽（NPs）：血浆BNP、NT-proBNP或中段心房利钠肽前体。
➤肌钙蛋白I/T（cTnI/T）：对AMI的诊断有明确意义，也用于肺血栓栓塞危险分层及提示进行性心肌损伤。
（3）心电图（4）胸部X线肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿心影增大，若条件允许也可尽早行肺部CT检查。
（5）超声心动图应当早期（最好在入院24~48h内）检查，有条件者可行床旁急诊超声检查。
（6）动脉血气分析不仅确定呼吸衰竭的诊断，对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要。
（7）乳酸（Lac）高乳酸血症是急重症病人的早期预警指标。
2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
Ⅲ寒冷无或有
Ⅳ寒冷有
六、急性心衰的治疗
（一）临床评估和处理流程（图3）
1．临床评估：对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的效果。
评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。
2．治疗目标：改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。
a：适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者
图3急性心衰处理流程
（二）一般处理
1．体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
2．吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度
低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。
如需吸氧，应尽早采用，使患者Sa0，≥95%（伴COPD者Sa0，>90%）。
可采用不同方式：①鼻导管吸氧：低氧流量(1~2 L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。
②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱。
中国心力衰竭诊断和治疗指南(全文)
中国心力衰竭诊断和治疗指南（全文）中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。
据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)[1] 。
依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。
一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。
LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。
2018中国心衰指南更新要点解读
根据左心室射血分数（LVEF），分为：射血分数降低的心衰（HFrEF，r=reduced）、射血分数保 留的心衰（HFpEF，p= preserved）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，mr=mid-range）。
利钠肽升高为 B型利钠肽（BNP）>35 ng/L和/或 N末端 B型利钠肽原（NT-proBNP）>125 ng/L； 心脏舒张功能异常指标见心力衰竭的诊断和评估中的经胸超声心动图部分 。
或BNP≥35pg/ml
是
超声心动图
否
心脏结构和/或功能异常
是
分类
HFrEF HFmrEF HFpEF
合并症评估
开始治疗
否
否
心衰可能性小， 考虑其他疾病
基础治疗
临床评估 仍有症状
再评估
慢性HFrEF患者的治疗流程
HFrEF患者，NYHAI~IV级
ACEI/ARB+β受体阻滞剂
(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)
急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者
不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB
推荐类别 证据水平
Ⅰ
C
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
B
Ⅰ
A
ARNI
对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB ，以进一步降低心衰的发病率及死亡率
Ⅱa
Bபைடு நூலகம்
优化药物过程中应根据用药指征（如上表）合理选择药物及起始剂量，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐 受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。
2018中国心衰指南部分解读
丁水云
定义
心衰是指任何原因引起心肌结构和功能变化，导致心室 泵血或充盈功能受损的一组临床综合征。 临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力下降）和体 液潴留。 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态， 可以稳定、恶化或失代偿。 治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且 要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降 低心衰的住院率和死亡率。
三、非药物治疗
1、心脏再同步化治疗（CRT） 2、埋藏式心律转复除颤器治疗（ICD）
慢性HF-PEF的诊断和治疗
一、概述
HF-PEF通常叫做舒张性心衰。由于左心室舒张期 主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞 肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室 在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末 期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心 衰患者的50%（40-71%），预后优于收缩性心衰。 舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同 时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、 左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。
二、临床表现
1.病史和表现 大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行 性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张 型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。 2.诱发因素 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、 严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、 大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、 肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非 甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、 酗酒、嗜铬细胞瘤等。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018
慢性HFrEF的药物治疗---伊伐布雷定（II，B）
1、伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流，减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布 雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18％，患者左心室功能和生活质量均显 著改善。
心衰的分类与诊断
心衰治疗演变
20世纪50年代
改善短期血流动力学
对症处理，纪90年代
21世纪的今天
防止和延缓心肌重构
长期修复策略 神经内分泌抑制剂
心衰的主要发病机制--心肌病理性重构
心肌死亡
心肌坏死同，凋亡，自噬。 如：急性心梗，重症心肌炎等
神经内分泌系统过度激活
中国心力衰竭诊断和治疗指南
2018
浙江邦尔医疗投资管理有限公司 内科事业部 颜成敏 2019-1-9
目录
CONTENTS
心衰概况
慢性心力衰竭
急性心衰，终末期心衰，右心衰竭
心衰合并症
心衰的管理
心衰概况
心衰的定义
• 心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使 心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复 杂临床综合征。
构
5
降亡率低 死
慢性HFrEF治疗目标
一般治疗
低脂饮食
肥胖患者减肥
限钠
轻中度患者限钠无获益 心功能III~IV级患者钠摄入<3g/d
伴消瘦
营养治疗
失代偿卧床休息
预防并发症
病情改善
鼓励积极康复
限液
轻中度患者限液无获益
慢性HFrEF的药物治疗---利尿剂（I，C）
慢性HFrEF的药物治疗---肾素-血管紧张素系统抑制剂（I，A）
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数1. 引言心力衰竭（Heart Failure, HF）是一种常见且严重的心脏疾病，其发生率和死亡率在全球范围内均呈上升趋势。
左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）作为心力衰竭患者的重要指标，对于诊断、治疗和预后评估具有重要意义。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 左室射血分数旨在提供一套系统、科学和实用的指导，以促进我国心力衰竭的诊断和治疗水平的进一步提高。
2. 左室射血分数的意义和测量方法左室射血分数是指每搏输出量与左室舒张末期容量之比，反映了心脏每搏所能排出的血液占左室总容积的比例。
该指标通常通过心脏超声检查进行测量，可为临床医生提供关于患者心功能、心肌重塑和预后评估等方面的重要信息。
3. 左室射血分数的分类和临床意义根据左室射血分数的不同范围，患者可分为心力衰竭伴收缩功能障碍（LVEF≤40%）、心衰伴保留收缩功能（LVEF>50%）和中间LVEF （40%<LVEF≤50%）三种类型。
这些分类对于指导临床治疗和评估预后意义重大。
4. 左室射血分数与心力衰竭的诊断和鉴别诊断左室射血分数的测量在心力衰竭的诊断和鉴别诊断中起着关键作用。
心脏超声搭配左室射血分数的测量可以提供心功能状态的准确判定，并排除其他心脏疾病的影响，从而确诊心力衰竭。
5. 左室射血分数对心力衰竭治疗的指导意义根据不同的左室射血分数范围，心力衰竭的治疗策略有所差异。
对于心力衰竭伴收缩功能障碍患者，积极药物治疗和微创手术治疗是有效改善病情和预后的重要手段。
而对于心衰伴保留收缩功能患者，则需要重点管理患者的共病和症状缓解。
6. 左室射血分数的监测与预后评估左室射血分数对于心力衰竭患者的预后评估至关重要。
随着治疗的进行，左室射血分数可能发生改变，及时监测这些变化可以帮助医生及早调整治疗方案，提高预后。
慢性心力衰竭诊断与治疗2018
（三）ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）
ARNI有 ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。 ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院） 风险降低 20%，包括心脏性猝死减少20%。 1. 适应证：对于 NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的 HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以ARNI替代 ACEI/ARB， 以进一步减少心衰的发病率及死亡率。 2.禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双侧肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害 （Child-Pugh分级 C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对 ARB 或 ARNI 过敏。 以下情况者须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml· min-1· 1.73 m-2；（2）血钾>5.4 mmol/L；（3） 症状性低血压（收缩压<95 mmHg）。 3.应用方法：患者由服用 ACEI/ARB转为 ARNI前血压需稳定，并停用 ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和 ACEI联用会 增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每 2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级 B 级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用 ACEI 或ARB的有症状 HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选 ARNI也有效，但缺乏循证医学证据支持，临床应用需审慎。 4.不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
中国心力衰竭诊断和治疗的指南2018(2019_3_7)
8.吸烟
7.高血压 高血脂
1.糖尿病
2.肥胖 3.寒冷刺激
6.遗传因素
5.饮食
4.不良情绪
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰的预防-对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
患者
推荐
推荐类别和证据水平
心肌梗死后无症状性左心 推荐使用ACEI和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发
室收缩功能障碍
生，延长寿命（不能耐受ACEI者，推荐ARB）
6．心肺运动试验：心肺运动试验能量化运 动能力，可用于心脏移植和／或机械循环支持 的临床评估(I，C)，指导运动处方的优化(II a， C)，原因不明呼吸困难的鉴别诊断(Ⅱa，c)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
7．6 min步行试验：用于评估患者的运动耐力。6 rain步行距离<150 m为重度心衰，150。 450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。
《中国心力衰竭估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当超
声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性心
律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患 者(Ⅱa，C)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体
中国心力衰竭诊断和治疗指南
随着生物技术的不断发展，我们可以期待未来会有更多与心力衰竭相关的生物标志物被发 现和应用，这将有助于疾病的早期诊断和个性化治疗。
优化药物治疗方案
随着新药的开发和现有药物的优化组合，我们期待未来会有更有效的药物治疗方案出现， 为心力衰竭患者带来更好的预后和生活质量。
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Part
06
心力衰竭的科研进展
科研方向
01
探讨心力衰竭的发病机制
心力衰竭是一种复杂的疾病，其发生和发展涉及多个生理和病理过程。
科研人员正在努力深入探讨其发病机制，以期为治疗和预防提供新的思
路。
02
寻找新的生物标志物
生物标志物是反映疾病状态和治疗效果的重要指标。科研人员正在寻找
与心力衰竭相关的新的生物标志物，以便更准确地诊断、监测和治疗心
力衰竭。
03
药物治疗研究
科研人员正在不断探索新的药物治疗方法，包括新型药物靶点的发现和
现有药物的优化组合，以提高心力衰竭的治疗效果。
研究成果
发病机制的研究
通过对心力衰竭的发病机制进行 深入研究，科研人员已经发现了 一些关键的分子和细胞途径，这 为开发新的治疗策略提供了理论
基础。
生物标志物的应用
近年来，一些新的生物标志物已 经被成功应用于心力衰竭的诊断 和治疗中，这些生物标志物能够 反映疾病的严重程度、预后和治
急性心力衰竭的治疗
吸氧
给予高流量吸氧，减轻缺氧症状 。
机械辅助装置
如人工心肺机和机械辅助循环装 置，可帮助维持生命体征。
静脉输液
快速输液以增加血容量，提高血 压。
药物治疗
使用利尿剂、ACE抑制剂、ARB 类药物等，以减轻心脏负担。
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
二、药物治疗-利尿剂 (一)利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管部位钠或氯的重吸收，消除
心衰时的水钠储留。减轻肺淤血、腹水、外周水肿 和体质量，并改善心功能和运动耐量。
综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情 应用抗焦虑或抗抑郁药物。
(五)氧气治疗 氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。
无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化 对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善 睡眠时低氧血症。
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
二、药物治疗
(一)利尿剂 (二)ACEI (三)β受体阻滞剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 (五)ARB (六)洋地黄类:地高辛 (七)伊伐布雷定 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用 (九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
一、临床状况评估
判断心衰的程度 1、NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但
与生存率明确相关。
2、6min步行实验： 6min步行距离<150m为重度心衰 150-450m为中度心衰 >450m为轻度心衰
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
一、临床状况评估
4.休息和适度运动: 失代偿期需卧床休息，被动运动以预防DVT 临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动， 以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
一、一般治疗
(四)心理和精神治疗 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰 患者死亡的重要预后因素。
2018心力衰竭规范化诊断和治疗
一、一般治疗
（三）调整生活方式 2.限水:
严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应 <2L/d。 严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和 充血。 轻中度症状患者常规限制液体并无益处。
2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南-精品收藏版
• 病例二 • 35岁左右男性，进行性气喘呼吸困难 • 我院：冠脉造影：前降支中远段70%狭窄，
无心肌梗死病史 • 彩超：反复检查左室扩大
厚德守责 精医为民
• 最终：上级医院行心脏彩超：发现室缺， 封堵术
• 缓解
厚德守责 精医为民
• 病例三 • 55岁，男性，突发胸闷气短1小时 • 到医院后面色苍白，冷汗，很快左心衰，
一、临床状况评估
LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患 者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器 械治疗时，应重复测量(I类，C级)。不推荐常规反复监测。 推荐采用改良Simpscm法，其测量的左心室容量及LVEF,与造 影或尸检结果比较相关性较好。
一、临床状况评估
③其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱 及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反 映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3( IIb类，B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息 。
一、临床状况评估
(5) X线胸片(IIa类，C级): 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
• 病例四
厚德守责 精医为民
厚德守责 精医为民
厚德守责 精医为民
厚德守责 精医为民
目录
心衰概述 慢性心衰患者的临床评估 各类心衰的治疗 心衰的随访管理 指南更新要点
心衰概述
定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异 常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
一、临床状况评估
(4)负荷超声心动图: 运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及 其程度，并确定心肌是否存活。 对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者， 也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。
慢性心力衰竭诊断与治疗2018
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
慢性HFrEF日常管理与药物推荐
慢性 HFrEF治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。 一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。1. 限钠（<3 g/d）有助于控制 NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
慢性HFrEF药物治疗
（二）ARB
ARB耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰的死亡率和因心衰再住院率，特别是对不能耐受 ACEI的患者。 1. 适应证：推荐用于不能耐受 ACEI 的 HFrEF患者；对因其他适应证已服用 ARB的患者，如随后发生 HFrEF，可继续 服用 ARB。 2.禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。 3.应用方法与不良反应监测：从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受最大剂量。开始应用及调整剂量后 1～2 周内，应监测血压、肾功能和血钾。不良反应：低血压、肾功能恶化和高钾血症，极少数患者也会发生血管神经性水肿。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.
慢性HFrEF药物治疗
二、肾素-血管紧张素系统抑制剂 （一）ACEI
ACEI 能降低 HFrEF 患者的住院风险和死亡率，改善症状和 运动能力。在HFrEF患者中，无论轻、中、重度心衰，无论 有无冠心病，都能获益。 1.适应证：所有 HFrEF患者均应使用 ACEI，除非有禁忌证 或不能耐受。 2.禁忌证：（1）使用 ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉 头水肿）；（2）妊娠妇女；（3）双侧肾动脉狭窄。 以下情况须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或 eGFR<30 ml· min-1· 1.73 m-2；（2）血钾>5.0 mmol/L；（3） 症状性低血压（收缩压<90 mmHg）；（4）左心室流出道梗 阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。 3.应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔 2 周剂量倍增 1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。滴定 剂量及过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、 血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。 4.不良反应：（1）肾功能恶化：如果肌酐升高>30%，应减 量；若升高>50%，应停用。（2）高钾血症：血钾>5.5 mmol/L，应停用 ACEI；血钾>6.0 mmol/L时，应采取降低 血钾的措施，如口服钾结合剂。（3）低血压：无症状性低 血压通常不需要改变治疗。对于症状性低血压，可调整或停 用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量； 必要时暂时减少 ACEI 剂量；若血钠<130 mmol/L，可增加 食盐摄入。（4）干咳。（5）血管神经性水肿：发生血管神 经性水肿患者终生禁用ACEI。
2018中国心力衰竭诊断和治疗指南：建立心衰综合管理体系(1)
急性心力衰竭诊断和 治疗指南
填补了我国急性心衰方面诊 治指导规范的空缺3
中国心力衰竭诊断和 治疗指南
全面和精确地更新了心衰诊疗 的内容，涵盖了慢性与急性心 衰、HFrEF与HFpEF 5
2010
2012
2014
2018
右心衰竭诊断和治疗 中国专家共识
专门针对右心衰竭发布 的共识4
中国心力衰竭诊断和 治疗指南
疗制度的要求，为心衰患者提供连续性诊疗服务。
关注老年心衰患者： • 心衰的发病率和患病率随年龄增加，新指南介绍对老年患者应进行综合评估和多学科管理，有助于早期
识别衰弱、抑郁、认知功能下降等情况，以尽量避免其不利影响。
高原心脏病： • 我国高原幅员辽阔，人口众多，因此在新指南中加入高原心脏病，有助于促进临床医生对其的诊疗和开
NEW! 新版指南是在2014版的基础上做的更 新，特点可以概括为“新，中，全，实”
1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102. 2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195 3..中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂 志.2010;38(3):195-221. 4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志, 2012, 40(6):449-461.. 5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．
• 既往有心衰住院史的症状性心衰患者，可使用无 线植入式血流动力学检测系统来监测肺动脉压以 减少心衰再入院风险
• 症状性HF-REF患者(LVEF ≤35%)，可以使用 以ICD为基础的多参数监测仪，以改善临床结 局
2018中国心衰指南解读(急性部分)【35页】
➢使用新型利尿剂托伐普坦 ➢纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量
18
新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
急性心衰治疗—扩血管药物
➢应用指证
收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用 于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）
利尿剂 • 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）
急性心衰的初始评估——急诊室阶段
急性冠状动脉综合征
高血压急症
需迅速识
别紧急处 理的情况
急性肺栓塞
严重心律失常
急性机械并发症
急性心衰监测
无创监测
血压、心率、心律、呼吸 频率、SpO2（Ⅰ，C） 出入量及每日体重（Ⅰ， C） 每日评估心衰症状和体征 变化（Ⅰ，C） 肝肾功能和电解质监测 出院前可检测利钠肽
• 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
状腺激素、 D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）
• cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌 梗死）和预后评估（Ⅰ，A）
• 对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立 即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明 或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者， 推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）
• 心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）
11
急性心衰分型
淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）
血管扩张剂+利尿剂
湿暖 最常见
干暖 （代偿）
调整口服药物
干冷 适当扩容+正性肌力药物
2018中国心衰指南部分解读
f、X线检查 心脏大小、肺淤血、肺部疾病等。
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一、评估心脏病的性质和程度 特殊检查 心脏MR(CMR) 心脏造影 核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像。 负荷超声心动图 经食管超声心动图 心肌活检
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10
临床评估
二、判断心衰的程度
的为慢性心衰。 慢性心衰症状和体征稳定一个月以上为慢性稳定性心衰。 急性心脏疾病导致新发心衰，或慢性稳定性心衰恶化，且
突然发生，均为急性心衰。
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发病机制
主要发病机制病理性心肌重构。 心衰进展的两个重要环节：心肌死亡和神经内分泌系统过
度激活所致的过度反应。 新近有观点认为：体液分布不平衡，造成心脏容量负荷过
二、药物治疗 1、利尿剂 2、ACEI 3、β受体阻滞剂 4、醛固酮受体拮抗剂 5、ARB 6、地高辛 7、伊伐布雷定 8、神经内分泌抑制剂的联合应用 9、其他
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1、利尿剂
利尿剂通过抑制肾小管特定部位对钠或氯 的重吸收，消除心衰的水钠潴留。是唯一 能够有充分控制和效消除水钠潴留的药物。
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流行病学调查
1
2
3
心衰病 冠心病 高血压 瓣膜病 因
心衰死 左心衰 心律失 猝死 亡原因 （59%） 常（13%）（13%）
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分类
依据左心室射血分数（LEVF），分为LEVF降低（HFREF）和LEVF保留(HF-PEF）两类。
根据心衰发生的时间、速度、程度分为急性和慢性心衰。 在原有慢性心脏疾病的基础上逐渐发生的心衰症状和体征
水钠潴留、肾功能恶化、心衰加重，避免使用
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心衰诊断与评估
三、特殊检查 1．心脏磁共振(CMR)：CMR是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，当
超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。 2.．冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者(I，C)，合并有症状的室性
心律失常或有心脏停搏史患者(I，C)，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心 衰患者(Ⅱa，C)。
（2）心脏舒张功能异常
（2）心脏舒张功能异常
注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)>125 ng/L；心脏舒张功能异常指标包括 E/e’>13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm/s。
2014版中国心衰诊治指南根据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心 衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基础上增加了一个新的分类， 射血分数中间值的心衰（HFmrEF)。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭的分类
诊断标准 HFrEF
1
症状和/或体征
HFmrEF
症状和/或体征
HFpEF
症状和/或体征
2
LVEF<40%
LVEF 40%～49%
LVEF≥50%
3
利钠肽升高，并符合以下至少1条： 利钠肽升高，并符合以下至少1条：
（1）左心室肥厚和/或左心房扩大 （1）左心室肥厚和/或左心房扩大
心衰诊断与评估
4．经胸超声心动图(I，C)：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提 供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。HFpEF主要的心脏结 构异常包括左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数≥115 g／m2(男性)或95 g／ m2(女性)；主要的心脏舒张功能异常指标包括E／e’≥13、e’平均值(室间隔和游离壁)<9 cm／s。
心力衰竭流行病学
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不 下。发达国家的心衰患病率为1.5％一2.0％，≥70岁人群患病率≥10％。
2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％。我 国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升 趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈 持续升高趋势。对国内10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期间病死率分别为15.4％、12.3％和6.2％，主要死亡原因依 次为左心衰竭(59％)、心律失常(13％)和心脏性猝死(13％)。
B
患者已发展成器质性心脏病，但从无心
(前临床心力衰竭阶段） 衰的症状和（或）体征
பைடு நூலகம்
患病人群
高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢 综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、 风湿热史、心肌病家族史等
NYHA功能分 级
无
左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状
Ⅰ
心脏瓣膜病等
C
患者有器质性心脏病，既往或目前有心
(临床心力衰竭阶段） 衰的症状和（或）体征
其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血／水肿和心脏增大的信息，但x线胸片正常并不能除外 心衰(I，C)。
3.生物标志物： (1)利钠肽（BNP或NT-proBNP）测定：BNP<100 ng／L、NT-proBNP<300 ng／
L时通常可排除急性心衰。BNP<35 ng／L、NT-proBNP<125 ng／L时通常可排除慢性心 衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭病因
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存
在的心血管疾病及非心血管疾病(I，c)。 代偿良好的心衰患者可以无症状和体征，体格检查应评估患者的生命体
征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周 水肿、端坐呼吸等(I，B)。
根据心衰发生的时问、速度，又分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗 后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心力衰竭发展的阶段
心力衰竭阶段
定义
A （前心力衰竭阶段）
患者为心衰的高发危险人群，无心脏结 构或功能异常，无心衰的症状和（或） 体征
器质性心脏病伴运动耐量下降（呼吸困 难、疲乏）和液体潴留
D
患者器质性心脏病不断进展，虽经积极
(难治性终末期心力衰竭 的内科治疗，休息时仍有症状，且需要
阶段）
特殊干预
因心衰反复住院，且不能安全出院者； 需长期静脉用药者；等待心脏移植者； 使用心脏机械辅助装置者
Ⅰ-Ⅳ Ⅳ
与2014版相同，新版指南根据心衰发生发展过程，仍将心衰分为A（前心衰）、B(前 临床心衰）、C(临床心衰）、D(难治性终末期心衰）四个阶段，旨在强调心衰重在预防。
2018中国心力衰竭诊断和治疗 指南解读
吉林省人民医院 刘振华
心力衰竭的定义
心衰：是多种原因导致心脏结构和／或功能的异常改变，使心室收缩 和／或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为 呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》
心衰诊断与评估
二、常规检查 1．心电图：所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形
态、QRS宽度。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图(I，C)。 2．X线胸片：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别／排除肺部疾病或
(2)心脏肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)：推荐心衰患者人院时行cTn检测，用于 急性心衰患者的病因诊断(如急性心肌梗死)和预后评估(I，A)。
(3)反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生 长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》