有限空间作业许可证(样表)
有限空间作业许可证参考模板范本
10 现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资
11 有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物 其他安全措施：
12
作业现场负责人意见： 作业区域负责人意见：
EHS意见：
签字：
签字：
有限空间作业人员签字：来自签字：说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至EHS办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规 定申请，不得办理有限空间作业许可证； 2、此表一式二份，第一联由EHS留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
有限空间作业许可证
申请人
部门/单位
作业负责人
联系电话
监护人
作业人员
作业地点
作业内容
作业时间
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
序 号：
主要安全措施
确认人
1 EHS对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底
2 作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素
3 作业负责人、监护人员和作业人员经过有限空间作业安全培训
4 作业人员清楚有限空间内存在的危害因素，佩戴好相应的防护用品
5 有限空间内各气体浓度检测合格
6 所有与有限空间相连的管线、阀门必须断开并按规定进行吹扫、置换
7
打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面 具
8 有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯
9 带搅拌机的设备要切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌
有限空间安全作业证(样表,大企业适用)
施工作业单位意见：
签名：
车间意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
完工验收
验收时间
年月日时分
作业单位
签名：
生产单位
签名：
有限空间安全作业证
编号：第二联作业负责人
车间名称
设备名称
原有介质
主要危害因素
作业单位
监护人
作业内容
作业人员
作业时间
年月日时分至年月日时分
8
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到“一机一闸一保护”。
10
金属容器和潮湿、工作场地狭窄的有限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
原盛装过可燃液体、气体等介质，有发挥可能性的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的防爆安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
12
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）、安全三角架（）
13
发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离试防护面具进行设备施救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。
11
原盛装过可燃液体、气体等介质，有发挥可能性的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的防爆安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
12
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）、安全三角架（）
受限空间作业证(样本)
编号：0001受限空间作业证受限空检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：申请单位申请人作业内容间名称介质风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业作业人员监护人负责人作业期限年月日时始年月日时止1 隔绝不可靠2 机械伤害作业证》。
②拆除相关管线。
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
风险及措施风险及措施编制人补充：执行第条风险及措施审核人5 通风不良6 未定时监测7 触电危害③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前30min 内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
审批人年月日时作业完成反馈②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准作业负责人签字车间意见：8 防护措施不当穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
精品文档，欢迎下载10 监护不当应急设施不足11 或措施不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时, 救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
受限空间作业许可证(模版)
申请人/监工
环安卫专员/消控员
表单编号：PO.F-SD-XXX
版本：A01
保存期限：3 年
存
场 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人)
确 □已置备受限空间有毒有害物质、含氧量等检测仪器，或经过现场检测
认
1. 时 分测定：
2. 时 分测定：
□其他应确认项目：
○受限空间作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位○其Biblioteka （请说明：）操作工
受限空间作业许可
第一部分 受限空间作业申请（申请人填写）
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月日时分
作业种类
□密闭空间（槽罐） □狭小空间（管道、深井） □其他受限空间作业
申请原因
作业单位
操作工/联系电话
监工/联系电话
作业单位负责人
注：需附上操作工的资格证书复印件，作业人员需随身携带本人证件备查。
第二部分 申请审批流程（会签及审批）
□已备妥受限空间作业警告标示和作业区域隔离带
第
□所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
一
□受限空间、设备经过置换、吹扫，并且经过检测符合进入条件
联
□受限空间相关设备进行处理，带旋转设备的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监
电护
消
气 □检查受限空间内部具备作业条件，进入受限空间时应用防爆、低压工具，具备足够的照明
防
作 □检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
控
业 □已现场告知安全注意事项，说明受限空间标准作业程序
制
受限空间安全作业证(参考模板)
生产车间（分厂）：编号：
受
限
空
间
所
在
单
位
负
责
项
目
栏
受限空间所在单位：
受限空间名称：
检修作业内容：
受限空间主要介质：
作业时间：年月日时起至年月日时止
隔绝安全措施：
确认人签字：
负责人：年月日
作业单位负责项目栏
作业单位：
作业负责人：
作业监护人：
作业中可能产生的有害物质：
作业安全措施（包括抢救后备措施）：
负
责
项
目
栏
受限空间所在单位：
受限空间名称：
检修作业内容：
受限空间主要介质：
作业时间：年月日时起至年月日时止
隔绝安全措施：
确认人签字：
负责人：年月日
作业单位负责项目栏
作业单位：
作业负责人：
作业监护人：
作业中可能产生的有害物质：
作业安全措施（包括抢救后备措施）：
负责人：年月日
采样分析
分析项目
有毒有害介质
作业安全措施（包括抢救后备措施）：
负责人：年月日
采样分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
取样时间
取样部位
分析人
分析标准
分析数据
审批意见：
批准人：年月日
分析数据
审批意见：
批准人：年月日
受限空间安全作业证
生产车间（分厂）：编号：
受
限
空
间
所
在
单
位
负
责
项
目
栏
受限空间所在单位：
受限空间名称：
有限空间作业许可证【范本模板】
经过置换吹扫的罐、釜等设备打开通风孔进行自然通风，罐、釜温度适宜人员作业.必要时采取强制通风.
5பைடு நூலகம்
对经过吹扫置换的狭小罐、釜进行采样检测，确保符合安全要求。
6
检查受限空间进出口通道,不得有阻碍人员进出的障碍物.
7
在地沟、地井作业前应对内部可燃物、有毒有害物含量进行采样检测,确保符合安全要求.
8
作业监护措施：消防器材（ )具、救生绳（ ）条。
编号：进入受限空间作业许可证第联
所在区域
申请人
作业内容
施工单位
作业人
监护人
采样监测
项目
氧含量
可燃气
有毒有害物
监测人
采样时间
数据
年 月 日 时
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主 要 安 全 措 施
确认项
（打“√”）
确认人签名
1
已掌握受限空间危险状况。
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离。
3
凡是必须进入狭小罐、釜等设备进行作业时必须经过安全的气体吹扫置换。
9
在狭小罐、釜内作业进行用电作业时,必须使用安全电压.
10
作业人员身体良好，无不适症状。
11
其他补充措施：
签 发 意 见
施工单位负责人
区域项目负责人
区域专职安全管理员
区域安全负责人
取消作业许可证
因原因，此许可正予以取消。
申消人： 日期： 年 月 日 时
区域安全负责人: 日期： 年 月 日 时
完工验收
完工清场安全情况:
验收人： 日期： 年 月 日 时
编号：
有限场所安全作业证(样表)
有限场所安全作业证(样表)1. 背景介绍有限场所安全作业证是一种用于监管和管理有限场所安全作业的证件。
有限场所指的是限制人员出入的区域，包括工业厂区、建筑工地、化工厂等场所。
为了确保在有限场所进行作业时的安全，有限场所安全作业证被引入，并规定了取得和持有该证件的相关要求和程序。
2. 证件内容- 证件编号：每张证件都有唯一的编号，用于标识证件的身份和有效性。
- 证件持有人信息：包括持有人的姓名、性别、出生日期等基本信息，以便识别证件持有人。
- 签发机构信息：证件的签发机构名称和联系方式，方便与签发机构进行联系和查询。
- 证件类型：明确证件是属于有限场所安全作业证。
- 有效期限：规定证件的有效期限，确保证件在规定时间内有效。
- 相关许可范围：明确证件持有人被授予的作业范围和权限，以及禁止执行的操作。
- 需遵守的安全规定：列出证件持有人在有限场所作业时需要遵守的安全规定和要求。
3. 申请和审批程序- 申请人提交申请：有意取得有限场所安全作业证的个人或单位需向签发机构提交申请，包括填写相关申请表格和提供必要的证明材料。
- 审核和评估：签发机构对申请材料进行审核和评估，以确保申请人符合取得证件的条件和要求。
- 发放证件：申请人通过审核后，签发机构会发放有限场所安全作业证。
4. 持证要求和责任- 持证要求：在有限场所作业时，持有有限场所安全作业证是一项必要的要求，未持证者不得进入该场所进行作业。
- 证件随身携带：持证人在有限场所作业时应随身携带证件，以备查验和识别。
- 定期更新：证件持有人需要按时更新证件，保证证件的有效性和合规性。
- 安全责任：持证人应严格遵守有限场所的安全规定和作业程序，确保自身和他人的安全。
5. 监管和违规处理- 监管机构：针对有限场所安全作业证的监管和管理，相应的监管机构会负责监督和检查有限场所的安全状况和证件持有人的合规性。
- 违规处理：对于违反有限场所安全规定和作业程序的行为，监管机构会采取相应的违规处理措施，包括警告、罚款、暂停或撤销证件等。
有限空间作业证模板
XXXX有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。
2安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。
2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。
2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。
2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。
3 通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。
3.2 必要时可采取强制通风。
当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
4 气体含量监测4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。
4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。
4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5 个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。
5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。
5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。
5.4 在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。
有限空间作业许可证模板
A生效日期有限空间作业许可证A生效日期签名签名日期 & 时间日期 & 时间进入有限空间许可证的申请有限空间作业：指在进出口较为侠窄有限的固定工作场所进行的作业。
（例子包括密闭设备：如贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器、锅炉等；地下有限空间：如地下管道、暗沟、隧道、废井、化粪池、下水道等；地上有限空间：如储藏室、发酵池、垃圾站、冷库、粮仓、温室等）1.危险环境气体，如一氧化碳（CO）。
应特别注意那些比空气重的物质，如溶剂蒸汽。
2. 窒息性环境：1）氧气被另一种气体，如氮气2）通过化学反应消耗氧（如生锈，焊接）3. 被液体或自由流动的固体吞噬，例如颗粒或盐4. 在接近机械设备（如搅拌器等）工作5. 热应激6. 受伤或在紧急情况下无法逃脱1.进入之前，空间必须被锁定并挂牌：2. 危险能源的潜在来源包括电能、压缩空气及其它气体、液体（包括化学品、自由流动的固体、水），3. 在工作中，持续通风是必需的。
在消耗氧气的工作中是尤其需要的，例如焊接。
根据具体情况，通风可通过自然手段或以机械手段（吹气或抽吸）来提供。
切勿使用纯氧来提高空气质量。
1.作业人员必须携带气体监测仪并具有自动报警功能。
2. 氧气水平应保持在19.5％和23.5％3. 可燃气体浓度应保持在<10％的LEL。
4. 在特殊情况下，也未必能够获得合适的空气环境。
在这种情况下可能需要佩戴呼吸装置5. 如果是有爆炸性气体环境的危险，本质安全型设备应该被使用。
同样，在潮湿或灰尘较多的环境，必须使用专用设备。
作业许可证流程步骤阶段步骤描述主要责任人工作开始前1开展风险预知执行管理人2审查风险预知及认可安全的工作方式许可证签发人3执行许可证前的控制措施执行管理人4验证开许可证前的控制措施及决定工作是否可以开始许可证签发人5签发与接收作业许可证许可证签发人在工作中6在合适的监督下安全地执行工作执行管理人7完成工作与确认工作场所安全执行管理人工作完成后8关闭与确认接收许可证许可证签发人9执行收证后控制措施执行管理人现场检查(工作期间)名字时间签名建议许可证交接 (如果许可证签发人必须离开工作地点)接手的许可证签发人:我确认：a）我已经检查了工作区域，并与执行负责人、即将离开的许可证签发人审查了工作及风险；b）作业许可证上的控制措施是足以确保这项工作继续；c）我承担监督工作和关闭许可证的责任。
有限空间作业审批许可
□合格
2.通风30分钟后进行气体检测，气体检测合格后方可进入有限空间作业；
□合格
安全防护
1.现场设有危险源告知牌、警戒区、警戒线、警示标志；
□合格
2.按相关规定给施工人员配齐有效的防护用品，如劳动防护用品、通讯设备、安全绳（带）、气体检测仪（带警报功能）、防毒面对等，涉水作业还应配备潜水服、氧气袋等，并按规范佩戴使用；
□合格
3.现场配齐消防器材及必备应急物资；
□合格
4.现场有专人监护；
□合格
作业环境
1.照明设备符合要求，作业环境照明良好；
□合格
2.有限空间出入口无其他杂物；
□合格
3.作业面及周边环境稳定，无异常；
□合格
4.作业面无积水；
□合格
5.施工用电符合规范要求；
□合格
检查结果
作业单位
签字
申请人
现场负责人
签字：
日期：
签字：
日期：
监护人
安全负责人
签字：
日期：
签字：
日期：
（此表一式二份，第一联项目安质部存档，第二联由施工队伍现场负责人随时携带）
注：1..该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求项目部存档时间至少一年；
2.有限空间作业许可证仅限当班使用，换班或人员更换时必须重新申请。
有限空间作业许可证（样表）
工程名称
作业时间
作业地点
作业内容
现场负责人
监护人
作业人员
检查项目
检查要点
检查结果
（检查合格，在“□”打“√”；否则，填写存在问题及整改要求。）
符合
存在问题及整改要求
有限空间作业许可证 (2)
编号：BZH7.2-2
作业部门：
许可证有效期
从年月日
到年月日
具体时间,几点几分
：——：
工作项目名称：
地点：
区域名称：
进入有限空间人员名单：
其他相关许可证：□动火许可证□高处作业许可证□其他许可证
危险因素分析（可另附页）
作业内容描述
各相关部门准备或者协调工作确认：
采样分析结果
签字：
需实施已实施
—防爆气体测试□□
—氧气含量测试□□
—有毒气体含量□□
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
安全技术防护措施：确认人签 Nhomakorabea：□作业前对进入受限空间危险性进行分析
□所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
□设备经过置换、吹扫、蒸煮
□设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要是采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
□相关设备进行处理，带搅拌机的切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
□检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
□检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
□盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
□作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等
□作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
□其他补充措施
签
许可证审批栏
许可证取消确认栏
各部门或人员
签字
时间
各部门或人员
签字
时间
有限空间作业证模板
XXXX有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。
2安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。
2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。
2.4 有限空间内氧含量一般为19.5%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。
2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。
3 通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。
3.2 必要时可采取强制通风。
当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
4 气体含量监测4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。
4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。
4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5 个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。
5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。
5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。
5.4 在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。
有限空间作业安全许可证
有限空间作业安全许可证
第号重要提示：填写此表前，必须先看表下说明！年月日
说明：1.表中选择项，符合的打“√”；不符合或不需要的打“×”；
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位留存一份；
3.安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行审批。
4.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内可以代写；
5.作业时间不许超过8小时，单次作业中断时间超过60分钟，应重新办理作业许可证。
有限空间作业安全技术交底表
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”。
进入受限空间作业许可证样本
编 号
申请单位／部门
申请人
受限空间名称
原有介质
危害识别
主要危险因素
检修作业内容
作业人
监护人
受限空间所在部门负责人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
有毒气
分析人
分析结果
采样时间
序号
主要安全措施
落实
情况
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
作业结束经验收后本作业单交安全员
8
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充措施
作业单位/部门负责人意见
安全员意见
领导审批意见
签字：
日期：
签字：
日期：
签字：
日期：
验收结果：
签名：
进入受限空间作业许可证样本
进入受限空间作业许可证（存根）
编 号
申请单位／部门
申请人
受限空间名称
原有介质
危害识别
主要危险因素
检修作业内容
作业人
监护人
采样分析人作业时间年月日时分至 Nhomakorabea月日时分
.............................................................................
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对有限空间作业进行预先危险性分析，作业方案经过会审
3
与作业有关联介质的阀门、管线、控制箱均进行了可靠切断、隔断、锁定，并挂禁止操作牌
4
有限空间内经过置换、吹扫、蒸煮、通风等措施，温度、环境满足作业需求，配备相适应的劳动防护用品
5
配备通风设备、安全带、爬梯、绳缆、防爆照明等设备和工器具
6
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
年 月 日
年 月日
年 月 日
完工验收作业单位负责人签名： 年 月 日 时
完工验收管理单位负责人签名： 年 月 日 时
7
作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号，配备空气呼吸器、担架等应急救援器材，紧急情况迅速撤离
8
严格执行先检测后作业的原则，作业环境空气中的氧气、可燃气体、有害气体浓度经检测合格，作业人员随身佩戴便携式报警装置
作业单位填写
危害因素辨识
作业安全措施
管理单位负责人意见
作业单位负责人意见
作业现场负责人意见
有限空间作业许可证（样表）
编 号：年月日+序（201905250X）
管理单位
作业单位
作业地点
有限空间名称
主要介质
主要危险因素
作业内容
应急装备
作业人
监护人
作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析
分析项目
有毒有害
物质含量
可燃气含量
氧含量
取样时间
分析人
分析数据
序号
主要安全措施
确认签字
1
作业前对进入有限空间的作业人员进行生产安全与应急处置措施的教育