心理健康活动各种表格
学生心理健康主题班会活动记录表
学生心理健康主题班会活动记录表
活动时间:2023年2月24日
活动地点:教室A101
活动主持人:张老师
活动参与人员:全体同学
活动内容:
1. 开场介绍(10分钟)
主持人张老师对本次班会主题进行介绍,强调心理健康的重要性,并简要介绍班会流程。
2. 心理健康知识讲解(15分钟)
张老师对心理健康相关知识进行讲解,包括心理健康的定义、重要性、常见心理问题及预防方法等。
3. 心理健康问题讨论(20分钟)
全体同学分成小组,就学习、生活、人际关系等方面所面临的心理问题进行讨论,分享各自的经验和解决方法。
4. 心理测试(15分钟)
组织全体同学进行心理健康测试,帮助同学们更好地了解自己的心理状态。
5. 心理辅导(20分钟)
张老师针对同学们在测试中出现的问题,提供心理辅导和建议。
6. 总结发言(10分钟)
张老师对本次班会进行总结,强调心理健康的重要性,并鼓励同学们积极面对生活和学习中的困难,保持良好的心态。
活动记录:
本次班会活动共有80名同学参加,活动氛围良好,同学们在讨论环节积极发言,表现出对心理健康问题的关注和认识。
在心理测试环节,同学们认真作答,对测试结果进行了认真的分析和反思。
在心理辅导环节,同学们积极提问,张老师给予了耐心解答和建议。
通过本次班会,同学们对心理健康有了更深入的认识,有助于提高同学们的心理健康水平。
儿童心理健康档案表格
儿童心理健康档案表格个人信息
- 姓名：
- 出生日期：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 家庭住址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
家庭背景
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲联系
- 兄弟姐妹情况：
学校状况
- 学校名称：
- 年级：
- 班级：
- 班主任姓名：
- 班主任联系
- 研究情况：
- 行为表现：
心理健康评估
- 过去6个月内是否经历了较大的心理创伤：
- 是否有过自杀念头或自残行为：
- 是否出现过持续的情绪低落、焦虑或恐惧症状：- 是否出现过注意力不集中或多动症状：
- 是否出现过社交障碍或人际关系困难：
- 是否出现过睡眠问题：
- 是否出现过进食问题：
- 是否出现过其他心理健康问题：
其他备注
- 是否有任何其他需要关注的事项：
- 家长或监护人签字：日期：
以上是儿童心理健康档案表格的内容，用于记录儿童的个人信息、家庭背景、学校状况以及心理健康评估情况。
在填写表格时，请提供准确和详细的信息，以便专业人士能够更好地评估和提供适当的帮助。
心理健康状况排查表
昔阳职业中学学生心理健康状况排查表
年级：班级：填表人：年月日
班级学生心理健康情况晴雨表（个别）
年级：班级：填表人：年月日
辅导员签字：系书记签字：
班级学生心理状态晴雨表（整体）
系别：班级：填表人：年月日
辅导员签字：年月日
说明：
1、各班心理委员须如实填写以上各项内容，并注意做好保密工作。
2、上述表格一式两份，一份交至本系心理辅导员，另一份汇总交于每月末前上交至各系兼职心理辅导员
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心理健康档案表格
榆中四中2010级学生心理健康档案本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2010-2011学年度2011-2012学年度2012-2013学年度注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2011-2012学年度2012-2013学年度2013-2014学年度注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2012-2013学年度2013-2014学年度2014-2015学年度注意:此表填写一定要如实。
学生心理健康档案本人情况姓名性别民族出生年月本人照片班级籍贯学号家庭联系电话家庭地址及邮编家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位心理健康状况（填“是”“否”）人格完整心理行为符合小学生的年龄特征智力正常人际关系和谐情绪健康自我评价正确意志健全适应能力强综合评价（在数字上打√）：1、健康状态2、不良状态3、心理障碍4、心理疾病导致心理问题的主要原因(在前面的空格中打√)1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
幼儿园心理健康观察记录表格及使用说明
幼儿园心理健康观察记录表格及使用说明表格名称：幼儿园心理健康观察记录表格说明：幼儿期是人生发展的重要阶段，幼儿园作为幼儿学习和成长的重要环境之一，对幼儿的心理健康发展起着至关重要的作用。
为了更好地了解和关注幼儿的心理状态，我们设计了这份《幼儿园心理健康观察记录》表格。
这个表格旨在帮助老师或幼儿园管理者记录幼儿的心理健康状况，并及时发现和解决可能存在的问题，保障幼儿的健康成长。
表格使用说明： 1. 表格概述：该表格共分为五个部分，包括个人信息、观察项目、观察日期、表现描述和处理建议。
2.个人信息：在该部分记录幼儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄和班级等。
3.观察项目：该部分列出了几个常见的心理健康观察项目，包括情绪表达、社交互动、注意力集中、自理能力和学习态度等。
每个项目下面有相应的观察指标可以参考。
4.观察日期：每次观察时填写的日期，用于帮助老师或管理者追踪幼儿的心理状态变化。
5.表现描述：在该部分记录幼儿在每个观察项目下的具体表现，要尽量客观地描述幼儿的行为和表达。
6.处理建议：根据观察结果，该部分提供相应的处理建议，包括对幼儿的引导、教育和支持等方面的建议。
7.使用指南：以下是使用该表格的一些建议：(a)定期观察：建议每周或每两周对幼儿进行观察记录，以便及时了解心理状态的变化。
(b)多角度观察：观察过程中要综合考虑幼儿在不同情境下的表现，不只是单一时刻或单一环境下的表现。
(c)记录客观事实：在记录幼儿的表现时，要尽量客观地描述，不带有主观评价和偏见。
(d)及时处理：根据观察结果提供的处理建议，老师或管理者要及时采取相应措施，提供支持和帮助给幼儿，确保其心理健康发展。
8.使用注意事项：在使用该表格时，需注意以下事项：(a)保密性：表格中的个人信息应保持机密，只允许有关人员查阅和使用。
(b)交流与充分理解：老师或管理者在使用该表格时，要与家长进行充分的交流与沟通，共同关注幼儿的心理健康问题，并共同制定适合幼儿的应对措施。
团体心理活动记录表格
集体名称我最强活动主题碰到困难我不怕（性质）活动时间活动地点阶梯教室年级三年级集体次数1集体人数322指导教师活动目标1、能列举出生活和学习中碰到的困难2、碰到困难，能够找到合适地解决方法。
3、体验战胜困难获取的成功的快乐，积极主动的态度面对生活学习中的困难1、导入集体一起学唱儿歌《上山打老虎》，交流感觉。
2、我的解决方法活动流程联系学习生活本质，谈论碰到困难时的解决方法。
3、让我来帮你列出学生生活和学习中的一些常有问题和困难，自己找出解决这些困难的方法。
4、总结评估经过本次的指导，学生充分认识到生活和学习中总会与碰到各样各样的困难，使他们勇于面对困难，挑战困难，总结敢于积极想方法战胜困难，努力使自己成为勇敢、自信、追求进步的人。
备注青岛开发区未成年人心理健康指导站制表集体心理活动记录表集体名称小手拉大手活动主题合作力量大（性质）活动时间活动地点阶梯教室年级三年级集体次数2集体人数322指导教师活动目标1．经过指导，让学生领悟到助人与被助的快乐。
2．经过指导，让学生学会帮助别人，学会与别人合作，培养合作精神。
1．导入。
(1) 教师表达。
“同学们，我们生活在这个社会中，每天都要与家人、朋友、同学、老师、邻居甚至不相识的陌生人相处，我们也经常会碰到一些自己无法解决的集体困难需要别人帮助，也许看到别人需要帮助，那么你们在活动这种时候是怎么想，又是怎么做的呢?请大家先来谈谈好流程吗?2．活动张开。
(1) 教师介绍规则。
“现在我们先来分组。
请大家依照小队会集，一个小队为一组，两个同桌为一对，其中一位同学先扮演帮助别人的人，另一位同学就扮演需要帮助的人。
现在请需要帮助的人用手帕把眼睛蒙住，要蒙得严严实实，看不到眼前的情形。
尔后每一对都站到起跑线后。
好，下面就让没有蒙住眼睛的同学牵着你伙伴的手，引导他高出重重阻挡，向终点进发，看哪一对最先到达。
3．谈论。
活动结束后，教师再次组织学生进行谈论：两次活动，哪次更顺利 ?为什么 ?4．教师总结。
心理健康晴雨表
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班级心理“晴雨表”
你们好!希望通过这样的形式，让大家能更加深入的了解班级动态，去关心广大同学的
各种问题，也希望通过这样的形式，能让你学到更多的心理学应用知识。
作为心理委员，你们是为广大同学服务的，所以，填表格的时候希望你及时、认真、负责、慎重，班级同学有什么误解、反应能及时给予解释和澄清，也希望你们能多与学生发展处（部）老师交流探讨,
本表一式二份，每月15号前上交。
其中一份上交至学院班主任（兼辅导员）老师处，另一份经班主任（兼辅导员）老师签字后送至哈工大深圳研究生院B栋201E，学生发展处（部）心理咨询教师，于老师处。
班级健康活动记录表(样板)
班级健康活动记录表(样板)
以上是班级健康活动的记录表样板，用于记录班级的各类健康活动情况。
表格包含了活动日期、活动内容、参与人数和活动地点四栏。
每个栏目的具体含义如下：
- 活动日期：记录活动的具体日期。
- 活动内容：描述活动的主题或内容。
- 参与人数：记录该次活动的参与人数。
- 活动地点：指明活动举行的具体地点。
在填写记录表时，请注意准确记录每个活动的相关信息，以便后续查看和总结班级健康活动的情况。
班级健康活动的记录对于推动班级健康发展、鼓励同学们积极参与活动起到了重要的作用。
希望在您的班级中能够借鉴并运用此样板，记录班级各项健康活动的详细信息。
祝愿您的班级活动举办顺利，同学们身体健康、充满活力！。
幼儿园学生心理健康信息表格
幼儿园学生心理健康信息表格学生信息
心理健康状况
张三
- 表现正常，与同学和老师相处融洽，没有明显的心理问题。
李四
- 表现较为内向，与同学交流较少，容易受到外界的影响，建议加强与同学的互动，提升社交能力。
王五
- 表现活泼开朗，喜欢与同学玩耍，但有时情绪波动较大，需要关注情绪管理方面的培养。
家庭背景
张三
- 家庭稳定，父母关爱有加，家庭氛围积极向上。
李四
- 家庭经济情况一般，父母工作繁忙，对孩子的关注较少。
王五
- 家庭和睦，父母关心孩子的成长，为孩子提供了良好的成长环境。
建议与措施
张三
- 继续保持良好的学习和生活习惯，鼓励参与课外活动，促进全面发展。
李四
- 加强与家长和老师的沟通，了解孩子在家中的情况，提供更多的关爱和支持。
王五
- 培养情绪管理能力，教育孩子正确应对情绪的方法，鼓励积极的心态和情感表达。
以上为幼儿园学生心理健康信息表格，根据学生的情况提供了相应的建议与措施。
请根据实际情况进行调整和完善。
学生心理健康评估记录表
学生心理健康评估记录表
评估目的
此表格用于评估学生的心理健康状况，并提供相应的记录。
评估结果将用于制定针对学生的心理健康支持计划。
评估内容
问题分类
在下面的表格中，请进行下述问题分类的评估，并根据学生的情况进行打分。
情绪问题
社交问题
学业问题
家庭问题
评估结果
总分
将每个问题分类的分数相加，得出学生的总分。
评估建议
根据学生的总分，结合各个问题分类的评分，提供相应的评估建议和支持方案。
可参考以下建议进行制定：
1. 提供心理咨询服务：学生可申请心理咨询，通过专业人士帮助解决情绪、社交、学业和家庭等问题。
2. 根据评估结果制定个人心理健康计划：制定个性化的心理健康计划，包括改善情绪、提升社交能力、改善研究方法等。
3. 提供学业支持：提供学业辅导或研究技巧培训，帮助学生解决研究困难。
4. 联系家长或监护人：与家长或监护人进行沟通，了解家庭状况，并提供必要的支持与协助。
备注
在评估记录中，需要填写学生的真实姓名、学号以及评估日期。
评估记录应妥善保管，并定期更新评估以跟踪学生的心理健康状况。
小学心理健康教育教案设计表格
要求：以组为单位，每组出一名学生，倒计时从“五” 数到“一”。
第一次：3个同学一组迅速抱成团。
第二次：4个同学一组迅速抱成团。
第三次：5个同学一组迅速抱成团（学生分组做“找朋友游戏”。)
2、谈一谈
（1）我找到朋友时心里感到 。
（2）我没找到朋友时心里感到 。
（学生谈心里感受）
3、交朋友的秘诀
（2）你的交友秘诀呢？
（ 学生归纳：交朋友的秘诀。）
（3）请看小品：
问题1：请你帮帮小，让他也能交到朋友。
问题2：不知你在交朋友中有没有遇到什么困难呢？
问题3：请大家帮他出出主意，让他交到更多的朋友。
（学生进行小品表演：……）
三、总结
教后反思
通过教育培养学生正确的人际交往态度，帮助学生掌握人际交往的基本技能，提高学生与人交往的实际能力，培养学生做一个快乐的健康的人。
小学心理健康教育教案设计表格
教育内容
伸出你的手
教学目标
培养学生正确的人际交往态度，帮助学生掌握人际交往的基本技能，提高学生与人交往的实际能力，培养学生做一个快乐的健康的人。
重点难点
培养学生正确的人际交往态度
教学过程
一、导入：你有朋友吗？你喜欢交朋友吗？这节课将伴随你一起探索怎样才能交上更多的朋友！
二、活动 ：
（1）仔细观察你身边的好伙伴是怎样交上好朋友的？
（学生、开朗、乐于助人，同学们都愿意和她交朋友。（性格好）
课件2：周梦和胡云都是航模小组成员，他俩合作一艘小帆船，你锯我粘，很快就做成了，共同享受着成功的喜悦。（合群）
课件3：遇到开心的事,受了委屈、遇到困难等愿意把心里话告诉朋友，增进沟通和理解。（善于开放、表露自己。）
幼儿园心理健康台账表格模板
幼儿园心理健康台账表格模板联系人：______________台账编号：______________一、基本信息宝宝姓名：_____________性别：______________学会班级：______________出生日期：_____________家庭状况：____________亲属关系：___________二、家庭情况家庭住址：________________家庭收入水平：_______________亲属情况：_________________三、心理活动记录1.进保育所时出现的心理表现：________________________2.与同伴相处时出现的心理表现：________________________3.与教师交流时出现的心理表现：_______________________4.处理情绪时出现的心理表现：________________________5.其他表现：________________________四、心理健康干预记录 1.年龄准确的心理活动：________________________2.情绪管理：________________________3.社交能力训练：________________________4.其他心理活动：________________________五、心理健康发展评估 1.情绪：________________________2.社交能力：________________________3.行为：________________________4.其他发展表现：________________________六、心理健康重点改善计划 1.目标：________________________2.重点：________________________3.方法：________________________4.结果：________________________。
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1.心理健康辅导来访者基本情况
班级：姓名：学号：性别：出生年月：班主任：
2.心理健康辅导来访者身份信息来源:□本人□老师□家长□转介
3.心理健康辅导来访者家庭户口信息
4.心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况填表时间：年月日
5.心理健康辅导推荐书（或申请表）
时间：年月日
说明：该表由班主任负责排查填写
6.心理自评表
下列题目是对你近期状况的自测，请你根据最近一个月的状况如实勾选，试题没有对错之分，无需过多思考！
8.心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）
9.首次心理健康辅导记录表
档案编号：辅导时间：年月日星期天气
时间段：时分秒到时分秒
预约下次咨询时间：咨询师签字：
10. 第次心理健康辅导记录表
档案编号：咨询时间：年月日星期天气
时间段：时分秒到时分秒
预约下次咨询时间：咨询师签字：
11. 第次心理健康辅导记录表
档案编号：咨询时间：年月日星期天气
时间段：时分秒到时分秒
12.最后一次（第次）心理健康辅导记录表
档案编号：咨询时间：年月日星期天气
时间段：时分秒到时分秒
13.心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长意见）
14.心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）
15.心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）
16.心理健康辅导结案说明
（编号：）咨询老师姓名：
1.来访者姓名：来访者性别：来访者年龄：
2. 咨询开始时间：年月日
咨询结束时间：年月日
咨询次数：共计次
3.来访者最初提出的问题：
4.咨询师所界定的问题：
5.咨询的简要经过：
6.咨询是怎样结束的？
7.咨询师认为来访者是否有进步：是（）否（）
如果有进步，咨询师觉得他（她）她的进步表现在哪些方面？
如果有进步，咨询师觉得是什么促使了他（她）的进步？
如果没有进步，咨询师觉得原因是什么？
8.咨询师对整个咨询的满意度如何？
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （用分值
表示从不满意到满意）
9.咨询师对整个咨询过程有何反思及它对咨询师未来的咨询工作有何启示？
10.其他（补充备注）：。