急性间质性肾炎临床分析
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急性间质性肾炎临床分析
【摘要】目的:观察急性间质性肾炎(ain)的临床特点,提高对ain的认识和诊治水平。方法:对急性间质性肾炎16例患者给予肾上腺皮质激素和血液透析,回顾性分析患者的临床表现、病理改变和糖皮质激素治疗疗效。结果全部患者均有急性肾损伤的表现,尿蛋白阳性,并伴有贫血,血肌酐,血尿素氮升高,血清球蛋白升高;肾活检均有典型的ain改变;经用激素治疗取得良好效果。结果:经治疗全部病例均肾功能改善,3个月后尿检转阴,尿蛋白消失,肾功能正常。
【关键词】急性间质性肾炎;肾活检;糖皮质激素
急性间质性肾炎(ain)是一临床病理综合征,由多种病因引起,其临床表现为血尿、蛋白尿,20%~50%的患者伴少尿型急性肾功能衰竭,主要病变为肾间质的炎性细胞浸润,肾小管呈不同程度的退行性改变伴肾功能不全[1],起病急骤。本文针对肾活检确诊的ain患者的病因、临床表现、辅助检查和治疗转归进行分析,以提高对ain的诊治水平。
1.资料与方法
1.1一般资料:本次收集的16例急性闻质性肾炎:(ain)患者中,男9例,女7例,年龄21~66岁。诊断标准:①近期有用药史或感染史;②有药物过敏表现(典型病例);③实验室检查发现尿检验异常;④肾小管及肾功能损害;⑤肾活检病理检查证实;⑥既往均无明确肾脏病病史。16例发病原因中药物相关性11例,药物相关
性病例用药后至发病时间199d。感染、免疫性疾病及不明原因5例。
1.2临床表现:所有患者均表现为急性肾损伤。胃肠道不适(如恶心、呕吐)13例,贫血2例,发热,15例,皮疹6例,关节痛4例,夜尿增多5例,少尿或无尿9例,全部病例尿渗透压降低。双肾彩超检查:双肾体积增大3例,其他均正常。入院时患者平均血清肌酐(scr)水平为(636士392)txmol/l,血尿素氮(bun其他还表现为腰痛、恶心呕吐、肉眼血尿等。
1.3实验室检查:
1.4病理检查:16例患者均行肾活检,通过光镜检查可见不同程度的间质水肿,伴灶性或弥漫性炎性细胞浸润;部分小管有不同程度的变性、坏死,肾小球及肾血管基本正常。免疫荧光检查结果多呈阴性,1例示lgg沿系膜区及小管上皮细胞基底膜线样沉积。
本疾病尚需与其它情况相鉴别:(1)其它可导致急性肾衰竭的疾病,尤其是急性肾小管坏死等。(2)其它引起白细胞尿的疾病。(3)与其它可形成肾脏肉芽肿的疾病。
1.5治疗:明确诊断后立即停用导致敏的药物,以去除病因;主要应用甲强龙片口服(30mg/d)及对症支持治疗,对有透析指征的患者行血透治疗。甲强龙片应用1个月后,病情好转后逐渐减量至停用,疗程共2—3个月;维持水电解质平衡及积极的对症支持治疗;由感染引起者要针对病原菌进行抗感染治疗;临床症状严重且肾间质重度炎细胞浸润者用甲泼尼龙冲击(160~280mg/d,3~
5d),再口服泼尼松(0.8~1.0mg/kg),病情好转后逐渐减量。
本组13例患者行血透治疗,排除代谢废物,纠正水、电解质和酸碱平衡,联合口服环磷酰胺,调节机体免疫功能,尤其是细胞免疫功能,阻止进一步的免疫损伤。
2结果
72小时内全部出现利尿和血肌酐下降。经治疗肾功能改善,3个月后全部患者的尿蛋白均阴性,尿检转阴,肾功能正常。血清肌酐、尿素氮恢复至基线水平,13例(81.25%)患者的尿nag下降幅度超过75%,2例(12.5%)患者的尿nag下降幅度超过50%.但不到75%,余1例(6.25%)患者的尿nag也有所下降.下降幅度小于50%。
3讨论
急性间质性肾炎(ain)是一种以肾小管间质损伤为主的肾脏疾患,其病因主要为药物、重金属、放射线等理化因素。根据病因可分为药物过敏性、感染相关性、原因不明特发性。药物可作为半抗原与机体蛋白结合诱发免疫反应,包括细胞介导免疫反应及体液介导免疫反应,进而激活炎症介质,导致肾小管间质损伤。
药物和感染是引起急性间质肾炎最常见的病因。引起急性间质肾炎的药物种类比较多,其中由抗生素引起的占2/3,以内酰胺类抗生素以及非类固醇类抗炎药最为常见。近年来,国内外还有报道中草药过敏所致急性过敏性间质性肾炎者,应引起注意[2]。
另外,肾脏本身的生理特点也导致药物性肾损害的易发。如:肾脏血流丰富,有丰富的毛细血管网,因此通过肾脏滤过的药物量大,药物与肾脏的接触面积也大;逆流倍增机制使肾髓质和乳头部的药
物浓度增高;尿液ph的改变导致易在肾小管腔中析出结晶或沉淀药物;肾脏含有的各种酶可被药物结合而灭活;尿液浓缩时药物会在肾脏浓度增高等。
ain临床表现多样化,包括全身表现、肾脏损伤表现等。全身表现常与过敏有关,发热是最常见的症状,其次为药物性皮疹和外周血嗜酸性白细胞增高,少数病例可出现关节痛、淋巴结肿大。大多数患者会出现多种尿检异常,突发的肾小球滤过率下降,以及血清尿素氮、肌酐进行性升高。超声检查可显示肾脏呈正常大小或体积增大,皮质回声增强,同于或高于肝脏回声,但这些b超表现对急性间质肾炎的诊断为非特异性。尿检查异常包括血尿、蛋白尿、白细胞尿肾性糖尿、尿b微球蛋白升高。无菌性白细胞尿,尤其是嗜酸细胞尿对药物性急性间质肾炎诊断有重要提示作用,但确证依然需要病理检查。
大多数急性间质肾炎患者经早期诊断、积极治疗预后良好,仅少数患者因病理损害较重或治疗不及时、治疗方法不当者,遗留肾功能不全,最终进展至终末期肾功能衰竭[3]。急性间质肾炎的治疗主要是支持治疗,治疗应首先积极去除病因、控制感染,首先停用相关药物,避免使用同类药物,对感染性ain,治疗原发感染。要在对症支持及维持水电解质平衡的基础上,根据临床表现及肾活检结果给予不同治疗。有透析指征的患者应尽早透析,排除代谢废物,纠正水、电解质酸碱平衡,并在此基础上运用强的松或大剂量甲基强的松龙,调节机体免疫功能。
目前对于ain是否需要积极的激素治疗尚存争议。本组病例均经肾活检明确诊断,并给予针对性治疗,用激素治疗本病效果良好,scr、bun水平均较治疗前显著下降,未见明显不良反应。本组患者中肾功能1个月完全恢复正常9例,2—3个月完全恢复正常5例,2例未完全恢复正常。激素治疗可迅速缓解全身过敏症状,并加快肾功能的恢复。若有明显的肾功能减退,或肾活检病理显示间质浸润较严重、有肉芽肿形成等,应尽早给予激素治疗[4],激素治疗必须早期、足量,否则会影响疗效。但因为本研究为非随机对照研究,且观察时间短,所以对激素的作用及长期疗效判定仍有待进一步研究。
参考文献
[1]高苹急性间质性肾炎33例的临床与病理分析[j].中国中医药咨讯,2010,2(3):224.
[2]刘红,丁小强急性间质性肾炎的临床病理分析[j].中华肾脏病杂志,2006,22(4):248—249.
[3]余学清.药物性。肾损害的发生机制和临床表现[j].新医学,1996,27(3):110.
[4]cocasg,perazellama.eadysleroidtreatmentfordurg—induceda-cuteinterstitialnephritis[j].natclinpractnephml,2008,4(6):298-299.