妇产科麻醉

第二节
产科麻醉——
麻醉药对母体与胎儿的影响 3.非巴比妥类镇静安定药 （1）地西泮（安定）：易于透过胎盘。
（2）咪达唑仑（咪唑安定）：其效价约为地西泮的 1.5～2倍。产期应慎用。
（3）氯丙嗪：主要用于先兆子痈和子痫，以达到解 痉、镇静、镇吐及降压作用。过量引起中枢抑制。 （4）异丙嗪：个别产妇用药后出现躁动。近年来 氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。
6．全身麻醉药 （5）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对母体的呼吸、 循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率 增加。 （6）氟烷：对子宫收缩力有较强的抑制作用。吸入 2～7min，母体血药浓度达780mg/L左右时，即可 透过胎盘。由于氟烷对子宫抑制较强，禁用于经 阴道分娩者。
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产科麻醉——
麻醉药对母体与胎儿的影响
（5）氟哌利多（氟哌啶）：氟哌利多的安定作用相
当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；镇吐作用
相当于氯丙嗪的700倍。该药对子宫肌张力无影 响，过量可产生中枢抑制，临产妇应慎用。可影 响新生儿Apgar评分和神经行为评分。
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产科麻醉——
麻醉药对母体与胎儿的影响
4．巴比妥类镇静药 迅速透过胎盘
慎用
1. 前置胎盘与胎盘早剥的麻醉 (1) 麻醉前准备： 评估循环功能状态和贫血程度 检查血、尿常规、生物化学 血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时 间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试 验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生并予以 防治
(2)麻醉选择的原则： 特点：急症麻醉，时间有限，轻重不一 不能严格实施术前禁食禁饮 胎盘早剥的症状与体征变异很大 依病情轻重胎心情况等综合考虑 全身麻醉 活动性出血，低血容量休克 有明确的凝血功能异常或DIC 5一l0分钟内进行剖宫产 母体情况尚好而胎儿宫内窘迫胎心异常
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产科麻醉——
麻醉药对母体与胎儿的影响
中枢作用—程度不同 通过胎盘—胎儿血液循环
用药方式、方法、剂量、时间
胎儿和母体的全身情况， 早产儿—药物抑制高峰—窒息
1．麻醉性镇痛药
(1) 吗啡： 极易通透胎盘 产程延长 新生儿呼吸抑制 直立性低血压、 恶心、呕吐、胃排空延迟
1．麻醉性镇痛药
(2)哌替啶： 静脉—快 50mg — 2min内胎血 ，6min母胎平衡 肌肉——慢 娩出前1h 50～100mg用药与未用药无明显差 异 前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高 用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增 加
无痛分娩 蛛网膜下隙—小剂量芬太尼 硬膜外间隙—0.3％的罗哌卡因 联合用于PCEA(病 人自控镇痛) 缩短第一产程，亦不影响产力
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产科麻醉——
麻醉药对母体与胎儿的影响 2.非阿片类中枢性镇痛药 曲马多镇痛效价约为吗 啡的1/10；生物利用度约 为65%，显著高于阿片类药。 治疗剂量不抑制宫缩和产 程，亦不抑制呼吸，可用 于产科镇痛。
受pKa影响比脂溶性因素大 硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低 产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用
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产科麻醉——
麻醉药对母体与胎儿的影响
5. 局部麻醉药 硬膜外间隙 母体静脉血药浓度在20min左右达峰值 脐静脉血药浓度在30min时达峰值
5. 局部麻醉药 影响因素： (1) 蛋白结合度 母体 胎儿（ 无α酸性糖蛋白） 利多卡因51％～64％； 14％～24％。 布比卡因84％一85％； 51％一66％。 罗哌卡因94％±1％； 45％±2％。
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产科麻醉——
产科手术的麻醉
（一）术前准备及注意事项 急症多、了解产程经过全面评估母胎 了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及 术前进食、进饮情况 预防误吸，麻醉前6h严格禁食禁饮 对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误吸
对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产 期孕妇有大出血者 了解：用药种类、剂量和给药时间药物副作用、 作好急救与异常出血的准备 麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医师技术熟练 程度及设备条件而定 预防仰卧位低血压综合征 注意升压药与麦角碱的 相互协同作用
预
防 加强血压监测 入室产妇左侧倾斜30O体位 或垫高产妇右髋部左倾斜30O 常规开放上肢稍进行预防性输液扩容。麻 醉后将产妇增大的子宫推向身体左侧
第二节
产科麻醉——
产科手术的麻醉
（四）高危妊娠产科麻醉 定义： 妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新 生 儿 安 全 或 导 致 难 产 ， 称 为 高 危 妊 娠 (high risk pregnancy)
（二）剖宫产手术的麻醉 3．脊麻—硬膜外联合阻滞
优点
减少局麻药用量 骶段阻滞不全的发生 缩短了单纯硬膜外的潜伏期。 阻滞平面和血压较易调控 阻滞范围不超过T8，解除宫缩痛 保留硬膜外导管可用于术后镇痛
（二）剖宫产手术的麻醉 4．硬膜外阻滞 首选的麻醉方法 穿刺点多选用L 2-3或L 1-2 两点穿刺即T12 -L 1 或L 3-4 1.5％～2％利多卡因 0.5%罗哌卡因
（二）剖宫产手术的麻醉 5．全身麻醉 注意事项：避免过度正压通气 压迫环状软骨 术后清醒后拔管 Apgar评分：母婴血气分析 酸碱平衡 新生儿神经行为 脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿 影响，未见有统计学差异
第二节
产科麻醉——
产科手术的麻醉
（三）仰卧位低血压综合征的防治： 妊娠后期仰卧循环性虚脱 姿态性休克 妊娠晚期下腔静脉综合征 临床表现 仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、 恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍 白等症状
第二节
产科麻醉——
麻醉药对母体与胎儿的影响
6．全身麻醉药 （1）氯胺酮：可通透胎盘，该药有消除宫缩阵痛、 增强子宫肌张力和收缩力作用。对有精神病史、 妊娠高血压综合征或先兆子痫、子宫破裂的孕妇 禁用。 （2）羟丁酸钠（γ-OH）：该药通透胎盘，可预 防胎儿缺氧性脑并发症。该药禁用于严重妊娠高
血压综合征、先兆子痫和低钾血症产妇。
7．肌松弛药 （1）琥珀胆碱：该药脂溶性较低，且迅速被胆碱脂 酶分解，故其常用剂量极少向胎儿移行。
7．肌松弛药
（2）非去极化肌松弛药：
如泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、米库氯铵、
罗库溴铵等，均属高水溶性，不易通透胎盘。 产科使用的理想肌松药应具有：起效快，持续 时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等。阿 曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶
性低，50%与蛋白结合，所以通透胎盘量少。
第二节
产科麻醉——
胎盘对麻醉药的影响
是胎盘物质交换中最重要的方式之一。
（一）、胎盘的运输功能 1．单纯弥散 2．易化扩散 3．主动传递 4．特殊方式
①细胞吞饮;②渗漏.
第二节
产科麻醉——
胎盘对麻醉药的影响
（二）胎儿及新生儿药物代Biblioteka Baidu特点 稀释 血脑屏障的通透性较高 肾滤过率 肝药酶的活性较成人为低
原理 呼吸中枢——去甲哌替啶 哌替啶酸 去甲哌替啶醇 胎儿肝内2—3h形成
使用时间
娩出前1h内或4h以上 增加宫缩频率及强度 缩短第一产程 纳用洛酮、烯丙吗啡拮抗
1．麻醉性镇痛药
(3)芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼： 短效脂溶性 分布容积小 消除半衰期短 作用持续时间短
小剂量： 芬太尼10～25ug 舒芬太尼5～10ug 产程早期蛛网膜下隙注射 第一产程镇痛 不产生运动阻滞 对新生儿亦无不良影响
(2)局麻药的分子量： 350～450易通透胎盘 常用的局麻药在400以下 (3)局麻药的脂质溶解度： 溶解度高的较易通透胎盘 溶解度pH和油／水溶解系数 利多卡因pH为7.20时 溶解度为30.2，易透胎盘
(4)局麻药在胎盘中的分解代谢： 酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢 酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解 胎盘内亦水解胎儿的量少较安全 酰胺类 渗透性强 可靠时间长 罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛
第二节
产科麻醉——
产科手术的麻醉
（二）剖宫产手术的麻醉 1．局部浸润麻醉 饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇 缺点：镇痛欠佳 宫缩在 腹肌不松弛操作不便 局麻药用量过大有中毒的可能 对于痫和高血压产妇尤应注意预防
（二）剖宫产手术的麻醉 2．脊麻 26号腰穿针应用头痛的发生率下降 阻滞范围调控血压下降不明显 仰卧位低血压综合征的有效防治 阻滞完善、潜伏期短、 用药量小
常见妇科手术的麻醉

宫 外 孕 破 裂


常见。麻醉选择与出血量有关 评估出血量。有无休克，通常收缩压小于 90mmHg、脉压小于20mmHg是休克存在的表现 休克指数＝脉率 / 收缩压。指数为0.5多提 示无休克；大于1～1.5提示有休克；大于2为 严重休克 注意尿量，维持酸碱平衡及内环境稳定
第一节 妇科手术麻醉 ——
常见妇科手术的麻醉 巨 大 卵 巢 肿 瘤 切 除 术


呼吸运动和肺通气功能受限，病人可有低氧 和二氧化碳蓄积 肺舒缩受限，易并发呼吸道感染 对循环有一定的影响 硬膜外容积缩小 压迫胃肠道，导致营养不良 注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响
第一节 妇科手术麻醉 ——
充分的镇痛与肌松。 体位影响 合并症较多，术前应纠正 择期手术，术前应做好充分准备 腔镜气腹对呼吸、循环的影响
第一节 妇科手术麻醉 ——
麻醉选择
硬膜外阻滞
腰麻－硬膜外联合阻滞
全身麻醉
第一节 妇科手术麻醉 ——
常见妇科手术的麻醉
子 宫 及 附 件 切 除 术

中老年人多见 贫血者术前要纠正 椎管内麻醉、全麻
病理生理机制： 妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的 16.67％，使返回心脏的血量减少 仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下 腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减， 导致心输出量迅速下降，血压随之低 增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋， 使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降
孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其 本身不利，而且可产生胎儿芒缺氧，严重危害胎 儿的安全
第一节 妇科手术麻醉 ——
常见妇科手术的麻醉
宫 腔 镜 检 查 与 手 术 的 麻 醉


注意膨宫介质对机体的影响 CO2、低粘度液体、高粘度液体 麻醉选择 术中管理：重点注意术中可能发生 迷走神经紧张综合征
第二节
特点：
产科麻醉
①生理变化—对症处理 ②合并症 —困难大 ③麻醉方法简单、安全 ④急症—病理产程 ⑤呕吐误吸—死亡率高
第二十六章
妇产科麻醉
教学要求



掌握妇、产科麻醉的特点；新生儿窒息与急 救。 熟悉妇科麻醉的选择和常见妇科手术的麻醉。 熟悉产科手术的麻醉，熟悉常用麻醉药对母 体、胎儿的影响。 了解胎盘屏障对麻醉药的影响。
第一节 妇科手术麻醉 ——
妇科手术麻醉的特点
妇 科 麻 醉 的 特 点

(3)
麻醉操作和管理： 1）全麻诱导注意事项： 正确估计产妇气管插管困难 气管导管不要误人食管 急症严格预防返流误吸的发生 2 )做好抢救凝血异常和大出血的准备 开放两条静脉或深静脉 监测中心静脉压 必要时快速补液输血
3)
预防急性肾功能衰竭： 尿量少于30ml/h，补充血容量 少于17ml／h应考虑有急性肾功能不全给予呋塞米，检 查尿素氮和肌酐 相应处理 4) 防治DIC： 胎盘早剥大量释放组织凝血活酶进人母体循环，激活凝 血系统导致DIC 麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理 5) 其他： 椎管内麻醉：出血较少，无休克 胎儿心率正常 麻醉管理：预防一过性低血压 下腔静脉压迫综合征 充分吸氧，胎儿氧供平衡
常用局麻药透过胎盘的情况： 1)普鲁卡因： 局部浸润麻醉时，3—5min即可通透胎盘，对胎 儿及子宫收缩力均无影响 2)利多卡因： 硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母 血浓度的1／2，加用肾上腺素可延缓吸收速度
常用局麻药透过胎盘的情况： 4）布比卡因： 脐血血药浓度约为母血浓度的30％ ～ 40％ 5)罗哌卡因： pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合率为94％ ±1％，布比卡因84% ～85%. 优点：两者母体血浆最大浓度相近 消除半衰期明显短于布比卡因 其毒性仅为布比卡因的1/8 周围血管收缩可减少药物吸收速率
6．全身麻醉药
（3）硫喷妥钠：不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘， 静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量 与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠 可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过 7mg/kg。 （4）异丙酚：该药可迅速通透胎盘，母/胎血药浓 度比约为0.7。但该药说明书强调：在妊娠期异丙 酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺 乳期母亲用后，乳汁中所含异丙酚浓度（0.04～ 0.74μg/ml）对新生儿安全尚有顾虑。