从循证医学浅谈药物评价与审评质量

重视， 有专门的方法学指导
实脸室指标的改变， 仪器或影像学结果（ 中间指标） 墓础研究和动物实验的推论、 个人的临床经脸
以疾病和医生为中心
病人最终结局和 生存质ｉ（ ｔ终点指标）
当前可得到的最佳临床研究证据
以病人为中心
二、 循证医学的证据分类和分级 循证医学能在２ 世纪末叶产生， 要得益于临床研究方法学、 ０ 主 证据的 分析加工技术、 传播技术和 媒介的 综合发展及其实用化。 循证医学证据分为原始文献和二次处理文献两类。目 最佳原始文献证据主要来自Ｍ ｄｎ， ａ 前， ｅ ｅＥ ｂｓ ｉ ｌ ｍ ｅ 和Ｃ Ｍ等数据库， Ｂ 分别收录了 全世界英文和中文文献的临床研究。二次文献， 是指根据不同目 的加工消化 原始文献获得的文献， 针对性更强， 更适用于特定用户的要求。目 二次文献主要被收录在 ＢｓＥｉｎ ， 前， ｅ ｖｅ ｔ ｄ ｃ ｅ
传统医学
证据来源 收集证据 评价证据 判效指标 治疗依据 医疗模式 循证医学
循证医学与传统医学的主要区别
动物实验和体外实脸、 零散临床研究， 过时的教科书
不系统全面
以病人为中 心的临床研究， 不断更断的系统评价
系统全面
不重视， 主要取决于个人窟识
Ｃｃ ａ 图书 Ｃｃ ａ Ｌ ｒｙ、 循证医 心（ｅｅｆ Ｅｉｎ Ｂｓ Ｍｄｉ） ｏ ｒ ｅ 馆（ｏ ｒ ｅ ａ ） ｈｎ ｈ ｎ ｉ ｒ 英国 ｂ 学中 （ ｎ ｒ ｖｅ ｅ ｅｃｅ Ｃ ｔ ｏ ｄ ｃ ａｄ ｉ 等数据库和Ｊ－ ｒ ｅ ｎ Ａ
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Ｍ ，ｖ ｅ ｅ ｅ Ｍ ｄｉ 等杂志上。Ｃｃｒ ｅ Ａ Ｅｉ ｎ Ｂｓ ｅｃ ｅ ｄ ｃ ａ ｄ ｉｎ ｏ ａ 协作网 ｈｎ 制作的Ｃｃｒ ｅ ｏ ａ 图书馆是公认最好的二次文献数 ｈｎ 据库， 收录了Ｃｃｒ ｅ ｏ ａ 协作网５ 个系统评价小组制作的Ｃｃｒ ｅ 统评价、 ｈｎ ０ ｏ ａ 系 ｈｎ 研究方案、 方法学资料， 世界上 ６ 个病种合格的临床研究和卫生技术评估报告， ４ 并随着新证据的出现不断更新。 循证医学的证据主要指人体试验的 研究结果， 包括病因、 诊断、 预防、 治疗、 康复和预后等， 其质量大体可
系 评价（ ｔ ａ ｅｅ 是 使 统、 确的 法针 ｓｍｔ ｒｉ ） 指 用系 明 方 对某一特 临 题， 相关的 统 （ ｅ ｉ ｖｗ ｓ ｙ ｃ 定的 床问 对 研究进行
鉴定、 选择和严格评价， 从符合纳人的 研究中 提取并分析资料， 得出综合性结论的研究。系统评价为临床诊 治决策和医疗卫生决策提供了可靠的依据， 随机对照试验的系统评价是循证医学倡导的最高级别的证据， 也 是评价干预措施效果的金标准。
再 价 作 床前 评 结果 为临 试验的 完善和补 可提 佳用药 充， 供最 方案， 定相应合理用药指南（ａｏ ｌ 制 Ｒｔｎ Ｄｕ ｉａ ｒ ｇ
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Ｕｅ ｅｎ ， ｓＧｉｌｅ 规范医 药师临 ｕ ｉ） ｄ 生、 床用药行 为减少不合理药物合用， 为， 过度使用等普遍存在的问 降低 题，
二级： 单个大样本的 Ｒ Ｔ Ｃ 结果。 三级： 设有对照组但未用随机方法分组的研究。 四 无对照的系列病例观察。 级： 五级： 专家个人意见或个案报道。 值得一提的是， 循证医 学并非要替代临床医生的技能和经验， 而是以 此为基础， 促进其更加发展和完善。 循证医学的证据处理采取综合分析方法和二次加工， 通过文字、 图象、 光盘、 网络的形式进行传播， 已广 泛应用于循证治疗、 循证管理、 循证决策、 循证实践。证据的用户包括政府、 保险机构、 研究单位、 制药企业、 医生、 病人和公众。不同的 证据视其自 身特点和用途被不同 用户使用。 三、 循证医学与药物评价 运用循证医学方法， 广泛收集、 综合评价临床证据， 进行 Ｃｃｒ ｅ ｏｈａ 系统评价／ ｎ 卫生技术评估， 评价药物有 效性、 安全性、 经济性、 伦理性， 前可获得的对药物评价的最佳证据。是药物临床前研究和新药上市前临 是目 床研究最好的补充和发展。 其特点： ａ证据来源广泛： ． 要求收集全世界已发表或未发表的有关临床证据， 保证一些被制药企业所隐瞒的不 利试验结果和灰色文献结果得以报道， 减少出版偏倚 ｂ 严格的方法学控制： ． 严格的临床证据纳人川卜 除标准， 系统的资料提取和数据分析， 使所得结果更具 科学性和可靠性 。明 ． 确的终点指标： 循证医学的判效指标强调运用临床终点指标， 与临床前实验和药物上市后临床研 究判效常用的中间指标有所区别， 避免了中间指标与临床最终结果的不相关性 ｄ 不断更新临床证据： ． 循证医学的结果随着新的临床证据的出 现不断更新， 能更全面、 及时、 真实地反 应药物本身的客观规律。 １药物评价的目 内 ． 的、 容和意义 药物评价是指运用各种合理技术和手段， 评价药物的物理、 化学性质， 及将药物用于实验动物和人体进 行疾病诊断、 预防、 治疗的有效性、 安全性和经济性。其主要 目的在于使患者获得治疗效果好、 不良反应低、 价格合理的药品。 药物评价主要包括药物上市前评价和上市后再评价。前者评价药物自身理化性质、 运用实验动物评价 药物的 药理学（ 包括药代动力学）毒理学性质， 、 利用有限样本开展人体试验（期 一 Ｉ期） Ｉ Ｉ Ｉ 评价药物的临床 有效性、 反应。 不良 药物上市后评价， 主要通过临床试验研究（ Ｉ 包括 Ｖ期临床试验、 大样本、 心 Ｒ Ｔ， 多中 Ｃｓ Ｒ Ｔ 和 Ｃ Ｔ）收集药品不良 Ｃ ｓ Ｃ ｓ、 反应报告、 药物经济学研究以及运用循证医学的思想和方法全面收集相关资 料制作的系 统评价、 卫生技术评估报告， 评价药品在各种临床条件下临床有效性、 安全性和经济性。 药品 上市前评价结果是批准新药注册、 上市的主要证据。目 世界各国新药审评制度虽有差异， 前， 但基 本要求一致。新药须经过动物实验、 Ｉ Ｉ 期临床研究证明 及 一Ｉ Ｉ 其安全有效、 质量稳定； 且有一套完整的科学 研究资料， 经严格审查批准后， 方可由 合格的药品生产企业生产； 药品必须经检验合格才准许上市。 由于受种属、 人种、 性别、 年龄和受试人群的差异， 评价时间限制， 药品上市前评价存在时间、 空间、 例数、 纳人排除标准等局限 性。药品上市后再评价作为前者的延伸和扩展， 更真实、 全面、 科学地反映药物临床有 效性、 安全性、 经济学特性。 实施药品上市后再评价， 开展药品 不良 反应 Ａ Ｒ 监测是提高药品管理水平的重要手段。药物上市后 Ｄｓ
依据办事。
循证医学是以医学研究证据为决策基础的 科学， 强调任何医疗卫生决策必须依据当 前最好的、 可获得的 科学研究证据， 结合决策者或临床医生自 己的专业技能和经验， 考虑决策对象或患者的需求和愿望， 将三者 有机地结合并作出科学、 合理的 决策。循证实践是将经过严格评价的临床研究证据与临床决策相结合， 提 wenku.baidu.com 高医疗的质量， 促进医患关系， 节省医疗卫生费用， 提高临床科研的水平。 在当 今以 人为本的时代， 实践循证医学可使医生和病人结成诊治联盟， 患者因而获得最佳的临床结果和 生存质量。证据是循证医学的基石， 循证决策、 实践和后效评价循证决策的效果之后再实践是循证医学的核
从循证医学浅谈药物评价与审评质ｔ
杨焕 （ 国家食品药品监誉管理局药品审评中心审评四部）
循证医 ｅ ｄ ｃ一 ａ ｄ ｉ ｅＥ Ｍ 意指遵循科学依据的医学， 学（ ｉ ｎ ｂ ｅ ｍ ｄｉ ， ） ｖ ｅ ｅ ｓ ｅｃ Ｂ ｎ 即严格、 谨慎、 准确地运用所能获 得的最好的 研究证据来确定对患者的治疗。 凡是综合考虑当 前可得到的最好临床研究依据、 自己的临床专 业知识技能和第一手诊治资料， 同时尊重患者的选择来指导临床诊断和治疗的实践， 即为循证医学。其核心 是提示在医学实践中不能单凭临床经验或过时的或不够完善的理论知识处理问题， 而要遵循科学的原则和
Ｃｃｒ ｅ ｏ ａ 协作网 作的Ｃｃ ａ 系 评价（ｏ ｒ ｅ ｅａｃ ｉ ｓ Ｓｓ， ｈｎ 制 ｏ ｒｅ 统 ｈｎ Ｃｃ ａ Ｓｓｍｔ Ｒｖｗ， ） ｈｎ ｙ ｔ ｉ ｅｅ ＣＲ 在全世界广泛收集临
床证据， 严格制定纳人／ 排除标准、 系统提取和分析数据， 综合评价药物有效性、 安全性， 并不断更新， 止于尽 善。其结果被认为是对药物有效性和安全性评价的 最佳证据。目 按不同医 前， 学领域在其内部建立的５ 个 ０ 系统评价小组中， 每个小组很大部分 Ｃｃｒ ｅ ｏｈａ 系统评价是关于药物疾病治疗的有效性和安全性评价。为提 ｎ 高研究科学性， 专门成立卫生经济学和个案报告研究的方法学组， 负责药物经济学、 药物有效性和安全性研
Ａ Ｒ的发生， Ｄ 促进合理化用药提供了 保证。高质量药品 上市后再评价为国家基本药物目 Ｎｔｎ Ｅｓ － 录（ ａｏａ ｓ ｎ ｉ ｌ ｅ
ｔ Ｄ ｇ ） 家 疗 险 本 物目 制 提 药品 策 据。 ｉ ｒ Ｌｔ 国 医 保 基 药 录 定 供 决 依 ａ ｕ ｉ、 ｌ ｓ
２循证药物评价 ． 循证药物评价以临床流行病学、 系统评价、 卫生技术评估为技术平台， 评价药物有效性、 安全性、 经济性、 伦理性和适用性。
分为以下五级， 可靠性依次递减： 一级： 按特定病种或特定疗法， 遵从确定的纳人／ 排除标准， 收集所有质量可靠的随机对照试验（ ａ－ Ｒｎ
ｄｍｚ Ｃｎｏ ｄ ｌＲ Ｔ） ｏｉｄ ｔｌ Ｔｉ ，Ｃ ｓ ｅ ｏ ｒｅ ｒｓ ａ 后作出的 统评价（ｙｅａｃ ｉ ， ｅ 分析（ ｅ 一ｎｙｓ 系 Ｓｓｍｔ ＲｖｗＳ ） ｔ ｔ ｉ ｅｅ Ｒ或Ｍ ａ Ｍ ｔ ａ ｌｉ． ａ ａｓ）
心。
药物是诊断、 预防和治疗人类疾患， 促进身体保健必不可少的卫生资源。药物评价贯穿药物研发、 生产 和使用的 全过程， 为人类有效、 安全、 合理用药即临床医疗实践提供了保障。 从神农尝百草时代起， 人类就开 始不断积累药物评价知识。 我国宋代《 本草图经》 中提到通过试验验证人参的效果。至２ 世纪初， ０ 磺胺类、 抗生素类药物的出现推动了药物评价的发展， ４ 年， １ ８ 英国开展了 ９ 世界上第一个随机对照试验（ａｄｍｚ Ｒｎｏ ｉｄ ｅ Ｃｎ ｏｅ Ｔｉ ， ）肯定了 ｏｔｌ ｒｌＲ Ｔ ， ｒ ｄ ａ Ｃ ｓ 链称素治疗肺结核的疗效。２ 世纪 ５ 一 ０ ０ ０ ６ 年代， 频频出现的药害事件， 促 使人们对药物评价有了 新的 认识。 ０ 至２ 世纪９ 年代初， ０ 随着循证医学的诞生和发展， 其用证据说话、 不断 更新、 后效评价的核心思想适应时代要求， 将对药物评价起到越来越大的作用。 一、 循证医学与传统医学区别 传统医学或称经验医学， 主要根据医生的个人经验、 实验室检查结果或病理生理原理等来处理病人， 专 家与经验是其临床实践的基础。 循证医学来源于传统医 又高于传统医学， 学， 其主要区别见下表。
究， 增加ＣＲ 的 Ｓｓ 适用性。 正筹划成立药物安全性评价方法学组， 负责药品不良 专门 反应（ｄ ｒ Ｄｕ Ｒ－ Ａｖ ｓ ｒ ｅ ｅｅ ｇ
ａｉ ｓ Ｄ ｓ ｃｏ ， ） ｔｎ Ａ Ｒ 研究， 提高了 科学性。 Ｃｃｒ ｅ ｏ ａ 系统评价的结果目 在美国、 ｈｎ 前已 英国等用于临床， 指导合理用药， Ａ Ｒ 发生； 减少 Ｄ ， 也为我国药 品 不良 反应监测、 药品注册提供了 发展的新思路； 为全面收集、 综合分析 Ａ Ｒ ， Ｄｓ 严格评价药物临床前和上市 前临床研究及结果的正确性和科学性提供了方法和技术支持。 ３循证药物评价与提高审评质量 近 １ 年来的随机对照试验及系统评价对世界临床医疗实践产生了划时代的影响， ０ 顺应了科学治病的理 念和医学模式的转变。