特殊学生情况登记表
特殊学生基本情况表
A.较差B.一般C.良好D.很好
家长的教育方式
A.民主B.宽松C.严厉D.放任
亲子关系
A.较差B.一般C.良好D.很好
4.家长基本信息
姓名
工作单位及职务
文化程度
联系电话
父亲
母亲
5.学生概况（包括学习状况、睡眠状况、人际关系状况、情绪状态等）
特殊学生基本情况
1.学生基本信息
姓名
性别
出生年月
民族
家庭住址
所在班级
是否担任பைடு நூலகம்干部
兴趣爱好
2.学生身体状况
血型
健康状况
生理缺陷
个人病史
3.家庭生活环境
家庭结构
A.大家庭B.小家庭C.单亲家庭D.离异家庭E.再婚家庭
是否独生子女
是否留守儿童
监护人姓名
关系
联系电话
职业
家庭居住环境
A.较差B.一般C.良好D.很好
学生特殊体质调查表
学生姓名
所在班级
家庭固定电话
家庭详细住址
特 殊 体 质 登 记 表
（身体状况填“是”或“否”；异常部位需详细填写，没有的填“无”，）
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
血液病
软骨病
哮 喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
癫 痫
肝 炎
肾脏病
疝 气
肺结核
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：此表请家长如实填写，周日返校时由学生带回交班主任老师存档。
家长签名：____________________填写日期：______年_____月____日
曾经开刀部位
其 它
您的孩子不宜参加哪一种类型的活动
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人
姓 名
手机号码
办公室电话
其他电话
父亲
学校特殊家庭学生情况台账表格(5个)
学校：年月日
姓名
性别
所在年级
班主任
监护人
联系电话
Hale Waihona Puke 帮扶人帮扶措施父亲
母亲
单亲家庭学生情况台账
学校：年月日
姓名
性别
所在年级
班主任
监护人
联系电话
帮扶人
帮扶措施
父亲
母亲
困难家庭学生情况台账
学校：年月日
姓名
性别
所在年级
班主任
监护人
联系电话
帮扶人
帮扶措施
父亲
母亲
残疾学生情况台账
学校：年月日
姓名
性别
所在年级
班主任
监护人
联系电话
帮扶人
帮扶措施
父亲
母亲
留守儿童情况台账
学校：年月日
姓名
性别
所在年级
班主任
监护人
联系电话
帮扶人
帮扶措施
父亲
母亲
特殊体质学生档案
特殊体质学生档案XXX特殊体质学生登记表填表时间：年月日姓名性别出生年月日学生基本信息班级班主任家庭住址父亲姓名电话工作单位母亲姓名电话工作单位特殊体质简介请根据实际情况填写，如：患有疾病、心理疾病、曾做过手术、行动不方便等）是否有不宜参加的活动注：此信息表涉及到个人隐私，不宜公开。
XXX特殊体质学生安全协议书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，结合我校实际特签订本协议书。
1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师。
班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。
班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。
3、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。
4、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。
5、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。
监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
6、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。
特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。
7、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。
8、特殊学生上学、放学途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，家长自己承诺安全责任。
各类特殊学生排查登记表
各类特殊学生排查登记表
河津市第二中学安全隐患排查表（四）
——特殊群体学生的排查与管护
填表说明：1、“姓名、情况简述”一栏有则填，没有写“无”。
2、“措施”一栏包括掌握涉藏、涉疆学生动态，发现苗头及时向公安、教育部门报告，严防暴恐、少数民族纠纷发生；摸清辍学、退学、开除学生的底数，在校门口重点关注，防止与校内学生勾连共同参与非法活动，扰乱学校正常秩序等方面内容。
3、“责任人”一栏根据工作实际填写导师、班主任、保卫科人员姓名，并由班主任牵头通知相关责任人。
特殊学生登记表
姓名 佘致远
时间 2018.5.1
学生情况 教育记录 专心听讲，不打人
教育效果 良好
继续采取 的措施
监督教育
类别
智力发育不良
姓名 佘致远 学生情况
时间 2018.6.1 类别 智力发育不良
教育记录 专心听讲，不打人
教育效果 良好
继续采取 的措施
监督教育
姓名 佘致远
时间
2017.1 类别 智力发育不良
学生情况
专心听 教育记录 讲，不打
人
教育效果 良好
继续采取 的措施
监督教育
二街中心小学 一年级 班特殊学生教育记录表
姓名 佘致远
Hale Waihona Puke 时间 2018.3.1学生情况 坐不住，会打人
类别
智力发育不良
教育记录 专心听讲，不打人
教育效果 一般
继续采取 的措施
监督教育
姓名 佘致远 学生情况
时间 2018.4.1
类别
智力发育不良
教育记录 专心听讲，不打人
教育效果 良好
继续采取 的措施
监督教育
特殊群体学生情况登记表(1) 五3
月
25 日 备注
特殊情况
注意事项
无
无 无 胃病 无 无 无 无 不能跑操
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
填报人：刘艳颖
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年 2 月 班级 学生姓名 性别 年龄
五（3） 李添伦
刘佳赛 肖涵 牛奥天 牛稳越 刘天浩 刘双贺 李浩楠 王炜森 尹宏芸 刘梦洁 牛奥帅 牛钊凡 牛佳翟 牛天帅 牛月薇 男 男 男 男 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 女 12 11 11 12 12 12 11 11 12 12 12 11 12 12 12 12
月 25 注意事项
日 备注
特殊情况
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
无 无 无 无 无 无 填报人：刘艳颖
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年2苗沛雨 刘思恩 王天宇 曹雨晨 王梦琪 牛佳悦 刘雅芳 女 女 女 男 男 女 女 女 12 11 11 12 12 11 12 11
25 日 备注
特殊情况
注意事项
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
填报人：刘艳颖
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年2 班级 学生姓名 性别 年龄
五（3） 张诺
曹新悦 封佳怡 刘佳硕 尹思滢 王恩熙 王超凡 王江山 葛琪岳 牛佳奥 段凯翔 张宇 李宇帅 王镇宇 牛江凯 王浩宇 女 男 女 男 女 女 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 12 11 11 12 11 12 12 11 12 12 12 12 12 12 11 11