利尿剂在肾病综合征中的运用

利尿剂在肾病综合征中的运用

肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。任何年龄均可发生，男性患者多于女性。系由多种病因、不同发病机制致多种不同病理內型的肾小球病变引起的。

诊断标准：（1）尿蛋白定量超过3.5g/d.

（2）血浆白蛋白低于30g/L。

（3）水肿。

（4）高脂血症。

其中1、2两项为诊断所必须。

与继发性肾病综合征的鉴别要点不同年龄发生继发性肾病综合征的原因不完全相同。

（1）青少年继发性肾病综合征的原因及特点

1、过敏性紫癜肾炎好发于青少年。有典型的皮肤紫癜，关节痛，腹痛，黑便（消化道出血）。多于上述症状出现后四周内发现血尿（镜下或肉眼），血尿可以是持续性或为一过性，伴不同程度的蛋白质甚至为肾病综合征。

2、系统性红斑狼疮肾炎好发于青壮年女姓。是一种自身免疫性疾病。有多系统受累的表现。常表现为发热，皮肤损害，关节痛，心血管、呼吸系统、血液系统及肾脏等异常。亦有以肾脏受累为首发或突

出表现者。肾脏受累病理变化可亲可重，故临床表现多样。轻者只表现为蛋白尿，也可表现为肾病综合征，严重者可有少尿、无尿、肾功能急剧恶化表现及急进性肾炎。

3、乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄，但在年轻人中多见。乙型肝炎患者同时有肾炎表现，肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊。

（2）中、老年继发性肾病综合征的原因及特点

1、糖尿病肾病：临床上糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。最早临床表现是水肿和蛋白尿。从微量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断。

2、肾淀粉样变：是一种全身性疾病。肾脏受累进展多缓慢，肾活检有肾内淀粉样物质沉积。

3、骨髓瘤样肾病：系好发于中老年男性的一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾病。

利尿剂功效：根据国际上大规模临床试验的结果，证明利尿剂降压效果是肯定的。在联合用药中，对有高血压的肾病综合征患者加用利尿剂，疗效显著。利尿剂对有高血压的肾病综合征患者，尤其是肾病综

合征伴有严重水肿患者的对症治疗起主要作用。临床试验结果利尿剂能减少尿蛋白，可以起到延缓肾功能恶化的作用。高血压的肾病综合征使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，已在临床广泛应用。

利尿剂分为几种，不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一样，副作用大同小异。利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起低钾血症，除了保钾利尿剂。低钾血症时鼓励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注意血钾的情况，因为低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。使用利尿剂后要注意观察尿量。

噻嗪类（Thiazide）：比如氯噻嗪chlorothiazide），氯噻酮（chlorthalidone）。主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，这样钠被排出去了，水也就跟着排出去了。副作用：肾损害，所以有肾脏疾病的不宜使用。低钾低钠血症，低血压，血液抑制。

髓袢利尿剂，也叫亨氏环利尿剂（loop diuretics）：主要药物是速尿furosemide（Lasix），在髓袢抑制钠重吸收。引起低钠低钾，胃肠道不适，低血压，血液抑制，还有个很重要的副作用：耳毒性。

保钾利尿剂（Potassium-sparing diuretics）：大部分的利尿剂都排钾，只有几种利尿剂是保钾的。在RN考试中最常见的就是螺内酯类的保钾利尿剂，spironolactone（安体舒通,antisterone）。这一类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时低钾饮食。

渗透利尿剂（Osmotic diuretics）：有渗透压的晶体到达肾脏把水分带出体外。主要的有甘露醇（Mannito），Urea（尿素）

与利尿剂联用有效的药物：利尿剂+ β受体阻断剂，利尿剂+ACEI或ATⅡRA

注意事项：

1、根据有无伴随疾病决定是否应用氢氯噻嗪，有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜应用氢氯噻嗪；伴有高尿酸血症或有痛风者也不宜应用氢氯噻嗪，否则病情恶化；肾功能不全，血肌酐大于290μmol/L者也不宜应用。

2.水肿严重时，宜用短效利尿剂如速尿。常用长效利尿剂如吲达帕胺（indapmide），副作用较少。氢氯噻嗪与钙拮抗剂或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg/日。氨苯蝶啶(triamterene)利尿作用较弱很少单独使用。

3.其副作用与剂量相关，因此，剂量宜小。

4.病人不可过度限钠，也不可高钠摄入，一般中度限钠，每天5-8克即可。

5.适量补钾，每天1-3克，或合并使用保钾利尿剂。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。综上所述，在高血压病长期治疗，利尿剂历经40余年的考验，目前仍被作为一线用药。但治疗中，应选择合适的病人，注意可能产生的副作用。

副作用：1.利尿剂的“心脏毒性” 1987年美国

著名心脏专家Kaplan等认为氢氯噻嗪不能减

少心肌梗塞发生率，可能由于“心脏毒性”和脂质

代谢紊乱所致。美国多项危险因子干预试验发现

高血压病人伴心电图异常者，用利尿剂后猝死增

加。1988年Framingham的流行病学观察也报告

认为利尿剂治疗高血压有增加猝死的危险。但也

有学者在评定研究多个报告数据后认为无论有

无低血钾，噻嗪类利尿剂不增加室性心律失常的

发生率。

2.低钾血症各种利尿剂大约减少血钾0.5mmol/L,有些病人可维持血钾在正常范围，但有10-15%的病人血钾可降至小于

3.5mmol/L，有些病人即使血钾正常，但整个体内处于缺钾状态，也可在应激反应时钾进入细胞内发生低血钾，可增加应激反应心肌缺血导致的恶性室性心律失常。在各种利尿剂中，噻嗪类利尿剂和速尿引起低血钾较为明显，长效的噻嗪类利尿剂（如氯噻酮）比中效的氢氯噻嗪更明显，氢氯噻嗪引起的低血钾与剂量相关，剂量越大，低血钾的发生率越高。若适度的限钠（60-80mEg/日）丢钾最少，高钠或过度限钠低血钾都很明显。故应用时可加保钾利尿剂或适量补钾。

3、对糖尿病肾病：糖代谢有些研究证明氢氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加高血压病人的胰岛素抵抗。

4、脂代谢大多数报告氢氯噻嗪长期应用可引起脂肪代谢紊乱，主要是影响脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代谢减少甘油三酯升高；也可引起轻度胆固醇增加。