肝胆外科典型病例分析

• 急查血常规示：WBC :8.3 RBC1.39 Hb35 Hct12 PLT105。肝功生化：TP 41.7 ALB26 GLO15.7。给予输血：红细胞6U，血浆： 400ml.同时给予禁食和胃肠减压，以观察胃内 再出血情况和保证病人安全。15日到17日持续 给予红细胞8U，血浆400ml 补充血容量，止 血预防性应用抗生素，继续密切观察生命体征 和神志意识等积极有效的对症综合处理，患者 病情渐趋稳定，神志清，各项生命体征平稳， 未再出现呕血，2.17，大便转为黄稀便，胃肠 减压亦未再出现血性液体。辅助检查复查血常 规和肝功示：RBC和Hb及 Hct稳步提高，至 17日分别升至3.49，102和29.8；TP46.4 ALB30.4 GLO16。仍贫血，但有所改善。
转归
• 患者胃肠加压渐渐由鲜红暗红到黄绿， 腹部及胸腔积液，曾多次在B超引导下置 管和根据病情拔管。外出检查和治疗， 做好相关宣教和陪同，及时交班和跟医 生沟通以确保置管和拔管的时机合适。 • 同时鉴于患者身体虚弱但素质和对相关 治疗护理的依从性较高，特殊时期住院 心理的应激变化等，在做好常规的专科 和基础护理的基础上，与病人及家属经 常沟通。
肝胆外科典型病例分析
------------------------------拿来 主义共勉
典型病例一
• 患者姓名：马xx 性别：男 年龄：66 岁
• 诊断：结肠癌术后，十二指肠局部浸润 转移癌，低血压休克
病案观察记录：
• 患者呕血黑便1月余，突发大量呕血，于 2月14日凌晨4：30，门诊以“结肠癌术 后，低血压休克”急症入院 。血压： 92/55mmHg。心率为72次/分。体温 36摄氏度。入院后即刻给予扩容补液， 心电监护，吸氧，止血输血维持有效循 环血量，纠正低血容量性休克。密切关 注生命体征和神志。做好结肠造瘘的相 关护理，保证静脉输液通常。
总结和预后
• 输血及白蛋白情况：RBC43U,血浆 3650ml.血小板1个治疗量，白蛋白90g. • 3.31康复出院 • 随访至今，健康。
病案分析总结如下：
• 1、节假日和中午及夜班的人员配备：医院的
工作性质决定了24小时随时有值班人员,且全 年无休,尤其是特殊时期.加之病房实际护理人 员配备不足,在节假日等相对薄弱环节,如何做 到及时有效的调配不同年龄资历的护理人员提 高护士应对应变能力等,以更好的救死扶伤,满 足病人的需求,是我们一直探讨和努力保证的. 此病人在年初二急症入院,且出现休克血压等, 即属于此类.
术后护理
• 切口感染，裂开：升级抗生素，注意刀口换药， 给予肠内外营养和适时输血输注白蛋白以增强 体能，腹带加压包扎，同时利用白糖的高渗消 炎和高营养及紫草油的裂开刀口局部涂抹浸润 使用促进刀口的愈合。体温高，严格按照先物 理降温后用药的阶梯型处理原则能使体温基本 维持在可控范围内。同时注意血常规，CRP和 血沉等检查结果胃漏给予引流，并保持通常。 加强营养。
• 但血常规同时显示：PLT未见恢复，反 而持续走低至62。病房护士根据多年临 床经验：对于贫血和血小板低的病人，
尤其是术后的要再过分地关注也不过分。
在加强关注的同时做好交接班，尤其是 人员相对紧张的班次。同时做好健康宣 教。
全面动态观察护理
在此过程中同时注意研读患者的病史等其 他具体资料，注意与医生及家属的及时 沟通，关注辅助检查等，以便在进行常 规的基础和专科护理及密切巡视病情变 化的基础上，做好心理护理和对可能出 现的疾病转归有所了解，做到动态追踪 和防范于未然。
病史
• 患者因右半结肠癌，2009年4月在北京 协和医院行右半结肠切除术，手术后4个 月查体开始发现贫血，血红蛋白7—8克， 没有进一步检查原因。入院前一月余开 始出现黑便，3—5次/日，呕血一次， 大约50ml。2月14日凌晨突发大量呕血， 于4：30急症入院。
入院时辅助检查
• 2月16日CT：十二指肠肿块，十二指肠 壁不规则增厚。十二指肠降段管腔狭窄， 粘膜消失，有不规则龛影。 • 2.14大便OB（+）红细胞2—5个/HPF, • 2.17CEA3.94ng/ml
病情变化
• 2.18 12：45护士在巡视病房时发现患者自解鲜红色血 便约50ml，呕吐鲜血200ml。立即通知值班听班医生 和责任医生，给予加快液体输入速度，测血压 137/71mmHg,脉搏81次/分。急查血常规和凝血五 项：：WBC :5.76 RBC3.32 Hb97 Hct27.1 PLT64 D-二聚体 50，PT13.2，APTT 61.9Fib1.26。血型 AB Rh (+) • 。同时保留好血便和呕血以便责任医生综合全面了解 病情变化。 • 根据病人情况和责任医生的意见，急症术前准备， 入手术室在全麻下行“胰头十二指肠切除术，结肠局 部切除术” 于2.18 3pm手术，12pm返回病房 • 18日当天输血RBC23UБайду номын сангаас血浆2450ml。
病案分析总结如下：
• 3、研读病史和综合全面的了解辅助检查 等，整体的看待病人，预测可能转归， 未雨绸缪，同时做好交接班。知其然和 知其所以然。护理人员要努力培养自己 娴熟的技能和综合整体思维及善于学习 和总结的能力,不能只知道泛泛的工作。 如：贫血和血小板低持续低的病人预后 常不良。适当给以更多关注,也为病人良 好的预后争取了更多的时间和机会.
病案分析总结如下：
• 4、根据病人具体情况做好与病人及家属的沟 通，对于二次和多次手术的病人,病人及家属 的期望值往往更高,但中间随着病情的变化,情 绪也会出现很大波动.此病人社会支持系统和 自身素质良好,结合具体情况,我们给以术后半 家庭式陪护和及时全面和随时调整的健康宣教, 使病人身心始终在最佳的配合状态,也为治愈 康复提供了必不可少的条件.
病案分析总结如下：
• 7、刀口脂肪液化和经久不愈的启示:
病人由于营养和血糖的原因,腹部刀 口哆开,脂肪液化,经久不愈.科室护 理人员多方查询,并提出应用白糖和 紫草油填充的合理化建议,并做好相 关护理和指导,最终促进了病人刀口 在最短时间内的愈合.
病案分析总结如下
• 总之,此病人属于二次手术的急危重症,住 院周期长,住院期间无护理并发症 ,住院 氛围良好,护患,医患,医护配合良好,最后 病人治愈出院.并取得了很好的社会效益, 曾得到电视台,晚报等有影响力的媒体的 大篇幅和版面的报道,对我院我科的医疗 护理工作进行了充分的肯定 ,值得借鉴和 发扬.
术后护理
• 术后给予心电监护，吸氧，胃肠减压， 腹腔引流，导尿和抑制腺体分泌，密切 观察生命体征和神志，做好引流管和切 口的观察和护理，补液给予足够的热卡 和基础护理及心理护理等，
术后护理
• 但因为病人二次手术，年龄大，体质虚弱等原因，术 后仍出现：应激性溃疡出血，切口感染，裂开，胃漏 等并发症。除给予加强营养，请营养科会诊给予空场 造瘘营养液瑞素，能全力和米汁菜汤等，同时加强病 人合适的力所能及的床上活动。注意引流管和空肠造 瘘等处皮肤的护理外，针对应激性溃疡出血：给予生 长抑素持续泵入24小时，密切观察胃肠加压的量和颜 色性质；同时给予洛赛克静脉输注，严格禁饮食。必 要时冰肾上腺素盐水缓慢温和注入。
病案分析总结如下
• 2、密切观察患者病情并作好与医生的沟通， 明确出现意外情况的应急处理措施和步骤,对 于特殊时间段急症入院的病人,要有急诊心和 一整套完备成熟而迅速有效的救治路径,并且 在平时勤于操练关键时刻信手拈来.如:及时开 通两条或者两条以上的静脉通道,第一时间给 以氧气吸入和即刻生命体征胡测量等.明确生 命体征变化的顺序和意义:往往在出现休克血 压前会有心率和呼吸的应激反馈式升高,如果 能在此时及时给以关注和干预,病人的转归和 预后可能就完全不同,能在最大程度上挽留住 病人宝贵的生命.
病案分析总结如下：
• 5、管道:引流管繁多,所放置的位置 不同,效用各异.而且必要时会根据病 情适时增减引流管.所以要求负责护 士对病人的疾病有个全面综合的掌 握.此病人引流管曾几度几进几出,只 有全面了解后才能更有的放矢有针 对性的对病人进行护理.
病案分析总结如下：
• 6.肠内外营养的协调和合理搭配.病人由于所做 手术大而复杂,病人又属于二次手术,术前营养 状况就不良.术后更因为长期卧床,营养低下导 致病人出现不可避免的术后并发症:胰漏,肠漏 和胸腔积液.在做好基础护理和常规专科护理 的同时,应用空场造瘘口和肠内营养管进行肠 内营养与肠外营养相结合,以最大程度上满足 病人对营养的需求,阻断并发症的进展和促进 病人的康复.