胆管癌的影像学诊断进展
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2 CT 检查 CT 是胆管癌最常用的诊断方法。现在多用螺旋 CT 对胆
管癌进行增强扫描。CT 能显示胆管梗阻的部位，梗阻近端胆 管的扩张程 度，显 示 胆 管 壁 的 形 态、厚 度 以 及 肿 瘤 的 大 小、形 态、边界和浸润程度，了解有无腹腔内转移的情况〔4〕。对于肝 门部胆管癌，浸润型的 CT 主要表现为胆道不规则增厚和狭窄， 结节型和乳头型可发现肝实质受侵，肿块较明显，管内型因肿 块较小，早期不易发现病变，而胆管扩张明显。肝门部胆管癌 在做 CT 增强时，动、静脉期往往呈现低密度或等密度，而在延 迟图像上呈现高密度或相对高密度影〔5〕。这是由肿瘤与邻近 正常实质间的密度差决定的。由于肿瘤位于第一肝门并与门 静脉和肝动脉紧密相邻，常对肝实质、门静脉和肝动脉造成侵 袭和包绕，64 层螺旋 CT 可以提高肿瘤图像的分辨率，极好地 完成高品质的肝动脉、门静脉直观成像，客观的展现肿瘤范围 与周围血管的空位置关系，清晰显示扩张的肝内胆管分支，同 时可准确定位梗阻平面，为肝门部胆管癌的手术治疗提供了客 观的材料。Lee 等〔6〕的报告显示多层螺旋 CT 血管造影对门静 脉受累检出的准确率可达 85. 5 % 、对于肝动脉受累检出的准 确率可达 92. 7 % ，表明多层螺旋 CT 对于肝门部胆管癌术前评 估具有非常重要的意义。对于中，下段胆管癌 CT 可显示胆囊 增大，上段胆 总 管 扩 张，胆 管 壁 可 见 不 规 则 的 增 厚，狭 窄 或 梗 阻，增强 CT 可见肿瘤强化。
胆管癌的影像学诊断进展
谭福勇 刘旭东 （ 内蒙古医学院附属医院急诊科，内蒙古 呼和浩特 010050）
〔关键词〕 胆管癌； 影像学； 诊断 〔中图分类号〕 R6 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 08-1763-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 08. 112
基金项目： 内蒙古自然科学基金资助项目（ No. 2009MS1122） 通讯作者： 刘旭东（ 1971-） ，男，博士，副教授，硕士生导师，主要从事胆
管癌的基因治疗研究。 第一作者： 谭福勇（ 1976-） ，男，主治医师，主要从事肝胆疾病的研究。
声对胆管癌的诊断准确率可达到 88. 3 % 。但是由于肝外胆管 在腹腔的位置较深，常易受到患者身体的肥胖，胃肠道气体的 干扰，以及Baidu Nhomakorabea作者本身水平的影响，常对一些小的病变不能做 出明确的诊断。
3 MRI MRI 和磁共振胰胆管造影（ MRCP） 为无创性影像诊断方
法，它具有扫描时间短，操作简单等优点。MRI 具有多参数、多 方位、任意方位成像的优势，软组织分辨率高，图像对比度好， 在显示肿瘤 本 身 及 周 围 组 织 的 改 变 方 面 较 CT 更 有 优 势〔7〕。 MRCP 的成像原理是采用重 T2 序列，选择性地显示胆汁和胰 液，在快速自旋回波（ FASE） 序列上，胆汁和胰液因含有大量的 水而显示为亮的长 T2 信号，胆道及胰腺实质和肝脏等其他软 组织显示为较暗的短 T2 信号，从而间接显示胆管和胰管的影 像〔8〕。MRCP 能无创显示肝内胆道丛的全貌、肿瘤阻塞部位和 病变范围的情况〔9〕。在肝门部胆管癌中，肿瘤的 T1W1 表现为 低信号，T2 W1 表现为等或略高信号。这是因为肝门部胆管癌
胆管癌是一种胆道常见恶性肿瘤，临床上出现症状较晚， 早期诊断困难，而且由于胆管癌所处的解剖位置特殊及其向周 围组织、血管、神经浸润的特点，外科根治性切除率低，预后较 差。近年来，胆管癌的发病率与死亡率逐年上升，寻求有效的 新的治疗方法，对于提高胆管癌的临床治疗具有十分重要的意 义。胆管癌是原发于胆管上皮的恶性肿瘤，多发于 50 ～ 70 岁， 男女 比 例 为 1. 4： 1。按 解 剖 部 位 分 为 肝 内 胆 管 癌 （ 20% ～ 25% ） 、肝门区 胆 管 癌 （ 50% ～ 60% ） 及 肝 外 胆 管 癌 （ 20% ～ 25% ） 。Bismuth 将肝门部胆管癌分为四型： Ⅰ型肿瘤位于肝总 管，未侵犯左右肝管汇合部，Ⅱ型肿瘤侵犯汇合部，Ⅲ a 型已经 侵犯右肝管，Ⅲ b 型已经侵犯左肝管，Ⅳ型同时侵犯左右肝管。 影像学检查对胆管癌的诊断和鉴别诊断，术前手术方案的制订 及治疗后疗效的评估具有重要的意义。目前胆管癌的影像学 诊断方法主要包括超声检查（ US） 、计算机断层检查（ computer tomography，CT） 、经皮肝穿刺胆管造影（ percutaneous transhepatic cholangiography，PTC） 、核磁共振成像（ magnetic resonance imaging，MRI） 、内窥镜下逆行性胆管胰造影（ endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 、PTC-ERCP 和正电子发射断层 扫描（ positron emission tomography，PET） 等。
1 腹部 US B 超是胆管癌诊断的首选方法，它具有便捷，无损伤，可重
复的特点。胆管癌的超声显像表现主要取决于肿瘤的生长方 式，一是肿瘤沿胆管壁浸润生长，声像图表现为管壁不规则增 厚，管腔狭窄或扩张的胆管远端突然截断，其周围形成致密不 均的强回声斑点，边界模糊。二是肿块呈乳头状或团块状突入 胆管腔内，边缘不整齐，肿块多数为强回声，后无声影，少数呈 低回声。局部 胆 管 壁 增 厚，连 续 性 中 断，与 肿 块 之 间 无 分 界。 彩色多普勒检查显示肿块周边及内部仅有稀疏细小血流或完 全无血流〔1〕。上段胆管癌常可见到肝内胆管扩张，胆囊空虚。 中下段胆管癌，由于管腔狭窄或被堵塞，导致胆囊增大，胆道扩 张。彩色多普勒可以通过观察局部胆管壁的形态、连续性及肿 瘤与肝、胰、胆囊、相邻血管的分界关系，为临床的手术治疗和 预后提供客观的影像学依据〔2〕。唐小乔等〔3〕研究表明，腹部超
管癌进行增强扫描。CT 能显示胆管梗阻的部位，梗阻近端胆 管的扩张程 度，显 示 胆 管 壁 的 形 态、厚 度 以 及 肿 瘤 的 大 小、形 态、边界和浸润程度，了解有无腹腔内转移的情况〔4〕。对于肝 门部胆管癌，浸润型的 CT 主要表现为胆道不规则增厚和狭窄， 结节型和乳头型可发现肝实质受侵，肿块较明显，管内型因肿 块较小，早期不易发现病变，而胆管扩张明显。肝门部胆管癌 在做 CT 增强时，动、静脉期往往呈现低密度或等密度，而在延 迟图像上呈现高密度或相对高密度影〔5〕。这是由肿瘤与邻近 正常实质间的密度差决定的。由于肿瘤位于第一肝门并与门 静脉和肝动脉紧密相邻，常对肝实质、门静脉和肝动脉造成侵 袭和包绕，64 层螺旋 CT 可以提高肿瘤图像的分辨率，极好地 完成高品质的肝动脉、门静脉直观成像，客观的展现肿瘤范围 与周围血管的空位置关系，清晰显示扩张的肝内胆管分支，同 时可准确定位梗阻平面，为肝门部胆管癌的手术治疗提供了客 观的材料。Lee 等〔6〕的报告显示多层螺旋 CT 血管造影对门静 脉受累检出的准确率可达 85. 5 % 、对于肝动脉受累检出的准 确率可达 92. 7 % ，表明多层螺旋 CT 对于肝门部胆管癌术前评 估具有非常重要的意义。对于中，下段胆管癌 CT 可显示胆囊 增大，上段胆 总 管 扩 张，胆 管 壁 可 见 不 规 则 的 增 厚，狭 窄 或 梗 阻，增强 CT 可见肿瘤强化。
胆管癌的影像学诊断进展
谭福勇 刘旭东 （ 内蒙古医学院附属医院急诊科，内蒙古 呼和浩特 010050）
〔关键词〕 胆管癌； 影像学； 诊断 〔中图分类号〕 R6 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 08-1763-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 08. 112
基金项目： 内蒙古自然科学基金资助项目（ No. 2009MS1122） 通讯作者： 刘旭东（ 1971-） ，男，博士，副教授，硕士生导师，主要从事胆
管癌的基因治疗研究。 第一作者： 谭福勇（ 1976-） ，男，主治医师，主要从事肝胆疾病的研究。
声对胆管癌的诊断准确率可达到 88. 3 % 。但是由于肝外胆管 在腹腔的位置较深，常易受到患者身体的肥胖，胃肠道气体的 干扰，以及Baidu Nhomakorabea作者本身水平的影响，常对一些小的病变不能做 出明确的诊断。
3 MRI MRI 和磁共振胰胆管造影（ MRCP） 为无创性影像诊断方
法，它具有扫描时间短，操作简单等优点。MRI 具有多参数、多 方位、任意方位成像的优势，软组织分辨率高，图像对比度好， 在显示肿瘤 本 身 及 周 围 组 织 的 改 变 方 面 较 CT 更 有 优 势〔7〕。 MRCP 的成像原理是采用重 T2 序列，选择性地显示胆汁和胰 液，在快速自旋回波（ FASE） 序列上，胆汁和胰液因含有大量的 水而显示为亮的长 T2 信号，胆道及胰腺实质和肝脏等其他软 组织显示为较暗的短 T2 信号，从而间接显示胆管和胰管的影 像〔8〕。MRCP 能无创显示肝内胆道丛的全貌、肿瘤阻塞部位和 病变范围的情况〔9〕。在肝门部胆管癌中，肿瘤的 T1W1 表现为 低信号，T2 W1 表现为等或略高信号。这是因为肝门部胆管癌
胆管癌是一种胆道常见恶性肿瘤，临床上出现症状较晚， 早期诊断困难，而且由于胆管癌所处的解剖位置特殊及其向周 围组织、血管、神经浸润的特点，外科根治性切除率低，预后较 差。近年来，胆管癌的发病率与死亡率逐年上升，寻求有效的 新的治疗方法，对于提高胆管癌的临床治疗具有十分重要的意 义。胆管癌是原发于胆管上皮的恶性肿瘤，多发于 50 ～ 70 岁， 男女 比 例 为 1. 4： 1。按 解 剖 部 位 分 为 肝 内 胆 管 癌 （ 20% ～ 25% ） 、肝门区 胆 管 癌 （ 50% ～ 60% ） 及 肝 外 胆 管 癌 （ 20% ～ 25% ） 。Bismuth 将肝门部胆管癌分为四型： Ⅰ型肿瘤位于肝总 管，未侵犯左右肝管汇合部，Ⅱ型肿瘤侵犯汇合部，Ⅲ a 型已经 侵犯右肝管，Ⅲ b 型已经侵犯左肝管，Ⅳ型同时侵犯左右肝管。 影像学检查对胆管癌的诊断和鉴别诊断，术前手术方案的制订 及治疗后疗效的评估具有重要的意义。目前胆管癌的影像学 诊断方法主要包括超声检查（ US） 、计算机断层检查（ computer tomography，CT） 、经皮肝穿刺胆管造影（ percutaneous transhepatic cholangiography，PTC） 、核磁共振成像（ magnetic resonance imaging，MRI） 、内窥镜下逆行性胆管胰造影（ endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 、PTC-ERCP 和正电子发射断层 扫描（ positron emission tomography，PET） 等。
1 腹部 US B 超是胆管癌诊断的首选方法，它具有便捷，无损伤，可重
复的特点。胆管癌的超声显像表现主要取决于肿瘤的生长方 式，一是肿瘤沿胆管壁浸润生长，声像图表现为管壁不规则增 厚，管腔狭窄或扩张的胆管远端突然截断，其周围形成致密不 均的强回声斑点，边界模糊。二是肿块呈乳头状或团块状突入 胆管腔内，边缘不整齐，肿块多数为强回声，后无声影，少数呈 低回声。局部 胆 管 壁 增 厚，连 续 性 中 断，与 肿 块 之 间 无 分 界。 彩色多普勒检查显示肿块周边及内部仅有稀疏细小血流或完 全无血流〔1〕。上段胆管癌常可见到肝内胆管扩张，胆囊空虚。 中下段胆管癌，由于管腔狭窄或被堵塞，导致胆囊增大，胆道扩 张。彩色多普勒可以通过观察局部胆管壁的形态、连续性及肿 瘤与肝、胰、胆囊、相邻血管的分界关系，为临床的手术治疗和 预后提供客观的影像学依据〔2〕。唐小乔等〔3〕研究表明，腹部超