胆管癌的影像学诊断进展
胆管癌影像诊断
男 65岁 上腹痛伴眼、尿、皮肤黄1月，加重15天
冻后及冻余石蜡报告： 1、（肝门部胆管癌切除标本）胆管低分化腺癌伴神经侵犯，肿物最大径1.8cm， 侵及胆管壁全层及周围纤维脂肪组织。胆囊腺肌症，未见癌累及。 LN：胆囊管淋巴结（1/7）查见癌转移，并查见少量胰腺组织。 2、（切端）左肝管切端、胆管上切端查见少许肿瘤累及。右肝管切端、胆管补下 切端未见癌累及。 （T3N1M0 IIIc期） Bismuth-Corlette分型IIIb期
概述
➢ 60-70岁男性多见
➢ 临床表现： 早期多无明显临床症状 进展期出现进行性梗阻性黄疸、上腹胀痛不适、脂肪泻、陶土
样大便、胆管炎等症状
➢ 实验室检查： 肝功能异常 胆管癌无特异性的肿瘤标记物，仅CA19-9、CA125、CEA有
一定价值。约85％的胆管癌病人伴有CA19-9升高；CA19-9升高也可见 于其他原因的梗阻性黄疸，但胆道减压后，CA19-9水平持续升高，提示 胆管癌。
➢ MSKCCT分型系统是用于制定术前手术方案，是根据肿瘤累及胆管范围、门 静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。该分期系统在判 断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth—Corlette分型，但未体现肝 动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。临床应用的实用性受限。
肝门部胆管癌分型的优缺点
男 45岁 右上腹闷痛半月余，眼黄、尿黄、皮肤黄染1周
小结
➢ 胆管癌从解剖学上分为肝内 (周围型)、肝门部及远端胆管癌。 ➢ 肝门部胆管癌：（1）Bismuth-Corlette分型；（2）TNM分期；（3）
MSKCC分型等。 ➢ 肝外胆管癌按生长方式分为：浸润型（管周）（最多见）、肿块型（外
生） 和乳头型(腔内) （最少见） ➢ 根据肿瘤生长行为的不同，胆管癌的影像表现不同 ➢ 不同程度和范围的胆管扩张，胆管壁的增厚/肿块/结节形成,动态增强
胆管癌临床诊断标准
胆管癌临床诊断标准
一、症状
胆管癌的症状主要包括黄疸、腹痛、体重下降、发热等。
其中，黄疸是最常见的症状，主要是由于胆管梗阻导致胆汁排泄受阻，胆红素等物质在体内蓄积所致。
腹痛可表现为右上腹疼痛或剑突下疼痛，有时可放射至肩背部。
体重下降和发热等症状也可能出现。
二、实验室检查
实验室检查主要包括肝功能检查、肿瘤标志物检查等。
肝功能检查可显示胆红素、转氨酶等指标的异常升高，提示胆管梗阻和肝功能受损。
肿瘤标志物检查如CA19-9、CEA等可能在胆管癌患者中升高，但其特异性不强，需结合其他检查结果综合判断。
三、影像学检查
影像学检查是胆管癌诊断的重要手段，主要包括超声、CT、MRI、ERCP等。
超声检查可观察胆管扩张程度及肿瘤位置，CT和MRI可显示胆管扩张程度及肿瘤范围，有助于判断肿瘤分期。
ERCP可直接观察胆管内病变，并可取组织进行病理学检查。
四、病理学诊断
病理学诊断是胆管癌确诊的依据，可通过手术切除、穿刺活检等方法获取组织标本，进行病理学检查。
病理学诊断可明确肿瘤性质、分化程度、浸润范围等，有助于制定治疗方案和评估预后。
五、鉴别诊断
胆管癌需与其他引起黄疸的疾病进行鉴别诊断，如胆结石、肝炎、肝硬化等。
同时，还需与其他恶性肿瘤进行鉴别诊断，如胰腺癌、肝癌等。
鉴别诊断需结合病史、症状、实验室检查及影像学检查结果进行综合分析。
综上所述，胆管癌的临床诊断标准主要包括症状、实验室检查、影像学检查、病理学诊断和鉴别诊断等方面。
通过全面评估患者的病情，可对胆管癌进行准确诊断和治疗。
肝内胆管细胞癌的影像表现
影像表现-肿块型
• 好发于肝左叶，引起肝段或肝叶萎缩； • CT：稍低密度，界不清，不规则分叶状；病灶内及周围胆管
扩张，部分肿块内见低密度的囊变坏死区，少数病灶内高密 度；肝脏包膜凹陷、皱缩。 • 增强：动脉早期周边环形轻中度强化，门静脉期及延迟期出 现延迟强化，造影剂逐渐向中央填充。 • 门静脉瘤栓少见，淋巴结转移多见； • 灶周异常灌注；灶周卫星病灶。
肿块型MR
• T1WI上呈不均匀低信号，少数肿瘤在TlWI上可见斑点状、 片状高信号影；T2WI上混杂高或稍高信号，部分中心可 见局灶性星芒状、条状或片状低信号
• DWI周边高信号
女，79岁，发热，畏冷，腹痛5天
男，47岁，发现肝占位1周
管壁浸润型
• 狭窄的边缘不规则、不对称缩小胆管，增强强化，淋巴结 肿大和导管周围软组织病变，提示恶性狭窄
五、局灶性狭窄病变伴近端胆管轻度扩张
BilIN with a focal ductal stricture. (a) Axial contrast-enhanced MR image show a focal stricture(arrow) with mild ductal dilatation. (b) Photomicrograph (original magnification, ×200; H-E stain) shows anintraepithelial carcinoma, also known as carcinoma in situ or BilIN-3, without subepithelial extension.
肝内胆管细胞癌影像诊断
概述
• 胆管癌是肝脏第二常见的原发性恶性肿瘤，东南亚发病率 最高，近年肝内胆管癌的患病率和死亡率不断增加
胆管癌的诊断治疗及预后
胆管癌的诊断治疗及预后概述胆管癌（Cholangiocarcinoma）是一种罕见的恶性肿瘤，起源于胆管的上皮细胞，通常由胆管内上皮细胞内的遗传和环境因素的累积引起。
胆管癌被分为三个部位：肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊管癌。
胆管癌的早期症状不明显，常被认为是慢性胆囊炎或肝炎，致使诊断时已达到中晚期。
本文将探讨胆管癌的诊断、治疗和预后。
诊断胆管癌的诊断主要依赖于临床表现、影像学检查和组织学检查。
常见的临床表现包括进行性的黄疸、腹痛、恶心、呕吐、体重减轻等。
影像学检查可以通过超声、CT、MRI等技术来观察肿瘤的位置、大小和周围组织的受累情况。
组织学检查则通过活检或手术切除标本来确定肿瘤的组织学类型和分级。
治疗胆管癌的治疗主要包括手术切除、化疗和放疗。
手术切除是胆管癌治疗的首选方法，但只有早期病例适合进行手术切除。
术前评估包括肝功能、肿瘤的位置和扩散情况等，以确定手术可行性和适宜的手术方法。
化疗和放疗常常与手术联合使用，以减小肿瘤的体积、控制病情和提高手术切除的成功率。
预后胆管癌的预后通常较差，主要由于肿瘤的侵袭性生长和早期诊断困难。
术后的生存率和复发率取决于手术切除的彻底性、肿瘤的病理分期和患者的一般健康状况。
早期诊断、早期手术切除和综合治疗可以显著提高患者的预后。
但对于晚期胆管癌，预后仍然不理想，化疗和放疗可以缓解症状并延长生存时间，但很少能实现根治。
结论胆管癌是一种严重且难以治愈的恶性肿瘤。
早期诊断和综合治疗对于改善患者的预后至关重要。
由于胆管癌的复杂性和罕见性，多学科的合作和个性化的治疗方案是至关重要的。
近年来，随着分子生物学和靶向治疗的进展，对于胆管癌的治疗前景也有所改善。
未来的研究和临床实践将进一步促进对于胆管癌的治疗和预后的理解，为患者提供更好的治疗和护理。
影像学技术在胆管癌诊断中的应用
案 提供 了依 据 。 胆 管癌 根 据 解 剖 位置 的 不 同 ，又分 为 肝 内胆 管 癌 （ ｔ ａ ｅ ａ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｏ ａ ｃｎ ｍａ ， 门部胆管癌 （ ｅ ｉ ｉ ｒ ｉ ｒ ｈ ｐ ｔｃ ｈ ｌｎ ｉ ｃ ｒ ｉ ｏ ） 肝 ｎ ｐ ｒｈ ｌ ａ ｈ ｌｎ ｉｃ ｒ ｉｏ ）远端胆管 癌（ ｔａ ｅ ａｉ） ｏａ ｇｏ ａ ｃ ｍａ ， ｎ ｅ ｒｈ ｐ ｔ ￣种 。三种 胆管癌的 ｘ ｃ 临 床表 现和 影 像学 表 现都 各 有特 点 。 另外 ，由于胆 管 炎症 、损 伤 、 畸 形 、结 石 、结 核 、 硬化 性 胆 管 炎等 疾 病 与胆 管 癌 可有 相 同的 临 床和影像学表现 ， 单凭临床和影像学资料作 出胆管癌 的诊断有时是 靠不 住的【。据上海 市 ｌ ５ 胆管癌病 例资料 分析 ， ３ １ ９ 例 误诊 率达 １ ． ％Ｉ。 ９ １ １ 目前 ， 为提 高对胆管 癌术 前诊断 准确性 ， 常需 同时进 行 Ｂ超 、彩色超 声 、经 内镜 逆 行胰 胆 管造 影 （ ＥｎｄＯＳ Ｒ ｅ Ｏ ａｄｅ ＯＰｉ ｔ ｇｒ Ｃ ｃ ｒ Ｃ ｏａ ｇ ｏ ａ ｃ ｅ ｔ ｇ ａ ｈ Ｒ Ｐ 、计算机断 层扫描（ ｏ ｕ ｅ ｈ ｌ ｎ ｉｐ ｎ ｒ ａ０ ｒ ｐ ｙ Ｅ Ｃ ） Ｃ ｍｐ ｔ ｄ Ｔ ｍｏ ｒｐ ｙ Ｃ ） ｏ ｇ ａ ｈ Ｔ 、核磁共振 （ ｇ ｅ ｃ Ｒ ｓ ｎ ｎ ｅ Ｉ ｇ Ｍａ ｎ ｔ ｅｏ ａ ｃ ｍａ ｅ ＭＲＩ ｉ ） 、 核磁共振 胆胰管成像（ ｇ ｅ ｃＲ ｓ ｎ ｎ ｅ Ｃ ｏ ｎ ｉ ａ ｃｅ ｔ ｒｐ ｙ Ｍａ ｎ ｔ ｅｏ ａ ｃ ｈ ｌ ｇ ｐ ｎ ｒａ ｇ ａ ｈ ｉ ａ ｏ ｏ ＭＲＣ ） Ｐ、经皮肝 穿刺胆管造影 （ｅｃｔｎ ｕ ｒｎ－ ｅ ａｉ ｈ － Ｐ ｒｕａ ｏ ｓＴ ａ ｓ ｈ ｐ ｔ Ｃ ｏ ｃ ｌｎ ｉｇ ａ ｈ Ｔ ） ａ ｇ ｏ ｒｐ ｙ Ｐ Ｃ 等检查 。在这篇文章 里 ， 作者 主要 围绕非侵 入性 影像学检 查进行综 述 ， 包括超 声、Ｃ Ｔ、ＭＲＩ ＭＲＣ 和 Ｐ及 Ｐ Ｔ在胆 Ｅ
胆囊、胆管病变CT表现
胆管癌
胆管癌cholangiocarcinoma
胆管囊状扩张症
• 由于先天性胆管壁发育不良、胆道不同程度阻
塞引起管内压增高，胆管增大形成囊状扩张。
• 按部位和形态分五型：胆总管囊肿（Ⅰ）、胆
总管憩室（Ⅱ）、壁内段胆总管囊状膨出 （Ⅲ）、多发性肝内、外囊肿（Ⅳ）和肝内多 发性囊肿（caroli’s病）（Ⅴ）。Ⅰ型最常见。 • 临床分类：肝外胆管囊状扩张：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。 肝内胆管囊状扩张：Ⅴ型。 肝内、外胆管囊状扩张：Ⅳ型。
胆囊癌
胆Байду номын сангаас癌影像学表现
【MRI】
• 特异性不高。 • 与CT表现相似（壁厚及肿块）。
【诊断及鉴别诊断】
• 胆囊癌侵犯肝脏与肝癌鉴别。 • 与胆囊炎鉴别
胆管癌（cholangiocarcinoma）
• 指左、右肝管以下的肝外胆管癌。80%为腺癌。 • 上段胆管癌（肝门部癌）：源于左右肝管及汇 • • • •
胆囊癌影像学表现
【X线】 • PTC、动脉造影 【CT】分三种类型 • 胆囊壁增厚型：壁呈不觃则或结节状增厚。 • 腔内型：呈单发或多发乳头状肿块。 • 肿块型：囊腔全被肿块占据形成软组织块。 • 增强后肿瘤及局部胆囊壁明显强化。 • 邻近器官侵犯及远处转移征象。 • 有时伴胆囊结石。
胆囊癌（结节型）
肝内胆管囊状扩张影像学表现
【MRI】 • 与CT表现相似，无明显优势。 • T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。 【诊断与鉴别诊断】 • PTC、ERCP对本病最有效，显示扩张的部位、 范围和程度。 • CT、USG为首选。 • 与肝囊肿、脓肿鉴别。
胆道梗阻（obstruction of biliary
合部、肝总管。占肝外胆管癌50%。 中段胆管癌：源于肝总管胆囊管汇合部以下至 胆总管中段。 下段胆管癌：源于胆总管下段、胰腺段和十二 指肠壁内段的肿瘤。 右上腹痛、进行性黄疸，陶土样大便。 生长方式：结节型、乳头型、浸润型。
胆管癌的CT诊断
76岁男性肝内胆管结石合并胆管周围纤 维化，在左叶切除术后证实 A, 动脉期显示扩张的肝内胆管内低密 度影 (arrows) 后证实为结石，萎缩肝 左叶扩张胆管区域的强化异常为一过性 异常强化 B 和 C, 门静脉期显示扩张肝内胆管结 石 (arrows, B) ，但是没有有临床意义 的管壁增厚或强化 (arrow,C)和门静脉 没有受侵 (arrowheads, C).
肝外胆管癌
• 浸润性肝外胆管癌：肝外胆管癌内最常见，
高密度占位或导致黄疸的管壁增厚，增厚 管壁强化
• 息肉样肝外胆管癌：扩张胆道内低密度占
位，在粘膜表面播散，可导致弥漫性病变
早期胆管癌
早期胆管癌定义为癌肿局限于胆管粘膜或 纤维肌层，除了少数例外，这些肿瘤往往 没有淋巴结转移、血管侵犯或神经周围及 淋巴管浸润。早期胆管癌患者手术切除有 着良好的预后。5年生存率估计为83%– 100%
鉴别诊断：转移性肿瘤
65岁结肠腺癌肝转移：动静脉期扫描示大的、低密度占位影 (arrows). 其 中造影剂向心性充填和形态特点与外生性周围性胆管癌鉴别困难，实际上
肝的转移性腺癌组织学上与胆管腺癌一致 。
鉴别诊断：肝癌
71岁硬化型肝细胞癌伴腹痛：动静脉期扫描显示巨大 中心低密度区，造影剂充填模式和表面收缩类似于外 伤周围性胆管癌
胆管癌（Cholangiocarcinoma）
• 来源于胆管上皮 • 病理
– 90% 为腺癌 – 播散途径: • 肝细胞板之间 • 沿着胆管壁 • 邻近神经 – 81%神经周围侵犯
胆管癌 CT的一般典型表现
• 不规则的边
缘 • 细线状边缘 强化 • 密度均匀的 低密度影
胆管癌 CT的一般典型表现（继续）
53岁男性，壁内型壶腹腺癌患者。 图a：增强CT冠状位重建显示壶腹粘膜不规则增厚， 遍布腔内，但十二指肠大乳头粘膜相对完整。图b： 内窥镜显示十二指肠乳头肿胀，表面粘膜貌似正常， 初次病理为慢性炎症，1月后再次病例显示腺癌。
胆管癌的影像诊断与鉴别诊断
•毛细胆管 → 小叶间胆管 → 肝段胆管→ 肝叶胆管→ 左、右肝管→ 肝总管→ 胆总管 → 十二指肠乳头。
•肝内胆管直径＞4mm为扩张,4-5mm轻度扩张，5-9mm为中度扩张，>9mm为重度扩张。
•肝外胆管（肝总管及胆总管）＞10mm为扩张。
•多发生于50-70岁，男性较女性多见，具体病因不明。
•起病隐匿，临床表现不典型，确诊时多为中晚期 。
•早期 ：右上腹部隐痛和钝痛，继而出现进行性黄疸。
•晚期：出现脂肪泻、陶土样大便等胆道梗阻表现深度黄疸但胆囊空虚-肝门胆管癌特征，中下段胆管癌-胆囊肿大积液。
•实验室检查：肝功能异常，肿瘤标志物CA199，联合CEA和CA125等。
•胆管癌分四型（发生部位）。
•周围型：肿瘤发生于肝内毛细胆管，又称胆管细胞性肝癌。
•肝门型：指发生于胆囊管开口以上肝总管与左、右肝管起始部之间，最常见，占50-75%，又称Klatskin瘤。
•中段胆管癌：指位于胆囊管开口至十二指肠上缘。
•下段胆管癌：位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。
•I型：肿瘤位于肝总管未侵犯左右肝管汇合部。
•II型：肿瘤位于左右肝管汇合部未侵犯左右肝管。
•III型：肿瘤位于左右肝管汇合部侵犯右肝管（IIIa型）或侵犯左肝管（IIIb型）。
•IV型：肿瘤位于左右肝管汇合部并侵犯肝总管及左右双侧肝管。
•大体上分为浸润型、外生肿块型和腔内结节乳头型，以浸润型多见。
•组织学上分为腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌、类癌等。
腺癌为多，又分为乳头状腺癌、硬化性腺癌及粘液样腺癌。
•特点：肿瘤细胞少，纤维组织丰富。
（对比剂滞留于肿瘤中丰富密集的纤维间质内——延迟强化）。
•常引起病变部位以上胆管树的梗阻性扩张 。
•常并发胆道及肝内的感染，影响整个肝脏的功能。
•胆汁性肝硬化。
•门静脉的高压和门静脉周围纤维化。
•患者常因并发症而死亡。
•生长缓慢，发生远处转移少见 。
•其扩散方式有局部浸润、淋巴转移以及腹腔种植。
•浸润主要是沿胆管壁向上、向下以及横向侵犯周围组织、肝、血管、神经束膜。
影像学胆管细胞癌诊断标准
影像学胆管细胞癌诊断标准影像学检查在胆管细胞癌（Cholangiocarcinoma，简称CCA）的诊断中起着关键作用。
以下是一些常用的影像学检查方法及其诊断标准。
1.超声检查（Ultrasonography）：超声检查是胆管癌的首选初筛方法。
超声检查可以显示肝内胆管扩张、狭窄或占位性病变。
当发现肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变时，应考虑胆管癌的可能性。
2.计算机断层扫描（Computed Tomography，简称C T）：CT检查可以清晰地显示胆管系统的结构，有助于发现胆管癌的征象。
CT表现主要包括肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等。
当发现这些征象时，应考虑胆管癌的可能性。
3.磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，简称MRI）：MRI检查对软组织的分辨率较高，有助于显示胆管癌的详细结构。
MRI表现主要包括肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等。
当发现这些征象时，应考虑胆管癌的可能性。
4.胆管造影（Cholangiography）：胆管造影可以直接显示胆管系统的内部情况，对胆管癌的诊断具有较高的准确性。
胆管造影表现主要包括胆管狭窄、阻塞或充盈缺损等。
当发现这些征象时，应考虑胆管癌的可能性。
综合以上影像学检查方法，胆管细胞癌的诊断标准主要包括：肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等。
然而，胆管癌的确诊仍需结合临床病史、实验室检查（如CA199、CEA、A FP等肿瘤标志物）以及病理检查（如肝穿刺活检）等多方面信息综合判断。
肝内胆管癌的诊断及分期【表格原创】
肝内胆管癌的诊断及分期【原创】
肝内胆管癌最常见的临床表现是肝脏的肿块。
患者常伴有腹痛、食欲减退、体重减轻、盗汗等，但患者一般无黄疸表现。
血清碱性磷酸酶通常会升高，其他的肿瘤标志物如CEA、CA 19-9也可能升高。
对包块型肝内胆管癌，影像学检查B超、CT、MRI是诊断的常用方法，而对浸润生长的则不易诊断，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)可显示正确的扩散程度。
另外肝内胆管癌通常可以通过细针穿刺得以确诊。
如果病理回报为腺癌，而又没有其他原发病灶，既可确诊。
CT比MRI更易证明淋巴结转移情况。
肝内胆管癌的分期
肝内胆管癌的分期系统包括AJCC癌症分期和LCSGJ分期等。
需要说明的是均有文献支持或质疑上述分期，甚至建立自己的分期模型。
1997年日本肝癌研究协会在UICC 肝胆肿瘤TNM分期的基础上，制定出肝内胆管癌的TNM分期标准。
见下表:
肝内胆管癌的TNM分期
AJCC癌症分期第七版中肝内胆管癌的分期
原发肿瘤T:
T1 单发肿瘤无血管侵犯(包括门静脉或肝静脉等主要血管或微血管)
T2a 单发肿瘤伴血管侵犯T2b 多发肿瘤伴或不伴血管侵犯
T3 肿瘤穿破脏层腹膜或直接侵犯肝外组织
T4 肿瘤伴管周浸润
区域淋巴结N:
N0 无区域淋巴结转移N1 存在区域淋巴结转移
远处转移M:
M0 无远处转移
M1 存在远处转移(存在腹腔动脉、腹主动脉和腔静脉周围淋巴结转移即认为M1)
TNM分期:
I期:T1N0M0 II期:T2N0M0 III期:T3N0M0
IVA期:T4N0M0 IVB期:任何TN1M0，任何T任何NM1。
评价磁共振成像及磁共振胰胆管造影在肝门胆管癌的分型和分期诊断中的作用
评价磁共振成像及磁共振胰胆管造影在肝门胆管癌的分型和分期诊断中的作用磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）是一种非侵入性的影像检查技术，通过利用人体组织对磁场的特异性反应，可以获得高分辨率、高对比度的解剖图像。
而磁共振胰胆管造影（MRCP）是一种通过磁共振成像技术对胰胆管进行成像的方法，可以清晰显示胰胆管的解剖结构和病变情况。
在肝门胆管癌的分型和分期诊断中，磁共振成像及磁共振胰胆管造影发挥着重要作用。
肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma）是一种较为罕见但恶性程度较高的肝胆系统肿瘤，其发病率增加并呈现年轻化趋势。
由于其临床表现不明显，且常伴有胆囊炎、胆囊结石等疾病，因此常被误诊或漏诊。
而肝门胆管癌的诊断和治疗对患者的生存率和生活质量具有极为重要的影响。
准确的肝门胆管癌的分型和分期诊断对于临床治疗和预后评估至关重要。
磁共振成像是目前诊断肝门胆管癌的重要影像学方法之一。
其优势在于可以清晰地显示肝胆系统的解剖结构，对肝内外胆管的扩张情况、局部浸润及转移情况有较高的敏感性和特异性。
磁共振成像还可以提供肝门胆管癌的病理特点、血运情况等信息，便于医生进行准确的诊断和分析。
磁共振胰胆管造影是一种特殊的胰胆管成像技术，它通过给予患者静脉注射超铁氧化物对比剂，利用特殊的序列技术对胰胆管进行成像，从而清晰显示出胰胆管的解剖结构和病变情况。
在肝门胆管癌的分型和分期诊断中，磁共振胰胆管造影能够为医生提供更为详细的胰胆管图像，描绘出胰胆管的解剖结构和病变情况，为准确定位、明确诊断提供重要帮助。
1. 显示肝门胆管癌的病变部位及范围。
通过磁共振成像及磁共振胰胆管造影，医生可以清晰地观察肝门胆管癌的位置、范围和扩散情况，有助于明确病变的部位和范围，为手术治疗提供重要依据。
3. 评估肝门胆管癌的浸润范围和淋巴转移情况。
磁共振成像可以清晰地显示肝门胆管癌的浸润范围，同时通过观察淋巴结的情况，可以评估肝门胆管癌的淋巴转移情况，有助于临床医生制定更为准确的治疗方案。
胆管细胞癌胆管癌影像诊断
诊断与鉴别诊断
Ø 影像学检查胆管细胞癌与少血供型肝细胞癌有 时不容易鉴别。CT发现境界不清的低密度肿块， 有钙化，对比增强后不均匀性延迟强化，肿瘤 周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等， 血管造影或MRI见到血管受侵犯，化验AFP阴 性，而CA19-9为阳性，应考虑为胆管细胞癌可 能。
肝细胞肝癌：乙肝、肝 硬化，AFP（+）,动脉 期多可见供血动脉，强 化特点为“快进快出”， 门脉期强化消退。
Ø 肝动脉造影肿瘤血管和肿瘤染色不明显，肿瘤侵 犯周围肝内血管引起血管边缘不规则，甚至血管 狭窄或阻塞。
Ø （1）肿块型： 平扫表现为分叶状、不规则低密度肿物，无包膜。
肿块内或周围可见扩张胆管形成的条索状更低密度 影。增强扫描早期肿瘤周边轻度、不完全环形强化， 密度高于同层肝组织。中央部分不增强或轻度网格 状、结节状强化，低于同层正常肝组织。延迟增强 为最特征的表现，即在注射造影剂后3-9min或更长 时间，肿瘤才开始强化，强化程度高于同层肝组织， 造影剂进入及流出均较慢，表现为“慢进慢出”的 特点。其他伴随征象有肝叶萎缩，可能与胆管阻或 门脉受侵致血供不足有关。
胆管细胞癌、胆管癌
Ø 胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma)是指 发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生在肝内 末梢胆管，不包括发生在左、右肝管、胆总管的 胆管癌（将在本节胆管癌中叙述）。本病比较少 见，约占原发性肝恶性肿瘤的3.25%。
Ø 临床症状常表现为上腹痛及腹部包块，胆管阻塞 可出现黄疸。AFP检查为阴性，CA19-9常为阳性。 胆管细胞癌好发于肝左叶外侧段，肿瘤沿着胆管 黏膜浸润性生长，引起胆管狭窄、阻塞及扩张。 多数呈少血供型，癌细胞呈立方体或柱状，染色 淡，细胞内无胆汁，而常见黏液成分。肿瘤坏死 少，可出现钙化。
肝外胆管癌的诊断研究进展
肝外胆管癌的诊断研究进展肝外胆管癌是一种起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，发病隐匿、恶性程度高、预后不良。
确定肝外胆管癌部位、范围及其与周围脏器的关系是选择相应治疗方法的首要前提，因此早期诊断尤为重要。
目前本病诊断主要依靠影像学技术、内镜检查、肿瘤标志物和病理检查，而肝外胆管癌的明确诊断有赖于组织病理学检查，包括细胞学及组织学。
此外，近年来，一些新兴的诊断方法也用于肝外胆管癌的诊断。
本文旨在对肝外胆管癌的诊断研究进展进行综述。
[Abstract] Extrahepatic cholangiocarcinoma is a kind of malignant tumor originated from bile duct epithelial cells. It is characterized by incidence of occult，high degree of malignancy，and poor prognosis. To determinate the location and extent of extrahepatic cholangiocarcinoma and its relationship with the surrounding organs is the most important prerequisite for selecting the appropriate treatment method，so early diagnosis is particularly important. At present，the diagnosis relies mainly on imaging techniques，endoscopy，tumor markers，and pathology. The definitive diagnosis of extrahepatic cholangiocarcinoma depends on histopathological examination，including cytology and histology. In addition，in recent years，some emerging diagnostic methods have also been used for the diagnosis of extrahepatic cholangiocarcinoma. The objective of this study is to review the progress in diagnosis of extrahepatic cholangiocarcinoma.[Key words] Extrahepatic cholangiocarcinoma；Diagnosis；Imageology；Endoscopy；Serology；Pathology膽管癌是一种起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是仅次于肝细胞癌的第二大原发性肝胆系统肿瘤[1]。
肝内胆管细胞癌的影像学诊断
即用 ２ ｍｌ生理盐水等速注射 冲 ０ 管，采用 Ｌ Ａ序列多期动态增强 扫描，注药后 １ 开始连续 ３— Ｓ ５ ４ 次扫描，分别获得 ２ ｓ ４ ｓ ７ ｓ ０ 、 ０ 、 ０、
６ ｉ 动脉期和门静脉期图像；延 ｍｎ 时４ — ０ ｉ 扫脂肪抑制轴位 ＴＷ ５ ６ｍ ｎ Ｉ 扫描，获得延迟期 图像 。
伴肝 内胆管扩张 ５ 例，局部肝叶萎 图 ３／ 肝 左 叶 胆 管 细 胞 癌 ， 增 强 扫 描 呈 “网格 样 ” 强 化 ，延 迟 期 持 强 化 ４ 缩、肝包膜凹缩 ６ 例，肿块内出现 线状征、网格样改变 ５ 例。肿块边 缘较清楚 ６例，较模糊 ｌ 例，ｃ １ Ｔ 值 １ ～３ ｕ （ Ｈ 四周肝组织 Ｃ １ ８ Ｔ值 下标本微小血管浸润 ４例 。 内胆管细胞癌 的 Ｃ Ｔ检查，平扫 ３ ５Ｈ ） ５～ ３ ｕ ；增强扫描，１ 例表现 ５ 低密度，境界不清，多期动态增 讨 论 为 从 肿 块 四周 向心 性 轻 中度 强 扫描 ，呈肿块边 缘 向心性轻 中 化，２例轻度不规则强化 ；４例延 强化，密度低于四周肝组织，本 迟强化 （ ３例密度略高于 四周正常 １ 发病机制和临床特点 肝 １ 例 （ ％）显示此特征，与 ． ７ ７ ０ 肝组织，ｌ 例略低于四周肝组织 ） ； 内胆管细胞癌 （ ） Ｉ ｃ 起源于肝 内 献报道相一致 【 Ｃ 引。李子平等 ［ ］ 肝 门区胆管扩张截断征 ５ 例，２例 二级 以上 分支 胆管 上 皮质 细胞 ， 道，５ ％～ Ｏ ９ ８ ％的肝 内胆管癌 出 合并胆道结石，６ 例伴肝 门淋 巴结 起病 隐匿，早 期无特异性 临床表 延迟强化 现象，病理 证实延迟 转移 。１ Ｍ 检查表现为不规 现 。发病 率 占原 发肝 内恶性肿瘤 化区 即纤维组 织丰富 区，是 由 ４例 Ｒ Ｉ 则 ＴＷ ，Ｉ的低信号，Ｔｗ 为略高混 的 １ ％一２ ％ 。Ｉ Ｏ ０ ，发病年龄偏高，本 造影剂在纤维 组织 间质与血 管 杂信号，边界不清，形态不规则， 组 中位年龄 ５１岁，最大年龄 ７７ 间弥散缓慢 ，再从纤维 间质经 远端胆管迂 曲扩张 。Ｍ Ｉ增强通 岁，男女 比例相仿，本组男女比例 管清除也慢 ，这样就 出现了肝 Ｒ 常表现为早 期轻 度或 中度不 全边 为 ｌ ：１ 。本病发病机制不明，多 胆 管癌产生延迟 强化这一有意 缘强化，晚期进行性 同心性强化， 数学者认 为该病与 乙肝背 景和肝 的征象；而肝细胞癌则不同，增 在 延迟期 中心 区通 常为不完全强 硬化无关，本组有乙肝背景 ２ 早期病 灶即可 明显强化，密度 ０． 化 （ １４ 。 图 — ） ８ （／ ４ ， 硬化 １ ．％（／ ４ 。 于正 常肝组织 ， 门脉期强化迅 ％５ ２ ）肝 ５ ３ ２ ） ２ ２ 术后病理 术后均病理证 Ａ Ｅ升高 ４ ． Ｆ 例，占１ ． ％；Ｃ １ — 消失，密度低于四周正常肝组够 ６ ６ Ａ ９ 实肝内胆管细胞癌，全组单发灶 ９ ９ Ｅ 阳性率分别为 ８ （／ ４ ． 肝海绵状血 管瘤虽 然也可出现 、Ｃ Ａ ％ ２２ ） 、 例，肿瘤中位直径 ８ Ｏ ｍ ． ｃ ，切缘阳 １ ．％ ３ ２ ） ５ （／ ４ 。但黄亮等 ［ ２ ｊ ］报道 迟强化 ，但增强早期 低密度 瘤 性２ 例，显示微小癌灶，区域淋巴 ８ 例肝内胆管细胞癌 ３ 例合并肝 边缘 出现高 于正常肝组 织的结 ３ １ 结转移 ８ 例，肝右，肝 中静脉侵犯 硬化，Ｈ Ｓ Ｇ阳性 ８ ％ （ ７ ３ ） 状强化，逐渐向中心扩展，最后 ＢＡ ７ ２／ １， 各１ 例，门静脉左右支主干侵犯各 门静脉癌栓 ３ ％（０ ３ ） ２ １／ １ 。 充整个 瘤灶 。本组 ７例 出现线 １ 例和 ２例，门静脉癌栓 １ 例，镜 ２ 影像特征的病理基础 肝 征，表现为肿 瘤实质 内有线状 ．
胆管癌的诊断标准
胆管癌的诊断标准
胆管癌的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 症状和体征：胆管癌患者可能会出现黄疸、腹痛、消瘦、食欲不振等症状。
在体格检查中，可能会出现全身皮肤黄染，或能触及肿大的胆囊。
2. 实验室检查：肝功能测试显示肝功能异常，如胆红素和碱性磷酸酶的增高等。
血液检查可能发现肿瘤相关抗原如CEA、CA19-9等的升高。
胆汁中脱落细胞检查也可能对诊断有帮助。
3. 影像学检查：这是诊断胆管癌的重要手段。
首选超声检查，可见肝内胆管出现扩张或胆管内存在肿物。
CT检查可观察到肝内和近端胆管扩张，扩张的胆总管突然变小或中断，即为肿瘤部位。
同时，核磁检查能显示肿瘤范围，判断肿瘤是否发生肝脏转移。
逆行胰胆管造影(ERCP)可显示胰管及胆管的病变，并可能钳取病变组织作病理检查。
4. 病理学检查：这是确诊胆管癌的标准。
可在X线的引导下，做经皮肝穿刺胆管造影检查，穿刺抽取胆汁进行检验，或直接进行穿刺活检，提取组织进行检验。
综上所述，胆管癌的诊断需要综合患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查以及病理学检查等多方面的信息。
如果您有关于胆管癌的疑虑，请及时就医，接受专业医生的诊断和治疗。
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管癌的基因治疗研究。 第一作者： 谭福勇（ 1976-） ，男，主治医师，主要从事肝胆疾病的研究。
声对胆管癌的诊断准确率可达到 88. 3 % 。但是由于肝外胆管 在腹腔的位置较深，常易受到患者身体的肥胖，胃肠道气体的 干扰，以及操作者本身水平的影响，常对一些小的病变不能做 出明确的诊断。
2 CT 检查 CT 是胆管癌最常用的诊断方法。现在多用螺旋 CT 对胆
管癌进行增强扫描。CT 能显示胆管梗阻的部位，梗阻近端胆 管的扩张程 度，显 示 胆 管 壁 的 形 态、厚 度 以 及 肿 瘤 的 大 小、形 态、边界和浸润程度，了解有无腹腔内转移的情况〔4〕。对于肝 门部胆管癌，浸润型的 CT 主要表现为胆道不规则增厚和狭窄， 结节型和乳头型可发现肝实质受侵，肿块较明显，管内型因肿 块较小，早期不易发现病变，而胆管扩张明显。肝门部胆管癌 在做 CT 增强时，动、静脉期往往呈现低密度或等密度，而在延 迟图像上呈现高密度或相对高密度影〔5〕。这是由肿瘤与邻近 正常实质间的密度差决定的。由于肿瘤位于第一肝门并与门 静脉和肝动脉紧密相邻，常对肝实质、门静脉和肝动脉造成侵 袭和包绕，64 层螺旋 CT 可以提高肿瘤图像的分辨率，极好地 完成高品质的肝动脉、门静脉直观成像，客观的展现肿瘤范围 与周围血管的空位置关系，清晰显示扩张的肝内胆管分支，同 时可准确定位梗阻平面，为肝门部胆管癌的手术治疗提供了客 观的材料。Lee 等〔6〕的报告显示多层螺旋 CT 血管造影对门静 脉受累检出的准确率可达 85. 5 % 、对于肝动脉受累检出的准 确率可达 92. 7 % ，表明多层螺旋 CT 对于肝门部胆管癌术前评 估具有非常重要的意义。对于中，下段胆管癌 CT 可显示胆囊 增大，上段胆 总 管 扩 张，胆 管 壁 可 见 不 规 则 的 增 厚，狭 窄 或 梗 阻，增强 CT 可见肿瘤强化。
1 腹部 US B 超是胆管癌诊断的首选方法，它具有便捷，无损伤，可重
复的特点。胆管癌的超声显像表现主要取决于肿瘤的生长方 式，一是肿瘤沿胆管壁浸润生长，声像图表现为管壁不规则增 厚，管腔狭窄或扩张的胆管远端突然截断，其周围形成致密不 均的强回声斑点，边界模糊。二是肿块呈乳头状或团块状突入 胆管腔内，边缘不整齐，肿块多数为强回声，后无声影，少数呈 低回声。局部 胆 管 壁 增 厚，连 续 性 中 断，与 肿 块 之 间 无 分 界。 彩色多普勒检查显示肿块周边及内部仅有稀疏细小血流或完 全无血流〔1〕。上段胆管癌常可见到肝内胆管扩张，胆囊空虚。 中下段胆管癌，由于管腔狭窄或被堵塞，导致胆囊增大，胆道扩 张。彩色多普勒可以通过观察局部胆管壁的形态、连续性及肿 瘤与肝、胰、胆囊、相邻血管的分界关系，为临床的手术治疗和 预后提供客观的影像学依据〔2〕。唐小乔等〔3〕研究表明，腹部超
胆管癌是一种胆道常见恶性肿瘤，临床上出现症状较晚， 早期诊断困难，而且由于胆管癌所处的解剖位置特殊及其向周 围组织、血管、神经浸润的特点，外科根治性切除率低，预后较 差。近年来，胆管癌的发病率与死亡率逐年上升，寻求有效的 新的治疗方法，对于提高胆管癌的临床治疗具有十分重要的意 义。胆管癌是原发于胆管上皮的恶性肿瘤，多发于 50 ～ 70 岁， 男女 比 例 为 1. 4： 1。按 解 剖 部 位 分 为 肝 内 胆 管 癌 （ 20% ～ 25% ） 、肝门区 胆 管 癌 （ 50% ～ 60% ） 及 肝 外 胆 管 癌 （ 20% ～ 25% ） 。Bismuth 将肝门部胆管癌分为四型： Ⅰ型肿瘤位于肝总 管，未侵犯左右肝管汇合部，Ⅱ型肿瘤侵犯汇合部，Ⅲ a 型已经 侵犯右肝管，Ⅲ b 型已经侵犯左肝管，Ⅳ型同时侵犯左右肝管。 影像学检查对胆管癌的诊断和鉴别诊断，术前手术方案的制订 及治疗后疗效的评估具有重要的意义。目前胆管癌的影像学 诊断方法主要包括超声检查（ US） 、计算机断层检查（ computer tomography，CT） 、经皮肝穿刺胆管造影（ percutaneous transhepatic cholangiography，PTC） 、核磁共振成像（ magnetic resonance imaging，MRI） 、内窥镜下逆行性胆管胰造影（ endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 、PTC-ERCP 和正电子发射断层 扫描（ positron emission tomography，PET） 等。
3 MRI MRI 和磁共振胰胆管造影（ MRCP） 为无创性影像诊断方
法，它具有扫描时间短，操作简单等优点。MRI 具有多参数、多 方位、任意方位成像的优势，软组织分辨率高，图像对比度好， 在显示肿瘤 本 身 及 周 围 组 织 的 改 变 方 面 较 CT 更 有 优 势〔7〕。 MRCP 的成像原理是采用重 T2 序列，选择性地显示胆汁和胰 液，在快速自旋回波（ FASE） 序列上，胆汁和胰液因含有大量的 水而显示为亮的长 T2 信号，胆道及胰腺实质和肝脏等其他软 组织显示为较暗的短 T2 信号，从而间接显示胆管和胰管的影 像〔8〕。MRCP 能无创显示肝内胆道丛的全貌、肿瘤阻塞部位和 病变范围的情况〔9〕。在肝门部胆管癌中，肿瘤的 T1W1 表现为 低信号，T2 W1 表现为等或略高信号。这是因为肝门部胆管癌
胆管癌的影像学诊断进展
谭福勇 刘旭东 （ 内蒙古医பைடு நூலகம்院附属医院急诊科，内蒙古 呼和浩特 010050）
〔关键词〕 胆管癌； 影像学； 诊断 〔中图分类号〕 R6 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 08-1763-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 08. 112