甲亢危象

甲亢危象

学习目标：

学习完本课程，您将能：

1．陈述甲亢危象的诱因，在甲亢危象治疗中能有效去除诱因

2．理解甲亢危象的临床症状，在诊断时能正确识别

3．参照Burch和Wartofsky提出的甲亢危象诊断标准，正确地诊断甲亢危象患者

4．掌握甲亢危象的治疗原则，能正确对患者进行治疗

一、甲亢危象的病因

很多因素可能诱发甲亢危象。在过去，手术前甲亢控制不佳是甲亢危象的主要原因，而现在感染已成为引起甲亢危象的最常见的原因。

甲亢危象最常见的是Graves病，也可发生在Plummer病和毒性多结节甲状腺肿，甚至碘致甲亢。

甲亢危象的诱发因素主要有：

1.各种疾病因素：包括感染、血管意外、肺栓塞、内脏梗塞等因素；

2. 内分泌因素：包括低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗非酮症昏迷；

3. 药物因素：放射性碘治疗、过早撤除抗甲状腺药物、服用过多甲状腺激素、碘造影剂；

4.其它因素：包括手术、创伤、分娩和烧伤、应激等。

二、甲亢的临床表现

全身表现：最常见的是体重减少，其他为软弱和乏力。

神经肌肉的表现：情绪不稳定，焦虑、激动、模糊、精神病甚至昏迷。

胃肠道表现：便次增多。

生殖系统表现：女性表现经量减少，不排卵。男性表现减少性欲、男性乳房增生、蜘蛛痣（由于性激素结合球蛋白增加，雌激素活性增加所致）。

心血管系统表现：心悸、憋气，脉压差大、房颤、甚至心衰。

甲状腺表现：甲状腺弥漫性肿大，血管杂音。

老年甲亢：不典型，常表现淡漠型，表现为甲状腺不大、食欲减退、消瘦、窦性心动过速和房颤。

三、甲亢危象的诊断

1、甲状腺激素升高，TSH下降。

2、甲亢危象病人的甲状腺激素水平和非危象病人比较并没有显著差异，有的病人的T3甚至不高，所以甲状腺激素水平高低不是诊断甲亢危象的必要条件，单纯根据甲状腺激素无法鉴别甲亢和甲亢危象。

Burch和Wartofsky在1993年提出甲亢危象的诊断标准（见下表1）

北京协和医院根据多年的临床经验所提出的较为简便的诊断要点：

（1）高热：体温>39℃

（2）心动过速：心率> 160次/分

（3）神志异常：烦躁不安、昏睡、昏迷

（4）其他：包括大汗、严重腹泻、体重显著消瘦

包含以上两个或两个以上指征可以考虑甲亢危象。

在该标准中，总评分大于45分者高度提示甲亢危象；评分在25-44分时，提示很可能是危象；小于等于25分时提示不大可能是甲亢危象。

心衰是甲亢危象的重要诱因，是导致病人死亡的重要因素。感染也是甲亢危象的另外一个重要表现，多数患者表现高热，也是导致病人死亡的原因之一。甲亢危象的病人体重丢失明显，一个研究报告显示：甲亢重症病人中有1/4-1/2的病人体重丢失在40磅以上。北京协和医院的甲亢危象病人80%体重低于35kg。

四、甲亢危象的处理

（一）抑制甲状腺激素的合成

抑制甲状腺激素的合成应当选用碘剂，碘剂和抗甲状腺药物治疗的顺序非常重要，您知道是先用抗甲状腺药物还是先用碘剂吗？（点击查看答案：应先用抗甲状腺药物，后用碘剂，防止服用碘剂后，新合成甲状腺激素）

抗甲状腺药物和碘剂的间隔时间是有争论的，根据病人的紧急程度，相隔30或60分钟给药。也有作者认为可以同时服用。丙基硫氧嘧啶（PTU）的剂量，第一天是200-300mg/次，q6h，(即800-1200mg/天)，以后100-200mg/次，q6h。他巴唑（MMI）的剂量，第一天是80-100mg/天，以后20-25mg/次，q8h。一般采用口服，对昏迷病人可以采取鼻饲管给药，还可直肠给药，他巴唑目前没有静脉制剂。

（二）抑制甲状腺激素释放

大剂量碘剂可以抑制甲状腺滤胞内溶酶体活性，阻断已经合成激素的释放、减少滤胞细胞内碘转运和氧化，称为Wolff-Chaikoff效应。血浆碘浓度>1mmol/L，碘的有机化会被抑制。尽管抑制了碘有机化，但是通常在7-14天后发生逸脱，如果没有抗甲状腺药物治疗，多数病人在2-3周逸脱后引起甲亢加重，治疗困难，因此碘剂只用在严重甲亢或甲亢危象病人，碘剂应该在抗甲状腺药物治疗后30-60分钟后应用，同时必须用抗甲状腺药物进行治疗。

Lugol's液口服20滴/次(20滴/ml，8mg碘/每滴)，q8h。饱和碘化钾(20滴/ml，38mg碘/每滴) 5滴/次，q6h，含碘764mg。持续7~10天。对昏迷病人静脉输液，Lugol's液或碘化钠1~2g 缓慢静滴。

当碘剂不能应用，同时抗甲状腺药物不能应用或者有严重毒副作用时，我们应该怎么办呢？

当碘剂不能应用(碘剂过敏者)，同时抗甲状腺药物不能应用，或者有严重毒副作用时，可以用锂剂抑制甲状腺激素释放，锂剂也可和抗甲状腺药物合用。锂剂对甲状腺有几方面的作用：（1）直接减少甲状腺激素分泌，因此增加了甲状腺内碘量。

（2）抑制碘化酪氨酸合成甲状腺激素。在甲亢危象时，锂剂剂量300mg，q8h。为避免锂剂副作用，需要检测血锂浓度，使之保持在0.6—1.0mEq/L。大剂量碘剂治疗后，T4在4-5天内恢复正常。

（三）β－肾上腺素能阻滞剂

β－阻滞剂的相对反指征为中度－重度的心衰、反应性气道疾病，此时可以选用选择性β1－受体拮抗剂，如美多心安和氨酰心安。

β－阻滞剂可能使一些心衰病人产生低血压，需要仔细衡量。如果心衰是由于心动过速，β－阻滞剂是特别有效的。如果心衰原因不清楚，则应该应用短效β－阻滞剂药物，仔细观察血液动力学变化。使用剂量：心得安，60-80mg，q4h或80-120mg，q6h，艾司洛尔50-100g/kg/min，iv。心衰病人要慎用。

如果这些方法效果不佳，可以用血透、腹膜透析、血浆置换、活性炭灌注，换血疗法，血浆交换等方法去除血液中过高的甲状腺激素。

（四）甲亢危象的支持治疗

高热病人使用物理方法或者药物降低体温，可用扇子、冰袋、降温毯、酒精擦身等方法降温，但要避免病人发生寒颤。药物可应用扑热息痛325-650mg口服或灌肠，q4-6h。用对乙酰氨基酚处理高热比用水杨酸盐有利，因为水杨酸竞争结合甲状腺结合蛋白，使FT4、FT3增多。

氢化可的松100mg，iv，q8h可减少T4向T3转化，维持血管舒缩稳定，在病人血压下降和肾上腺功能不足时应用。甲亢危象病人常常皮质激素相对不足，皮质激素治疗可以明显改善