病理学第八章泌尿系统疾病

一 、病因及发病机制
免疫复合物是引起肾小球损伤的主要机制 1.循环免疫复合物沉积 非肾小球自身抗原或外源性抗原，复合 物沉积部位取决：大小 电荷
2 原位免疫复合物形成 GBM结构改变 GBM交叉反应 （线性荧光）
Heymann肾炎 GBM抗原植入 （颗粒状荧光）
3. 抗肾小球细胞抗体 4. 细胞免疫 （后两者无免疫复合物）
• 病理变化： • 肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质 内出现黄白色的条纹。 • 光镜： • 1. 肾小球基本正常。 • 2.近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴，因 其对脂蛋白重吸收引起。
•电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细 胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗 后可恢复正常。
• 临床病理联系： • 儿童肾病综合症—— 高度选择性蛋白尿， 蛋白尿的成分主要是 小分子的白蛋白。 • 高脂血症、 • 高度水肿、 • 低蛋白血症。
•临床病理联系：多为肾病综合征，少数表现为蛋白 尿。是儿童肾病综合征常见的原因。
•与微小病变性肾小球肾炎鉴别诊断很重要。本病特 点：出现血尿和高血压的比例较高，常出现肾小球滤 过率降低；蛋白尿常为非选择性；对皮质类固醇治疗 不敏感；免疫荧光显示硬化的血管球节段内有IgM和 C3的沉积。 •结局：多发展为慢性肾炎。小儿患者预后较好，成 人较差。
第八章 泌尿系统疾病 Diseases of Urinary System
商丘医学高等专科学校病理教研室 程 亚
•解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀 胱 和尿道组成。
肾冠状切面
1.肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成。 2.肾小球由血管球和肾球囊构成。
肾小球
3.滤过膜: 内皮细胞 基底膜 脏层上皮
• 电镜： • 上皮细胞肿胀，足 突消失，上皮下有 大量电子致密物沉 积。 • 免 疫 荧 光 ： GBM 内有 IgG和补体沉 积，为典型的颗粒 状荧光。
• 临床病理联系： • 肾病综合症：由于GBM损伤严重，通透 性明显增高，小分子和大分子蛋白均可 滤过，表现为非选择性蛋白尿。 • 结局： • 少数预后较好，多数病变缓慢进展， • 最后演变成硬化性肾小球肾炎。
损伤机制
补体激活后产生C5a等趋化因子，引起中 性粒细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶、氧 自由基和花生四烯酸代谢产物。蛋白酶使肾 小球基底膜降解，氧自由基引起细胞损伤， 花生四烯酸代谢产物使肾小球滤过率降低。 • 补体替代途径的激活 个别类型肾炎的发生 主要由补体替代途径的激活引起，可不伴免 疫复合物沉积。
• 4.膜增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis） • 又常称为系膜毛细血管性肾小球肾炎。病变 特点是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和 系膜基质增多。本病可以原发，也可以继发。 原发性膜增生性肾炎分为I型和II型。 • 发病机制：I型通常由循环免疫复合物沉积引 起，并有补体参与。II型常出现补体替代途 径的激活，50%-60%患者血清C3明显降低， 血清中可有C3肾炎因子。
• 镜下：肾小球 肾小管
间质
• 临床病理联系：急性肾炎综合症 • 少尿、蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。 • • • • 结局： （1）多数痊愈； （2）少数转为慢性； （3）极少数转为新月体性肾炎。
• （二）快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonephritis） • 又 称 新 月 体 性 肾 小 球 肾 炎 （ crescentic glomerulonephritis, CrGN） 病理学特征为肾小球壁层上皮细胞增生， 新月体形成。
4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria） 持续或复发性肉眼或镜下血尿，或 轻度蛋白尿，或两者兼有。 5.慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome） 终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫 血、氮质血症和尿毒症。 氮质血症（azotemia）：肾小球病变使肾小球滤过 率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此类 生化改变称为氮质血症。 尿毒症（ uremia）：发生于急性或慢性肾功能衰 竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的症 状和体征。
5.肾小管和间质的改变 肾小管上皮细胞可发生变性。管腔 内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝 聚形成的管型。肾间质可发生出血、 水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球 发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎 缩、消失。间质可纤维化。
三、临床表现
• 肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包 括尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿）、 尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿）、 水肿和高血压。 临床表现主要有以下几种类型： 1.急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome） 起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋 白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质 血症。
• 病理变化： 光镜下I型和II型病变相似。肾小球 体积增大、细胞增多。主要为系膜细胞，有的病 例可有浸润的白细胞和脏层上皮细胞参与。因细 胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽， 呈分叶状。肾小球基底膜明显增厚。六胺银和 PAS染色显示增厚的基膜呈双轨状。
• 电镜：I型内皮细胞下出现电子致密沉积 物。 II型基膜致密层内有大量块状高电 子密度的沉积物呈带状沉积。 • 免疫荧光：I型可见C3颗粒状沉积，并可 出现IgG及C1q和C4等早期补体成分。 II型显示C3沉积，通常无IgG、C1q和C4。 • 临床病理联系：主要发生于儿童和青年， 多表现为肾病综合征，也可出现血尿或 蛋白尿。 • 结局：预后差。II型较I型预后差。
2. 快速进行性肾炎综合征 （rapidly progressive nephritic syndrome） 起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋白 尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮质 血症，并发展为急性肾功能衰竭。 3. 肾病综合征（nephrotic syndrome） 三高一低：（1）大量蛋白尿，3.5g/d； （2）明显水肿；（3）低蛋白血症；（4） 高脂血症和脂尿。
• 2. 微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritis） • 又称脂性肾病。多见于2~6岁儿童，病变特 点：弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本 正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 • 发病机制： • 其发生与T细胞功能异常有关。T细胞产生 的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细 胞，导致足突消失和蛋白尿形成。 nephrin 基因的突变可引起具有微小病变性 改变的先天性肾病综合征。
• 病因与发病机制： • 病原微生物感染为引发疾病的主要因 素。最常见的病原体为A族B型溶血性 链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1 型）。肾炎通常在感染1-4周后发生， 此间隔期与抗体形成时间相符。急性 增生性肾炎由免疫复合物引起，但确 切抗原成分尚未阐明。
病理变化
肉眼： 大红肾或蚤咬肾。
• 电镜： • 基底膜和脏层上 皮细胞之间有驼 峰状致密物沉积。 • 免疫荧光： • 颗粒状。
1.膜性肾小球肾炎 （membranous glomerulonephritis） • 又称膜性肾病。多见于30-50岁，病变特征为 上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性毛细 血管壁增厚。 • 发病机制：多认为由抗体与内源性或植入的 肾小球抗原在原位反应引起的。 自身抗体与肾 小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基底 膜之间形成免疫复合物。
• 病理变化 • 肉眼：“大白肾” • 双侧肾脏对称性肿 大，色苍白。 • 光镜： • 早期肾小球基本正 常，以后基底膜弥 漫性增厚 。
• 银染色： • 1.早期基底膜外侧有很 多黑色钉突伸向沉积物 内。 • 2. 钉突增大、融合，沉 积物被包埋在GBM内， 使其增厚，沉积物逐渐 被溶解，形成“虫蚀状” 空隙。空隙渐被基膜样 物质充填。
系膜增生性肾小球肾炎
• （四）IgA肾病（IgA nephropathy） • Berger于1968年最先描述，又称Berger病。本 病是反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见原因。 • 发病机制：未阐明。许多证据表明，本病与 IgA的产生与清除异常有关。 • 病理变化：组织学改变差异很大。最常见系膜 增生性改变；也可表现为局灶性节段性增生或 硬化性改变；偶可有新月体形成。诊断 IgA肾 病的必要依据：免疫荧光检查显示系膜区有 IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积，常伴C3 和备解素，也可有少量IgG和IgM。
二、基本病理变化
1.肾小球细胞增多（hypercellularity）肾小 球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生， 伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴细胞 浸润，肾小球体积增大。 2. 基底膜增厚和系膜基质增多 IC沉积 基底 膜理化性状改变、通透性增高、代谢转换 率降低，可导致血管袢或血管球硬化。
3.炎性渗出和坏死 中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出， 毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并可 伴血栓形成。 4. 玻璃样变和硬化 沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜和增 多的系膜基质致玻璃样变。
四、肾小球肾炎的病理类型 • 弥漫性累及肾小球（50%）以上；局灶性累 及（50%以下）；球性：全部或大部分毛细血 管袢；节段性：部分毛细血管袢（不超过肾小 球切面的50%）。 • （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acute diffuse proliferative glomerulonephritis • 以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主， 以A组乙型溶血性链球菌感染最为常见，常发 生在感染后1-4周。多见于5-14岁儿童。临床主 要表现为急性肾炎综合征。
• 分类、病因和发病机制 免疫学和病理学CrGN可分为以下三型： • I型：抗GBM肾炎。基底膜内IgG和 C3的线 性沉积，Goodpasture syndrome • II型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见。 免疫荧光检查显示颗粒状荧光。 • III型：免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜均 不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗原抗 体复合物。