外科术后疼痛护理新进展

3.1 术中出血 由于静脉壁薄如纸张,随时会发生出血情况。术中需要术者操作谨慎,熟悉解剖位置。钳夹大血管时避免损伤血管,防止撕破血管壁。血管一旦破裂,出血迅速凶猛,配合手术的护士应立即准备中转开腹。这就要求手术护士反应灵敏,动作迅速,配合默契。为抢救赢得宝贵时间。

3.2 脏器损伤 可发生肠道、泌尿道损伤(输尿管、膀胱损伤)。器械护士也应熟悉各种器械,及时准确传递保证手术顺利进行。

3.3 神经系统损伤 臂丛神经麻痹是由于上肢过度外展而引起,应尽可能避免上肢长时间外展。坐骨神经、腓神经损伤是由于手术时间较长,病人处于头低脚高并取膀胱截石位,若手术中护理不当,极易造成肢体神经损伤。因此手术中护士除关注手术基本情况外,应充分重视膝部神经保护,尽量避免压迫病人双腿,必要时适当被动活动腿部并按摩局部,以避免神经受压牵拉导致损伤[3]。

3.4 术后局部疼痛(皮下气肿与肩部背部酸痛) 多由于CO2气体残留与弥散而引起,术毕应尽可能放尽气体,防止由于气体过多残留刺激膈肌,肩部乳酸堆积而造成局部酸痛。

腹腔镜目前已是公认的一个非常有效的侵入性检查治疗工具。由于腹腔镜视野可放大5倍~7倍,所以盆腔结构较传统开腹更为清晰。在腹腔镜下施行淋巴清扫术,可减少术后盆腹腔粘连。而其切口小,损伤较传统开腹大为降低,病人恢复速度也明显缩短。

其用于妇科恶性肿瘤手术治疗的指证仍在探索中,但总的趋势是腹腔镜手术指证不断扩大,所以对手术者的要求很高,同样也需要有相当经验能熟练配合的手术护士,只有术前做好充分准备,熟练掌握腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴清扫术的手术配合,才能获得满意的手术效果。巡回护士在手术中应加强工作责任心,仔细观察病人手术中一般情况,发现异常及时向手术者和麻醉师反映,同时应加强对某些细节(体位、肢体受压时间)的关注。充分做好病人术前、术中、术后护理,才能降低并发症发生,真正显示其微创优势。

参考文献:

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(本文编辑李娜)

外科术后疼痛护理新进展200080 上海交通大学附属第一人民医院 刘明敏

1986年国际疼痛协会(IA SP)将疼痛定义为:疼痛是各种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验[1]。疼痛是医务人员在临床工作中,尤其是外科术后经常面临的一个问题。尽管近年来人们日益重视术后疼痛的治疗和护理,但仍有50%~70%的病人未得到充分的术后镇痛[2]。因此护士在疼痛评估、疼痛引起病情变化的观察、镇痛效果的观察以及病人心理护理方面都起着重要作用。术后疼痛的观察和护理也成为护理工作的重要内容之一,本文就术后疼痛护理新进展综述如下。

1 术后疼痛对机体带来的影响

外科术后病人明显的疼痛可持续8d以上,尤以胸外科、腹部外科以及骨科手术更为严重[3]。术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂生理心理反应[4]。疼痛既是一种主观不适感,又是一种保护机制,向医护人员提供信息。

1.1 对心理的影响 术后疼痛会导致强烈的情绪反应,如痛苦、烦躁、焦虑、不安等。

1.2 对自主神经的影响 术后疼痛会引起病人交感神经兴奋,进而影响神经、内分泌平衡,影响了机体正常的分解代谢,加重病人的负氮平衡,并可能影响肌肉的正常功能,交感神经系统兴奋还可能导致高血压、冠状动脉痉挛等严重后果。严重的疼痛也可引起胃肠道反应,出现恶心、呕吐、消化能力下降、食欲减退以及影响睡眠等。

1.3 对呼吸的影响 术后疼痛因保护性反射引起咳嗽,深呼吸障碍;有可能导致肺部并发症引起活动障碍,造成术后恢复延迟。1.4 对心脏的影响 术后疼痛可引起心脏做功增加和全身阻力增加而导致心脏缺血。

1.5 对人机体的影响 术后切口的疼痛可使人体免疫球蛋白下降,使机体免疫机能下降[5]。

2 疼痛评估

术后全面的疼痛评估应从病人的自我报告、生理、行为方面来集体评估。自我报告包括疼痛的部位、性质、时间、程度、减轻、加剧疼痛的因素。行为反应包括病人的表情、体位、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料。临床上常采用客观化的疼痛评估工具让病人更正确地评估自我的疼痛程度,常见的有101点数字评分法、数字疼痛分级法(NRS)、M EGIL L疼痛问卷法、M emellan疼痛估计表等。对疼痛的评估还应考虑病人的文化素养、心理状态、宗教信仰、既往对疼痛的体验等因素。疼痛的评估是持续动态的过程,应经常对疼痛及治疗效果进行连续性评估,以便及时修正护理计划。

3 外科术后疼痛护理进展

近年来,国内外控制疼痛的方法在不断发展和完善[6]。护理人员对疼痛的正确判断和了解也不断提高,护理工作也随之提高,减轻了术后病人痛苦,为病人康复、身体健康奠定了基础。

3.1 心理护理 心理护理是整体护理的核心内容,心理护理质量高低决定着对病人护理质量的高低[7]。要敏锐地观察病人疼痛反应,听取他们的诉说,尊重病人的主诉。护士要特别关心那些没有明显外在表现的疼痛病人,细心从他们外部反应体察其疼痛程度。在同情和信任的基础上,建立安静、整洁、温馨的病室环境,如病室整洁、床单位平整,在病室中放置一些鲜花,使病

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护理研究2008年6月第22卷第1期增刊

人心情愉快,以利于提高痛阈;可让病人听一些轻柔优美的音乐旋律及时分散病人对疼痛的注意力;护理操作要敏捷熟练,工作忙而不乱,减少病人恐惧感;要关心病人,不要在病人面前随意议论其病情及其有关医疗的问题,以免给病人带来恶性刺激。

3.2 进行详细的术前术后宣教 护理人员应将手术大致的方法,术后将出现何种疼痛,因咳嗽、排痰、翻身、术后早期活动等可能诱发疼痛,以及疼痛持续的时间和疼痛药物的作用详细告知病人,建立疼痛宣教小册子,使宣教工作做得更有效。通过对病人的教育,让病人预防术后并发症,促进早日康复,缩短住院时间,减少费用。在临床上,当病人被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小,不会延缓切口愈合,止痛后有利于早日康复时,病人都愿意接受麻醉药止痛。

3.3 掌握手术后疼痛程度分级方法以及控制标准 手术后疼痛分级的标准有多种,但多采用Pr ince-H enry方法。这种疼痛评分法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量,从0分~4分共分为5级,评分方法为0分:咳嗽时无疼痛;1分:咳嗽时才有疼痛发生;2分:深度呼吸时即有疼痛发生,安静时无疼痛;3分:静息状态下即有疼痛,但较轻,可忍受;4分;静息状态下即有剧烈疼痛,难以忍受。对于那些术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人,应在术前训练病人用5个手指来表达从0级~4级的5级疼痛评分。也有人根据世界卫生组织标准和术后病人的临床表现,将疼痛程度分为如下4级:0级(无痛):病人咳嗽时,切口无痛;1级(轻):轻度可忍受的疼痛,能正常生活,睡眠基本不受干扰;咳嗽时感受切口轻度痛,但仍能有效咳嗽;2级(中):中度持续的疼痛,睡眠受干扰,需用镇痛药;病人不敢咳嗽,怕轻微振动,切口中度疼痛;3级(重):强烈持续的剧烈疼痛,睡眠受到严重干扰,需用镇痛药物治疗。此2种手术后疼痛分级标准具有标准明确和使用方便等优点,并各有一定的特点和适用范围。在临床实践中可根据病人的特点和临床需要来选择最合适的方法。

3.4 更新病人和家属对麻醉药物的认知态度 害怕成瘾是有效控制止痛的主要障碍,要克服这种障碍就要学会区分麻醉止痛药物的成瘾性、依赖性、耐药性的差别。美国在一次调查中,有12000例用麻醉药的住院病人中仅有4例成瘾[8]。所以麻醉药镇痛引起的成瘾发生率极小,且不会延缓切口的愈合,镇痛后有利于早期康复。

3.5 镇痛药的护理 现在认为对于疼痛性质明显、原因清楚的术后疼痛应采取预防性用药[9],定时给药,而不是等到疼痛难忍时再给药,同时也维持稳定血药浓度。由于药物的吸收、代谢速度因人而异,通常给药剂量与间隔的时间比较恒定。因此在给同等量的药物后,病人的反应差异较大。所以给药时要观察病人对疼痛的反应以及动态变化,尤其是第1次给药后,了解病人的不良反应以确定其用药剂量。辨认病人处于疼痛的哪一级,倡导预防性用药及平衡用药。

4 术后疼痛护理存在的问题与对策

由于目前国内尚无测量疼痛的统一量具,对疼痛很难做出客观定量的评定[10]。护理教科书中有关术后疼痛教育缺乏针对性,临床上的继续教育欠缺,加之传统的观念根深蒂固,许多医院没有将术后疼痛纳入护理工作的常规[11]。护士会常规地监测术后生命体征,但对术后疼痛评估缺乏常规性,许多护士不知道疼痛是 第5生命体征 [12],应该像观察发热或其他生命体征一样观察疼痛,未引起护理工作者的重视。护士对病人术后疼痛认识存在较大差异,护士自身技术与知识水平影响他们对术后病人疼痛的处理态度。在调查中发现,护士对病人疼痛评估往往低于病人自我感觉[13]。而临床医生在术后疼痛处理中的误解也影响了护士对术后疼痛的认识程度。治疗中的病人及家属在疼痛控制中也同样存在错误观念。病人对疼痛认识不高,仅满足于手术的疗效,而忽视疼痛或将疼痛视为必然,限制了术后完善镇痛的效果。因此应引导病人认识疼痛对机体的危害和要求完善镇痛的能力,进一步的完善疼痛的方案,对疼痛敏感的病人鼓励其尽可能地控制,提高机体的耐受力。同时要求护理人员更进一步的提高自己的理论知识以及临床实践经验。

5 小结

疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征[12],疼痛护理是临床医学领域一项重要的新兴课题,在部分发达国家已将疼痛列入护理教育的课程中,并将疼痛控制的满意程度作为医疗、护理质量管理的重要标准之一[14]。随着整体护理的逐步实施和不断完善,控制术后疼痛是提高护理质量的重要内容之一,护士在控制病人疼痛中将起到更加重要的作用。

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(本文编辑吕佩)

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