妇幼保健院评审方法与组织实施(罗荣)
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)(保健院正确发展方向)
(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；
【C】
1.医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合国家或省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院标准。
2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、遗传实验室、手术室、病理科、消毒供应室/中心、病案室。
1.1.3.1
围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（★）
【C】
1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。
2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
【A】符合“B”，并
各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。
1.2.3.2
科室设置规范，按《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》进行内部设置（与细则1.1.4.1服务要求一致）。
【C】
科室设置规范，“四大业务部”内部设置以下科室，数量不少于80%。
【C】
1.建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。
【B】符合“C”，并
所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
【A】符合“B”，并
新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。
三级妇幼保健院评审标准及细则[1]
![三级妇幼保健院评审标准及细则[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/7bc6320878563c1ec5da50e2524de518964bd3d1.png)
三级妇幼保健院评审标准与细则< 第二周期 >根据国务院《医疗机构管理条例》规定,依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审.按照《##省妇幼卫生事业发展纲要》的要求与各级妇幼保健机构的功能和任务,我省妇幼保健机构按省、市、县<市>三级设置.省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县<市>与撤县<市>设立的区建好一所妇幼保健所,有条件的也可建妇幼保健院.妇幼保健机构实行等级评审制度.省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县<市>级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定.目录一、妇幼保健院功能与任务<50><一>保健服务<15><二>医疗服务<15><三>社区保健指导<20>二、专业科室设置<30><一>保健科室<10><二>临床科室<10><三>医技科室<10>三、人才队伍建设<100><一>人员配备<60><二>人员培训<40>四、妇幼保健院管理<120><一>组织管理<20><二>信息管理<15><三>财务管理<20><四>设备管理<20><五>设施管理<25><六>环境管理<20>五、保健管理与技术水平<150><一>保健管理<70><二>保健技术水平<80>六、医疗管理与技术水平<310><一>医疗管理<100><二>护理管理<50><三>医疗技术水平<160>七、医疗保健服务质量<140>八、各项统计指标<100>附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》附件四：《急诊抢救室基本装备》附件五：《综合ICU基本装备》附件六：《满意度调查表》附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》附件八：《妇幼保健院<所>评审结论判定标准》三级妇幼保健院等级评审标准与细则4认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律、法规和规范,并结合妇幼保健院实际认真组织实施,加强标准化管理.3有健全的财务监督和审计监督制度,对违反财经、物价纪律现象,件件清楚,与时处理.5对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施,如高压氧仓、锅炉房、消毒柜、氧气供应室、配电房、手术室、同位素、细菌室等.5坚持三级医师查房与病例讨论制度.病历书写要求清晰、规范、完整、准确、与时、有要点、有分析,注重内涵质量,完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见,不得弄虚作假.10医院感染有监测、效果评价与改进措施,严格执行消毒、隔离和法定的传染病登记报告制度.1广泛、深入地开展"以服务对象为中心"的思想教育.2服务周到细致,态度良好.6就医环境良好.附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》1、本标准为指导性要求,除社区保健指导项目外,对于当地确定缺乏实际需求的某项技术,个别妇幼保健院可阐明情况,评审时做个案处理.2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力.4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.一、社区保健指导1.完成全市城区妇幼保健业务指导.2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理.3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报.4.对辖区内妇幼保健业务技术骨干和管理人员进行培训.5.每年帮助下级妇幼保健机构推广新技术、新项目≥2项.6.接受下级妇幼保健人员进修.7.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传,并有成效.二、生殖健康婚前保健专业1.婚前医学检查2.婚前卫生咨询3.婚前卫生指导男性生殖保健专业1.男性不育症诊治2.男性生殖保健咨询和指导三、妇女保健围产期保健专业1.孕期保健2.围产期保健3.产后保健更年期保健专业1.更年期保健指导2.更年期疾病防治妇女心理卫生专业妇女各期心理卫生咨询与疏导妇女营养专业妇女各期营养监测与指导妇女病防治专业妇女常见病监测与查治四、儿童保健儿童普通保健专业1.地段散居儿童系统管理2.儿童入托入园体检3.分管地段新生儿访视4.散居儿童中体弱儿管理儿童营养专业1.微机膳食营养计算与膳食营养指导2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测<蛋白质、脂类、维生素、微量元素>,开展有关生理功能检查3.营养不良和营养过剩的诊治儿童心理卫生专业1.开展儿童心理行为测试：筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等2.早期智能开发,智能低下儿童的早期矫治3.儿童心理障碍的防治儿童眼保健专业儿童弱视、斜视、调节性弱视与屈光不正等疾病的筛查与矫治儿童口腔保健专业1.儿童龋病防治2.儿童口腔粘膜病的诊治<可选>3.儿童牙齿正畸<可选>儿童耳鼻喉保健专业儿童各种原因所致听力障碍的筛查与矫治儿童康复专业儿童期各种原因所致运动障碍的训练<视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等>青春期保健专业1.青春期性心理卫生2.生殖系统保健3.青春期性早熟的防治附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》1、本标准为指导性要求,对于当地确实缺乏实际需求的某项技术,个别妇幼保健院可阐明情况,评审时做个案处理.2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力.4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.一、产科：〔生理产科专业〕1.孕期管理2.产前检查的规范化管理<妊娠图使用>3.胎儿生长发育与成熟度监测4.产程的观察、处理<产程图应用>5.分娩镇痛技术应用6.腹膜外剖宫产术7.产褥期疾病的诊治〔病理产科专业〕一般科室1.心、脑、肺复苏2.心力衰竭的抢救3.呼吸衰竭的抢救4.各种休克的抢救5.羊水栓塞的抢救6.产科出血的抢救7.子痫的抢救8.水电解值和酸碱平衡紊乱的早期诊断9.Dic的诊断与处理10.高危妊娠胎儿系列监护技术应用<胎心监护、脐血流分析、B超>重点专科1.院内子痫发生率为02.会阴Ⅲ°裂伤发生率为03.产后出血死亡率为04.围产儿死亡率≤10‰5.会阴侧切伤口感染率≤1%6.头皮血气测定<可选>7.产前遗传学诊断：绒毛、羊水、血液8.剖宫产率≤30%9.胎儿宫内治疗<可选>二、妇科〔普通妇科专业〕1.复杂子宫全切除2.子宫内膜异位症的诊治3.阴道内子宫切除术4.阴道成形术5.阴道镜、宫腔镜、腹腔镜技术的应用6.生殖道感染的诊治<结核、支原体、衣原体感染>7.绝经期激素替代疗法8.性激素RIA测定9.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术10.生殖道常见性传播疾病的诊治11.复杂尿路修补术12.女性尿失禁的治疗〔妇女肿瘤专业〕1.滋养液细胞疾病的诊断与综合治疗<绒癌、葡萄胎>2.外阴癌诊治<手术、化疗>3.子宫颈癌诊治4.卵巢癌诊治<细胞减灭术+化疗>5.子宫内膜癌诊治6.癌血清与相关标记物测定7.癌影像诊断8.癌基因抑癌基因检测<可选>〔乳腺病专业〕1.乳腺恶性肿瘤的早期诊断2.乳腺良性疾病的诊治<乳腺增生、哺乳期乳腺炎>3.乳腺组织的活检4.乳腺癌的改良根治术5.乳腺癌的综合治疗<化疗、内分泌治疗、放疗>6.早期乳腺癌保乳治疗<手术、放疗、化疗>7.乳腺疾病的非手术治疗8.乳腺病的普查〔妇科重点专科应能全面完成所列技术项目〕三、生育技术科〔节育技术专业〕1.输卵管结扎术2.无痛人工流产3.药物流产4.中期妊娠引产〔生育技术专业〕1.不孕症诊治2.输卵管吻合术<显微外科>3.卵巢移植术<可选>4.辅助生殖技术<可选>〔生殖遗传专业〕1.遗传性疾病的诊治2.遗传基因诊断<可选>〔生育技术重点专科应能全面开展所列技术项目〕四、新生儿科一般科室1.新生儿窒息的复苏2.缺氧缺血性脑病与颅内出血的抢救3.新生儿呼吸衰竭的抢救<血气分析、呼吸机的应用>4.新生儿感染的诊治<病原学、免疫功能诊断、成分输血>5.新生儿高胆红素血症<包括溶血病>的诊治<免疫抗体检查、光疗>重点专科1.先天性心脏病与先天畸形的诊断2.早产儿、出生低体重儿的抢救<包括静脉营养>3.高危儿随访与干预4.设立NICU五、麻醉科一般科室1.具备术中、术后的呼吸、循环、水与电解质平衡的监测条件和技能2.各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉3.完成各年龄组病人的麻醉4.能完成内分泌疾病<含肾上腺疾病>手术的麻醉<可选>5.参与危重病例的抢救工作6.人流、分娩镇痛技术应用重点专科1.控制性降压麻醉2.设置麻醉重症加强监护病案<专科ICU>和麻醉恢复<苏醒>室3.麻醉门诊与癌症恶痛治疗4.各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻,以与满足临床各科的各种麻醉六、急诊医学科<室>一般科室1.心肺脑复苏术<体现进展>2.心律失常与心功能不全的诊治3.各种休克的抢救4.多脏器功能衰竭的早期诊断与抢救5.肺栓塞的诊治6.妊娠急性脂肪肝的诊治7.急腹症的处理重点专科1.多脏器功能衰竭的监护、抢救2.设急诊重症加强监护室<开展血流动力学监测>3.急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测和血气动态监测4.急性肾功能衰竭的抢救附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》三级妇幼保健院应具备开展和完成二级妇幼保健院所列项目的能力.一、医学影像科1.全身各部位摄影、断层摄影<可选>、钼靶摄影和床旁摄影.2.根据临床需要开展乳房、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查；开展介入性放射等技术<可选>.3.能结合钼靶、CT<可选>、三维超声等检查达到对影像的综合诊断.4.X光摄片甲片率≥40%,废片率＜3%.5.阳性率：钼靶阳性率≥60%.二、医学检验科1.血液性、出血性疾病的特殊检查<如：凝血因子有关试验、纤维蛋白溶解试验、溶血性疾病的特殊检查>.2.A、B、O、AB型、RH血型的血型鉴定.3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫、遗传学等检查项目,实验手段要有一定的先进性、并应有相应的仪器设备.4.临床各种细菌标本的培养、分离与鉴定要求到属,部分要求到种.5.要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验与报道临床耐药性监测.6.临床生化、免疫、血液和细菌等检验项目按《##省县级以上医院检验科建设管理规范》要求；操作按《全国临床检验操作规程》要求应有规范的检验记录和室内质控记录,不使用未经批准的检测试剂.三、病理科1.活体组织病理检查.2.活体组织冰冻切片快速诊断,冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%.3.各种疑难病与特定专科疾病的正确诊断与病理分型.4.20种以上特殊染色方法.5.应用免疫组织化学技术辅助诊断.6.少数病例应用电镜技术辅助诊断<含与其它单位协作>.7.能开展与临床实验结合的科研工作.8.切片质量优良率≥85%.四、药事科1有严格的特殊药品、有效期药品管理措施.2严格执行配方核对制度,处方合格率≥95%.处方划价误差：西药≤±0.10元/张；中药≤±0.10元/张.按药出门差错率≤1.饮片配方总量误差≤5%.3制剂、药检制剂应有药检行政部门颁发的"制剂许可证".普通内服制剂合格率95～105%<±5%>,普通外用制剂合格率90～100%<±10%>,普通制剂返工率≤10%.药检室有必要的检验设备,制剂检验率100%.中药汤剂制备有严格的管理制度,符合传统要求.4药库药品供应能满足临床需要,供应率≥95%,中药院内配方率≥95%.药库人员职责明确,无伪劣药品,无保健药品,帐物相符,差错率≤1%<按件算>.库存药品做到按需求管理,完好率达100%<饮片为90%>,年报损全额≤0.5%<饮片≤1%>.5临床药学、教学、科研有专人负责临床用药咨询,定期出药讯,参与会诊,收集药物不良反应等开展治疗药物监测,参与治疗方案制订,配制静脉高营养药物等.有一定的新制剂开发、研究能力.在职人员的继续教育计划切实可行,有成效.附件四：《急诊抢救室基本装备》一、器械1、呼吸机1台2、心电图机1台3、除颤器1台4、多功能监护仪1台5、输液泵、输液<血>器1台6、吸引器1台/床7、中心供氧或氧气筒8、抢救车<药品、器材等>二、物品1、拆线缝合包2、静脉切开包3、异尿包4、腹穿包5、腰穿包6、气管切开包三、药品1、盐酸肾上腺素10支2、利多卡因10支3、可拉明10支4、洛贝林10支5、雷尼替丁5支6、多巴胺10支7、地塞米松10支8、阿拉明5支9、##兰5支10、速尿5支11、阿托品10支12、654-25支13、止血敏5支14、立止血5支15、复方冬眠灵5支16、安定5支17、纳络酮5支18、硝酸甘油5支19、50%葡萄糖<20ml>5支20、10%氯化钾5支21、10%氯化钠5支22、利血平5支23、酚妥拉明5支24、氨茶碱5支25、美解眠5支26、鲁米那5支27、美兰5支28、10%葡萄糖500ml2瓶29、4.2%碳酸氢钠250ml2瓶30、5%葡萄糖盐水500ml2瓶31、20%甘露醇250ml2瓶32、低分子右旋糖酐500ml2瓶33、5%葡萄糖500ml2瓶34、0.9%氯化纳500ml2瓶35、复方氯化纳500ml2瓶附件五：《综合ICU基本装备》一、综合ICU基本装备1、床位≥3张2、监护仪1台/床3、呼吸机1台4、除颤器1台5、无创起博器1台6、气管插管1套7、血压表1只/床8、氧气筒<或中心供氧、每床有二个插孔>1个/床9、脉氧测定仪2台10、微量输液泵1个/床11、吸引器1台/2床12、微量注射泵1台/床13、床边X光机1台注：呼吸机基本应具备：模式：控制机械通气<CMV>、间歇指令通气<SIMV>、压力支持通气<PSV>、持续气道正压<CPAP>/呼气末正压<PEEP>、吸氧浓度可调监测：潮气量、呼气潮气量、气道峰压、平台压、平均气道压、吸氧浓度、分钟通气量.附件六：《满意度调查表》附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》1、入院诊断与出院诊断符合率＝入院诊断与出院诊断符合例数/出院患者总数-入院待查例数×100%2、手术前后诊断符合率＝手术前后诊断符合例数/手术总例数-术前待查例数×100%3、临床主要诊断与病理诊断符合率＝临床主要诊断与病理诊断符合例数/病理检查总例数×100%4、新生儿卡介苗接种率＝卡介苗接种例数/新生儿总例数×100%5、X光摄片甲片率＝甲级片数/检查总片数×100%6、新生儿乙肝疫苗接种率＝乙肝疫苗接种例数/新生儿总例数×100%7、病房危重病人抢救成功率＝病房抢救成功例数/病房抢救总例数×100%8、无菌手术切口甲级愈合率＝无菌手术切口甲级愈合次数/无菌手术总次数×100%9、活产新生儿死亡率＝院内活产新生儿死亡数/院内活产新生儿总数×100%10、门诊处方合格率＝门诊处方合格数/检查门诊处方总数×100%11、门诊病历书写合格率＝门诊病历书写合格数/检查门诊病历总数×100%12、甲级病案率＝甲级病案数/检查出院病案总数×100%13、病床使用率＝实际占用总床日数/应开放总床日数×100%14、平均住院日＝出院者占用总床日数/出院总人数×100%15、护理技术操作合格率＝操作合格人数/检查操作总人数×100%16、基础护理合格率＝基础护理合格人数/检查基础护理总人数×100%17、护理文件书写合格率＝合格份数/检查总份数×100%18、成分输血使用率＝年各种成分血使用量/年全血使用量+年各种成分血使用量×100%19、急救物品完好率＝急救物品完好数/检查急救物品总数×100%20、住院产妇死亡率＝院内产妇死亡例数/院内产妇总数×100%21、10万元以上设备、仪器完好率＝≥10万元设备仪器完好件数/检查≥10万元设备仪器总件数×100%附件八：妇幼保健院<所>评审结论判定标准》一、依据《医疗机构评审办法》,妇幼保健院<所>实行周期性评审和不定期重点检查制度.二、妇幼保健院<所>周期性评审结论判定标准实行千分制,依据所得分数判定其等次.甲等：总分达到900分以上.乙等：总分达到750分至899分.三、依据《医疗机构评审办法》的规定,评审所涉与的有关文件、文书、材料应当真实,严禁弄虚作假.如在评审过程中,有弄虚作假行为的应取消本次评审资格.四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷,应对评审结论实行单项否决.。
医院创建二级评审实施方案(妇幼)
***妇幼保健院创建二级妇幼保健院工作实施方案*妇幼字[20**]26号各科室、部门：为加快我市妇幼卫生事业的发展步伐，全心全意地为全市妇女儿童提供优质服务。
进一步加强医院管理，持续改进医疗保健质量，规范医疗行为，提升妇幼保健院综合水平。
按照*、*卫健委要求，结合我院工作实际，经院委会研究决定，我院将进行二级妇幼保健院创建准备和自评工作，现制定创建活动实施方案。
一、指导思想根据《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》(国卫妇幼发〔2015〕54号)、《国家卫生计生委办公厅关于印发各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南的通知》（国卫办妇幼发〔2015〕59号）和《**二级妇幼保健院执业登记评审细则（试行）》为标准，坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，加强妇幼保健机构标准化、规范化、科学化建设，完善妇幼保健服务体系，促进妇幼卫生事业健康发展，提高妇女儿童健康水平。
通过分阶段、抓重点、层层落实，按期按时完成二级妇幼保健院的创建工作。
二、工作目标以创建二级妇幼保健院为契机，坚持“以创促建，以创促改，创建并举，重在内涵”工作思路，对标评审标准，补短板、强弱项，抓拓展，逐步建立功能齐全、技术完善、管理规范、运行高效、覆盖城乡的妇幼卫生服务体系，实现妇幼健康服务全覆盖目标，不断满足群众对新时代妇幼健康的新需求。
三、组织机构（一）成立创建“二级妇幼保健院”工作领导小组，成员如下：组长：*** 院长、党支部书记副组长：*** 副院长*** 副院长*** 工会主席成员：*** 财务科长*** 总务科长*** 医政科长*** 护理部主任*** 控感科张*** 信息科长*** 保健科长*** 药剂科长*** 妇科主任*** 外科主任*** 检验科主任*** 影像科主任*** 产科主任*** 麻醉科主任*** 后勤科长各临床科室主任、护士长为成员。
妇幼保健院评审方法与组织实施课件
启动会议
召开启动会议，向受评单 位介绍评审目的、流程和 要求等。
资料审查
评审小组对受评单位的资 料进行审查，包括规章制 度、岗位职责、操作规程 等。
实施步骤
现场考察
评审小组对受评单位的现场进行实地 考察，包括设施设备、医疗技术、服 务质量等。
综合评估
评审小组根据资料审查和现场考察情 况，对受评单位进行综合评估，形成 初步评审意见。
经验总结
该院评审经验在于敢于直面问题、创新管理机制、加强学科建设和人才队伍建设。同时， 注重服务流程的优化和患者体验的提升也是该院评审成功的重要因素。
案例三：国际妇幼保健院评审案例
案例概述
国际妇幼保健院在评审方面具有丰富的经验和完善的制度。该院注重医疗质量的持续改进和患者满意度的提升，通过 引进国际先进的医疗技术和设备，提高服务水平。
负责制定评审标准、监督 评审过程和确定评审结果， 由医疗、管理、护理等领 域的专家组成。
评审小组
负责具体评审工作，包括 资料审查、现场考察和综 合评估等，由专业人员组 成。
受评单位
接受评审的妇幼保健院， 需按照评审要求进行自评 和资料准备。
实施步骤
前期准备
制定评审计划、确定评审 标准和流程、组建评审团 队等。
妇幼保健院评审方法与组 织实施课件
• 引言 • 评审方法 • 组织实施 • 评审结果与改进 • 案例分析
01
引言
目的和背景
目的
确保妇幼保健院的服务质量和安全， 提高保健服务水平，保障妇女和儿童 的健康权益。
背景
随着社会经济的发展和人民健康需求 的提高，妇幼保健服务面临着越来越 多的挑战和机遇，需要加强管理和监 督，提高服务质量和效率。
妇幼保健院评审办法和细则解读PPT课件
具体条款（护理管理12条）
标准
3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。
3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性 调配，有紧急状态下调配预案。 3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得， 调动护士积极性。 3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
（室）、消毒供应室/中心等的护理质量管理
9
主要内容
主要条款（22条54款；核心条款7条）
第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
五、患者安全管理（10条21款；核心条款5条：患者识别、查对;手术核查；危急值报告；不良事件 报告；患者参与医疗安全活动）
二十九、护理管理（12条33款；核心条款2条：优质护理服务）
共计：12
条款数
3
1
核心条款
3
1
2
4
1
2
2
1
11
3
1
33
2
相关重要条款
特殊科室管理
3.29.10
S
护理安全管理
O
3.29.11
人力资源管理 3.29.2 3.29.3
W 3.29.4 3.29.5
质量管理与改进
T
3.29.8 3.29.12
3.29.7 3.29.9
相关重要条款（患者安全管理10条）
通过评审 可追踪到医院
山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则
曲阜市妇幼保健院申请山东省二级妇幼保健机构分级管理评审自查自评表（必备标准、基本标准和奖励标准）曲阜市妇幼保健院山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则必备标准自查自评情况编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1 特色执业1.专职妇幼保健工作人员数≥0.15人/万服务人口，经费按全额预算管理方式拨付。
2.妇幼保健机构工作人数≥0.5人/万服务人口。
1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。
2.查看人事档案与科室考勤记录报表。
3.查看统计年报有关文件及资料。
1.2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□2 依法执业1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规规定，无违法、违规事件发生。
2.干部职工懂法、知法、守法。
1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人员执业资格证及药品、用血管理有关资料。
2.查阅人事档案资料（重点查使用非执业卫生专业技术人员从事诊疗护理活动情况）。
3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。
1.合格□不合格□2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□3 安全执业在评审期内未发生下列事件：1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。
2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件发生。
3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。
查看有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。
1.有□无□2.有□无□3.有□无□达标□不达标□4 诚信执业评审期内未发生以下事件：1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。
2.无重大医疗过失事件瞒报。
查看有关文件和院报告、院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。
1.合格□不合格□2.合格□不合格□达标□不达标□5 满意执业1.有效实施知情服务和满意服务。
妇幼保健机构(妇幼保健院)评审办法
XX自治区妇幼保健机构评审办法第一章总则第一条为加强对妇幼保健机构的监督管理，强化妇幼保健机构规范化建设与管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，保证医疗保健服务安全，不断提高医疗保健服务质量和水平，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《医疗机构管理条例》、《妇幼保健机构管理办法》、《医疗机构评审办法》、三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）及其实施细则等法律法规和规定，结合自治区实际，制定本办法。
第二条妇幼保健机构评审是指妇幼保健机构按照本办法要求，在卫健行政部门领导下，根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准及细则，对妇幼保健机构的发展方向、业务管理、服务流程、服务质量、社会评价等进行综合评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。
第三条妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则。
第四条自治区范围内的各级妇幼保健机构均应按本办法参加评审。
第五条妇幼保健机构分为开展临床（临床型）和未开展临床（非临床型）二类，临床型类别设三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等；非临床型类别设二级甲等、二级乙等。
第六条妇幼保健机构评审采取周期性评审和不定期重点检查相结合。
周期性评审是指卫健行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫健行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第七条卫健行政部门应当建立健全评审工作制度，加强对评审工作的管理，确保评审质量。
第二章评审组织与评审权限第八条评审组织是指在卫健行政部门领导下，具体负责妇幼保健机构等级评审技术性工作的专门机构。
妇幼保健机构评审组织由卫健行政部门组建或者受卫健行政部门委托的第三方机构。
第九条自治区、盟市两级卫健行政部门成立妇幼保健机构等级评审领导小组。
自治区妇幼保健机构等级评审领导小组负责组织全区妇幼保健机构评审工作。
并对下级卫健行政部门等级评审工作进行监督指导。
妇幼保健机构(妇幼保健院)等级评审办法
妇幼保健机构（妇幼保健院）等级评审办法目录第一章总则 (2)第二章评审权限与组织机构 (3)第三章评审申请与受理 (6)第四章评审的实施 (8)第五章评审结论 (11)第六章监督管理 (12)第七章附则 (15)第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强妇幼保健机构管理，促进妇幼保健机构加强内涵建设，保证医疗保健服务安全，持续改进服务质量，提高妇幼保健机构管理水平和服务效率，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《医疗机构管理条例》和《妇幼保健机构管理办法》等，制定本办法。
第二条妇幼保健机构评审是指卫健行政部门根据妇幼保健机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，对妇幼保健机构规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。
妇幼保健机构评审是在卫健行政部门领导下，由有关专家组成的妇幼保健机构评审小组，依照本办法对妇幼保健机构的发展方向、执业活动、服务质量、管理水平和医德医风等进行综合评价的专业技术活动。
第三条本办法适用于XX省各级妇幼保健机构等级评审，各级妇幼保健机构均应遵照本办法参加评审。
第四条妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，坚持保健和临床相结合，围绕质量、安全、服务、管理，体现以服务对象为中心的理念。
第五条二级、三级妇幼保健机构评审执行国家卫生健康委统一制定的评审标准。
第六条妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫健行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行综合的评审。
不定期重点检查是指卫健行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查和抽查。
第七条通过对妇幼保健机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、机构优化、层次分明、功能完善、特色突出、富有效率的妇幼健康服务体系，对妇幼保健机构实行科学化、规范化、标准化分级管理，不断提升同等级妇幼保健机构同质化水平。
《各级妇幼保健机构评审实施规范》
《各级妇幼保健机构评审实施规范》（1996年11月15日发布并实施）第一章总则第一条为加强对妇幼保健机构的监督管理，建立和实行妇幼保健机构评审制度，确保妇幼保健机构的服务质量，提高其管理与服务水平，充分发挥妇幼保健机构的整体功能，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》，制定本规范。
第二条妇幼保健机构评审是由妇幼保健院（所）评审委员会，依照本规范和《妇幼保健机构评审标准》对妇幼保健机构的执业活动、管理水平、服务质量、职业道德等进行综合评价。
第三条各级妇幼保健机构均应按本规范参加评审。
第四条妇幼保健机构评审的原则是精简高效、公正准确。
第五条市（地）及市（地）级以上卫生行政部门负责妇幼保健机构评审工作的组织与领导;妇幼保健院（所）评审委员会负责妇幼保健机构评审的具体实施，并向被评审的妇幼保健机构提出改进工作的指导意见。
第六条省及省级以上卫生行政部门可根据各评审周期的妇幼卫生工作重点，妇幼保健机构管理中的实际情况和卫生政策导向，调整各类评审指标的权重。
第七条妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。
第八条各级卫生行政部门根据妇幼保健机构的功能和任务，对不同级别的妇幼保健机构实行标准化、规范化的分级管理。
第九条实行妇幼保健机构评审后，妇幼保健机构收费标准应按级别和等级有所区别，执行同一行政区域内综合医院的收费标准。
三级（甲、乙、丙）妇幼保健院执行三级（甲、乙、丙）综合医院收费标准;一、二级（甲、乙、丙）妇幼保健院执行二级（甲、乙、丙）综合医院收费标准。
第二章评审权限的划分第十条三级甲等妇幼保健院的评审由省卫生行政部门组织初审后，报全国妇幼保健院（所）评审委员会评审。
第十一条三级乙、丙等妇幼保健院和二级妇幼保健院的评审由省级卫生行政部门组织与领导，同级妇幼保健院（所）评审委员会负责具体实施。
第十二条一级妇幼保健院、市辖区级妇幼保健所的评审由市（地）卫生行政部门组织与领导，同级妇幼保健院（所）评审委员会负责具体实施。
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则年版
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？?各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
?1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
?为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
?二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？?三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
妇幼保健院评审实施办法
XX市妇幼保健院评审实施办法第一章总则第一条为进一步推进妇幼保健机构标准化建设和规范化管理，促进机构坚持预防为主，实现保健和临床相结合，持续提升管理水平，改善妇幼保健服务质量，惠及妇女儿童健康，根据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国人口与计划生育法》和《医疗机构管理条例》等，制定本办法。
第二条妇幼保健院评审由市卫生健康行政部门负责，对妇幼保健院规划级别的功能任务完成情况进行评价，对妇幼保健院等次进行认定。
第三条本办法适用于全市各级妇幼保健院，所有妇幼保健院均应当遵照本办法参加评审。
第四条妇幼保健院评审坚持政府主导、多方参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、以评促服务提升。
重在内涵，充分体现以妇女儿童健康为中心的理念，重点围绕质量、安全、服务、管理、绩效进行评价。
第五条三级和二级妇幼保健院评审标准按照国家卫生健康委员会统一标准执行。
原则上市级妇幼保健院和百万人口以上的区妇幼保健院申请三级妇幼保健院评审。
第六条妇幼保健院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指对未确定等级或评审期满的妇幼保健院进行的评审。
不定期重点检查是指卫生健康行政部门在评审周期内适时对妇幼保健院进行检查和抽查。
第七条通过妇幼保健院评审，对妇幼保健院实行科学化、规范化、标准化管理，促进提升能力，改善服务，惠及群众。
第二章评审权限与组织机构第八条XX市卫生健康行政部门负责本市妇幼保健院评审的组织领导与监督管理；委托学会、协会等第三方机构作为妇幼保健院评审组织（以下简称评审组织），具体负责妇幼保健院评审技术性工作。
第九条评审组织在XX市卫生健康行政部门领导下，下设评审办公室,负责组织全市妇幼保健院评审工作，并具体负责以下工作：（一）研究制定全市妇幼保健院评审政策及具体实施细则；（二）研究制定全市妇幼保健院评审工作制度、工作流程、评审专家工作制度和回避制度等；（三）研究提出全市妇幼保健院评审专家库的建设和管理办法，确定专家库入选条件;（四）参与组建和管理市级评审专家库，开展评审专家的培训与考核，适时调整、更新专家库；（五）具体负责全市妇幼保健院评审的技术性工作，审核评审申请材料，作出受理评审决定，组织评审，提出初审意见及评审工作建议方案，并提出评审结论建议；（六）研究提出取消评审等级重大事项建议；（七）完成XX市卫生健康行政部门交办的其他任务。
妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院实施方案
妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院实施方案（完整版）目录妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院实施方案（完整版）1一、指导思想 (2)二、创建目标 (2)三、组织保障 (2)（一）成立领导机构 (2)（二）成员单位职责 (3)四、实施步骤 (5)五、工作要求 (6)（一）统一思想，加强领导 (6)（二）精心组织，狠抓落实 (6)（三）广泛宣传，营造氛围 (6)（四）加强调度，强力推进 (6)为全面启动妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院(以下简称“二甲”)工作,保证创建工作科学、规范、有序进行,达到以创促建目标,实现妇幼保健院更好更快发展,根据《国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2023年版）》要求,结合我县实际,制定本方案。
一、指导思想以《国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2023年版）》（国卫办妇幼发〔2023〕36号）为指导，强化内涵建设,转变服务观念,规范医疗行为，以评促改、评建并举，全面推动妇幼保健院跨越式发展。
二、创建目标坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群众、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，通过创建，着力“以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵”工作思路，对标评审标准，补短板、强弱项，抓拓展，逐步建立功能齐全、技术完善、管理规范、运行高效、覆盖城乡的妇幼卫生服务体系，实现妇幼健康服务全覆盖目标，不断满足群众对新时代妇幼健康的新需求。
三、组织保障（一）成立领导机构为切实加强对妇幼保健院创建“二甲”工作的组织领导,特成立妇幼保健院创建“二甲”工作领导小组，组成人员如下:组长：XXX副组长：XXX成员：XXX领导小组下设办公室在卫生健康局，由XXX兼任办室主任，XXX同志兼任办公室副主任，办公室具体负责创建工作的统筹协调及日常工作。
（二）成员单位职责政府办：统筹、协调“二甲”创建县级层面有关工作。
委编办:负责研究解决创建工作中妇幼保健院内设机构编制及人员编制问题。
妇幼保健机构评审实施办法
附件：四川省妇幼保健机构评审实施办法第一章总则第一条为进一步规范妇幼保健机构评审工作，强化妇幼保健机构管理，促进内涵建设，提高妇幼保健机构管理水平和服务质量，推进妇幼卫生事业又好又快发展，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》、《医疗机构评审办法》等，制定本办法。
第二条妇幼保健机构评审是在卫生行政部门领导下，由有关专家组成的妇幼保健机构评审委员会，依照本办法和《四川省妇幼保健院等级评审细则（试行）》，对妇幼保健机构的执业活动、服务质量、管理水平和医德医风等进行综合评价的专业技术活动。
第三条妇幼保健机构评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则。
第四条妇幼保健机构评审包括周期性等级评审、等级复查和抽查。
第五条四川省妇幼保健机构申请等次评审均应按本办法进行评审。
第二章评审等级第六条妇幼保健机构等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。
第七条妇幼保健机构级别由卫生行政部门根据医疗机构设臵规划设臵。
各市州卫生行政部门应将妇幼保健机构级别纳入当地《医疗机构设臵规划》，并报省卫生厅审核同意后实施。
妇幼保健机构等次由妇幼保健机构申请，妇幼保健机构评审委员会评审，卫生行政部门认定。
第八条妇幼保健机构评审实行1000分制，按照《四川省妇幼保健院等级评审细则（试行）》各级评审标准评审，甲等妇幼保健机构评分不得低于900分，乙等妇幼保健机构评分不得低于800分，无一票否决情形。
民族地区、少数民族自治县妇幼保健机构合格标准在上述合格标准基础上降低50分。
第三章评审权限第九条省卫生厅组建妇幼保健机构评审委员会，负责二级以上妇幼保健机构的评审工作，并对市州评定的妇幼保健机构进行抽查。
市州卫生局组建妇幼保健机构评审委员会，负责一级妇幼保健机构的评审工作，报省卫生厅备案。
第十条省卫生厅统一制定三级妇幼保健机构、二级妇幼保健机构和一级妇幼保健机构等级评审细则。
评审的主要内容包括妇幼保健机构妇幼临床、妇幼保健、护理、医院感染、医技、行政管理和后勤管理等方面。
三级妇幼保健院评审标准实施细则(2016)(管理质量与改进)
职能部门履行指导、检查、考核、评价和监订实施的具体措施与考核方案。
2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。
【B】符合“C”，并
1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段的监管记录。
2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。
2.2.4.2
推广适宜技术。
【C】
1.制订辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。
2.有相关职能部门对适宜技术推广工作实施统一管理。
【B】符合“C”，并
适宜技术推广有重点，符合当地工作实际，针对性强。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对适宜技术推广工作有追踪、有评估，持续改进推广质量。
2.掌握辖区内近3年各级妇幼保健机构及其业务部门设置情况、人员数量与构成、设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况。
3.定期召开辖区内妇幼保健院院长例会，例会主题明确，能够解决实际问题。
【B】符合“C”，并
掌握辖区内提供产科、儿科、妇幼保健服务的各级各类医疗卫生机构名称、性质，及其相应科室人员数量与构成、设备设施、服务内容、服务数量与质量等情况，定期分析并形成报告。
三、妇幼健康服务网络管理
评审标准
评审要点
2.3.1协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运行信息。
2.3.1.1
协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络，掌握网络运行状况。
【C】
1.协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，网络覆盖所有提供妇幼健康服务的医疗卫生机构。
【C】
各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区群体保健质量管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• “44号文”——优势互补、运转高效、群众满意的妇幼保健机构
回答各级机构对于发展方向的困惑
妇幼保健院评审标准培训教材
9
从Th命起点开始，围绕妇女儿童全Th命周期
孕前
孕期
婚前
更老 年期
围产 保健
产时 产后 新Th儿期
妇女 保健 儿童 保健
青春期 学龄期
成年期
婴儿期
幼儿期
妇幼保健院评审标准培训教材
妇幼保健院评审标准培训教材
资源投入：
• 十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控制 机构及基层医疗卫生机构均得到建设投入，妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！！！
妇幼保健院评审标准培训教材
7
原因分析
认识误区：
----保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有院
妇幼保健院评审标准培训教材 37
需求
制定依据
以妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理要求为核心
以前期妇幼保健机构评审和日常管理经验为基础
借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验
参考《三级综合医院评审标准（2011版）》、《三级妇产医院评审标
准 （2011版）》和《三级儿童医院评审标准（2011版）》
Th
计 划 Th 育 技 术 服 务 （ 八 大 职 能 ）
孕产保健 儿童保健
儿 童 Th 长 发 育 、 营 养 、 心 理 卫 童 五 官 保 健 婚 前 保 健 孕 前 保 健 孕 期 保 健 分 娩 期 保 健
新 Th 儿 保 健
儿 童 康 复
儿
儿 童 常 见 病 诊 治
中 医 儿 童 保 健
Th理卫Th保健、婚前咨 询、妇女常见多发病知 识健康教育等
妇女病筛查 及诊治
妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合 征干预等
儿童保健
新Th儿喂养指导、营养 咨询与指导、早期发育 促进等
儿童病Th长发育检测及 诊治
儿童疾病诊治、脑瘫儿康复
2015年底 -至今 --- 跨越发展期
2015年12月，印发：
《国家卫Th计Th委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的
产 褥 期 期 保 健
青 春 期 保 健
更 年 期 保 健
老 年 期 保 健
、 营 养
病 诊 治 妇 女 心 理 卫
Th 殖 保 健 妇 女 常 见
中 医 妇 女 保 健
Th
妇幼保健院评审标准培训教材
辖区业务管理
• 健康状况 • 影响因素 • 技术指导 • 业务培训 • 监督考核
1
3
• 健康教育 • 技术推广
2
4
• 托幼机构
妇幼保健院评审标准培训教材
各级妇幼保健机构的关系
省级
区域业务规划
地市级
接受转诊 技术分中心
科研培训 息分析利用 技术推广 导监督评价
信 指
县级
辖区管理 人群服务 基层指导 妇幼保健院评审标准培训教材
（三） 优 化 服 务 模 式
保健
临床
打破临床部和保健部分别设置的部门格局
妇幼保健院评审标准培训教材
按保健与临床定功能
一级病因预防 二级三早预防 三级临床预防
围产保健
三 大 保 健
孕前咨询、孕期保健、 正常住院分
高危孕产妇 筛查及处理
病理产科处理，产科相关的 并发症处理等
妇女保健
Th理卫Th保健、婚前 咨询、妇女常见多发 病健康教育等
妇女病筛查 及诊治
妇女诊治、如妇女两癌绝经 期综合征干预等
儿童保健
省市级可结合功能任务、群众需求和机构业务发展需要增设相应科
室； 科室设置比例：
• 省级 齐全 • 市级 80%
• 县级 可参照上级妇幼机构设置科室
妇幼保健院评审标准培训教材
（四）加强工作保障
主要依据：
当地社会需求
区域卫 Th 规划
承担的功能任务
具备与其职责任务相符合的业务用房、床位设置和设备 配置 加强人才队伍建设，卫Th技术人员比例不低于总人数的 80%
全国20多个省 （区、市）探索 ，
2016年8月 印发《妇
开展妇幼保健机
构评审工作
幼保
审标准
健院评
（2016版）》
妇幼保健院评审标准培训教材
35 及实施细则
第一周期评审 VS 第二周期评审
第一周期 第二周期
存在问题： 一是在标准设置上，由于医院发 展历史条件的 限制，当时更多的精力放在医院基建、设备等硬 件的建设，忽略了医院软件建设和内涵水平的提 高； 二是在评审方法上，较多关注于核查医院的文 档台帐资料（包括院内各种规章制度及病历资料 等），没有将主要精力放在规范医院管理、提高 医疗质量和改善病人服务上面，导致评审过后 质 量滑坡在开始新的医院评审前。
一 坚 持 四 项 基 本 原 则
• 性质：具有公共卫Th性质 不 以营利为目的的公益性事业 单位 • 功能：按全Th命周期和三级 预防理念为妇女儿童提供连 续系统服务和管理
( )
坚持工 作方针
明确功 能定位
合理规 划布局
• 省市县原则上均应当设置1所政 府举办、标准化的妇幼健康服 务机构 • 根据辖区人口、妇女儿童健康 需求、功能任务、区域卫Th规 划进行合理设置，建设规模适 度
内的门诊与住院服务均划为临床服务。
管理误区：
----保健与临床 分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式。
发展误区：
----盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源。
妇幼保健院评审标准培训教材
开展研究
回答长期存在的历史争论
• 性质定位、功能任务、保健与临床
回答有关政策文件要求
• “两纲”——什么是标准化的妇幼保健机构？
妇幼保健机构
管理部门
业务部门
保障部门
儿童保健部
孕产保健部
妇女保健部
计划Th育技术服务 部
妇幼保健院评审标准培训教材
各级妇幼机构业务部门设置指南
省级妇幼机构业务部门设置指
南 市级妇幼机构业务部门设置指
南
县级妇幼机构业务部门设置指 南 各级指南分别包括：
• • • 业务部门设置原则 业务部门设置内容 各部门主要职能任务
脱离了公共卫Th的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去了妇 幼 保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。
2. 纯保健型---纯公共卫生机构
其运行轨迹趋于行政化，衍Th出一级卫Th行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的技术指导和专业服 务 机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。
1994年2月，《医疗机构管理条例》（第149号令）规定：国家实行医 疗机 构评审制度
1995年，《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》
妇幼保健院评审标准培训教材
33
医疗机构评审目的
促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、 功
•
能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化
妇幼保健院评审标准培训教材
38
评审的方针
• 以评促建 • 以评促改 • 评建并举 • 重在内涵
2017-1-9
妇幼保健院评审标准培训教材
39
妇幼保健机构评审
妇幼保健机构根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展 自我 别的功 评价, 持续改进医疗保健工作,并接受卫Th计Th行政部门对其规划级 能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。
妇幼保健院评审标准培训教材
（五）强化制度建设
1.公共卫Th管理制度 6.监督管理制度
2.人才培养制度
制度
5.质量安全管理制度
3.绩效考核制度
4.信息管理制度
妇幼保健院评审标准培训教材
妇幼保健机构建设管理制度设计框架
示范专科建设 专科建设和管理指南 运行补偿 功能布局 建设标准 业务部门设置指南 示范单位创建
3
全国妇幼保健机构数量变化情况
4213
3078
426
注：2015年各级行政区划数为3218个，占95% 妇幼保健院评审标准培训教材
全国妇幼保健机构构成变化情况
1958年全国妇幼保健机构构成
2010年全国妇幼保健机构构成
妇幼保健院评审标准培训教材
妇幼保健机构发展模式呈现差异化
1. 以临床为主型---专科医院模式
妇幼保健院评审标准培训教材
妇幼保健院评审方法与组 织实施
国家妇幼保健中心政策研究室 2017年1月 河南
罗荣
主要内容
1. 妇幼保健机构发展策略
2. 评审标准与特点
3. 评审标准与质量安全 4. 评审方法与组织实施
妇幼保健院评审标准培训教材
2
PART1
妇幼保健机构发展策略
妇幼保健院评审标准培训教材
妇幼保健院评审标准培训教材
40
妇幼保健机构评审制度设计
评审标准
评审办法
评审工具
组织实施
妇幼保健院评审标准培训教材
41
妇幼保健机构评审标准比较
第一周期评审标准
评价内容 七个方面：
规模、科室设置、基本设备、功能任务、机构 管理、技术水平、思想政治工作与医德医风
新周期评审标准
五个方面：
发展方向、辖区业务管理、妇幼保健服务、服务 流程、机构管理
随机抽查制度
装备标准 人员配备标准
妇幼保健机构标准化建设 与规范化管理的指导意见
等级评审
质量安全管理 绩效考核标准
信息化建设