The Lancet 胆管癌研究最新进展及治疗综述

The Lancet：胆管癌研究最新进展及治疗综述2014-04-02 16:31来源：丁香园作者：sjtuwalker编者按：胆管癌是一类起源于上皮细胞的肿瘤，诊断较晚，预后差。

不同部位（肝内胆管，肝门部胆管，肝外胆管）胆管癌有其特殊的诊断和治疗方法，混合肝细胞型胆管癌是原发性肝癌的一种特殊亚型，在临床工作中需要注意由肝硬化引起的肝内胆管癌，肝门部胆管癌的胆道梗阻情况必须严格控制。

诸如荧光原位杂交这类先进的细胞学检查有助于胆管癌诊断。

肝移植虽然是肝门部胆管癌的一种治疗手段，但不适宜于肝内胆管癌和肝外胆管癌。

全球的临床医生和科学家正致力于寻找胆管癌的致病基因，这将为胆管癌的早期诊断和个体化治疗带来新思路。

背景胆管癌是一类起源于上皮细胞的恶性肿瘤，根据其解剖部位可分为以下几种类型：肝内胆管癌、肝门部胆管癌和肝外胆管癌。

肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是指左右肝管汇合部以上的胆管上皮细胞起源的恶性肿瘤。

其恶性程度高、症状隐匿，预后差。

由于ICC位于肝内，临床某些方面类似肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)。

大多数胆管癌都是高，中，低分化的腺癌，很少有其他组织类型。

所有类型的胆管癌首选手术治疗，但要考虑肿瘤是否侵犯了血管和淋巴结，胆管癌高度促结蹄组织增生能力、丰富的肿瘤微环境及异质性决定了其对治疗的耐药性。

虽然手术和肝移植可治疗部分肝门部胆管癌患者，但5年生存率仍然很低。

吉西他滨+顺铂联合化疗方案通常用于不能手术的患者。

局部治疗可用于肝内胆管癌，但是否有确凿的疗效证据还不足。

充分了解胆管癌的生物学机制、致病基因以及其肿瘤微环境之间复杂的相互作用可为患者选择最佳治疗方案并提高患者生存率。

鉴于近期很多专家学者关注胆管癌的研究进展及治疗方法，对其进行系统回顾还是很有必要的。

该篇综述中，研究人员主要回顾了肝内胆管癌和肝门部胆管癌，因为这两种类型最近有很多新的研究进展。

流行病学和危险因素胆管癌中肝门部胆管癌占50%，肝外胆管癌占40%，肝内胆管癌不到10%。

根据WHO分类，混合肝细胞型胆管癌（也称胆管癌合并肝癌）是最近才被认识的一种肝外胆管癌亚型，在所有类型肝癌中占不到1%。

尽管肝内胆管癌不常见，但其发病率在西方国家似乎有上升趋势。

经年龄校正后的胆管癌发病率在西班牙裔和亚洲人群中最高，在非西班牙裔白人和黑人中最低。

本病男性患者发病率较女性高，但西班牙裔女性人群除外，其肝内胆管癌发病率较男性高；胆管癌在儿童中很少见。

由于发病率上升，累计胆管癌死亡率增加了39%，男性和男孩死亡率较女性和女孩高。

肝内胆管癌死亡率在美国印度安人部落和阿拉斯加土著居民以及亚洲人群中最高，在白人和黑人中最低。

发病率的上升及诊疗手段的提高增加了胆管癌的发病率。

大多数胆管癌是原发性的，没有其他危险因素。

最近一些研究人员认为肝硬化，乙肝和丙肝是胆管癌的危险因素（特别是肝内胆管癌），乙肝和丙肝对肿瘤发生的影响在西方国家意见不一。

西方国家丙肝多见，亚洲乙肝常见。

来自美国和欧洲的研究发现，丙肝是胆管癌最重要的危险因素（特别是肝内胆管癌），但来自韩国和中国的研究却发现乙肝是肝内胆管癌的危险因素。

一个来自日本的研究证实了欧美国家的发现，认为丙肝是肝内胆管癌更重要的危险因素。

以上所有的研究都证实肝硬化是胆管癌的危险因素。

从致病机制方面来看，炎症因子的释放、细胞死亡在使细胞增值的同时促进了肝脏纤维化，但由病毒性肝炎导致的胆管癌患者并不都合并有肝硬化。

一项针对肝内胆管癌危险因素的荟萃分析发现，肝硬化危险比为22.92，丙肝4.84，乙肝5.10。

原发性硬化性胆管炎可发展为胆管癌（特别是肝门部胆管癌），该病的特点是慢性炎症合并肝损伤且可能有祖细胞的增殖，这些患者胆管癌终生发病率为5%-10%。

大约50%原发性硬化性胆管炎患者诊断后24个月内被诊断为胆管癌。

原发性硬化性胆管炎患者被诊断为胆管癌的平均年龄为40岁左右，而普通人群为70岁左右。

尽管有许多危险因素可促进原发性硬化性胆管炎发展为胆管癌，但这些危险因素还不足以指导危险分层的疾病监测。

诊断早期还应考虑是否患有胆管囊性疾病，包括Caroli氏病（caroli’s disease），这些患者胆管癌终生发病率为6%-30%，中位年龄为32岁。

东南亚胆管癌的发病率也很高，主要是因为这些地区肝吸虫病、泰国肝吸虫病（Opisthorchisviverrini）和华支睾吸虫病非常流行，这些都是胆管癌的危险因素。

7%的肝内胆管结石患者可发展为肝内胆管癌。

胆肠内引流术可诱发肠道细菌胆管定植和感染，同样也是胆管癌的危险因素。

一些基因的多态性已确定可提高胆管癌的患病风险，这些基因可分为以下几种类型：参与细胞DNA修复的编码蛋白(MTHFR, TYMS, GSTO1, and XRCC1)；保护细胞对抗毒素因子(ABCC2, CYP1A2, and NAT2)；免疫监视基因(KLRK1, MICA, and PTGS2)。

目前关于饮酒和吸烟与胆管癌的关系报道不一。

根据SSER (Surveillance, Epidemiologyand End Results)数据库分析，代谢综合征可增加肝内胆管癌的患病风险。

同时，来自美国和丹麦的荟萃分析结果表明，糖尿病与肥胖可增加肝内胆管癌的风险，尽管研究人员推测肥胖是胆管癌的危险因素，但目前为止这方面的证据还不足。

分子机制随着个体化医疗和靶向治疗时代的到来，需要提高对肿瘤生物学和肿瘤分子机制的认识。

癌变涉及特定细胞基因组的紊乱。

遗传途径决定肿瘤的选择性生长、肿瘤的分化与增值、细胞的存活且可维持基因组的完整性。

现代研究技术可以鉴别胆管癌中这些遗传学的改变。

然而在分子表达谱技术的回顾性研究分析中，早期研究把肝门部胆管癌错误的划分为肝内胆管癌应考虑在内。

更深入的研究可以找出胆管癌的突变基因，针对该基因进行靶向治疗可提高患者生存率。

但由于患者之间存在极大的异质性及肿瘤基因演进导致的耐药性，很难找到实体瘤的治疗方法。

目前为止，研究人员已经发现一些参与肿瘤形成的信号通路及针对这些通路的靶向药物。

关于胆管癌遗传学改变的研究已有报道，但大部分只是单个研究的数据，还需要进一步验证。

但愿在不久的将来，个体化医疗和靶向治疗可用于胆管癌。

细胞信号传导通路Ras-MAPK信号传导通路是胆管癌生物学最主要的传导通路之一，已在一些研究中报道。

例如：Sia和他的同事对119例胆管癌患者的基因表达谱分析，筛选出了两组不同的基因标签：增殖类和炎症类。

增殖类与一些致癌基因拷贝数的差异有关，包括KRAS和BRAF信号通路，同时也包括RAS，MAPK和MET等信号传导通路。

由这些基因编码的蛋白组成RAS-RAF-MEK-ERK信号传导通路的一部分。

RAS-RAF-MEK-ERK信号传导通路可促进细胞增殖或激活PI3K-AKT-mTOR信号通路促进细胞存活。

炎症类信号通路可激活炎症通路，导致细胞因子和STAT3的过表达。

转录因子STAT3调节细胞的生长和存活并参与细胞癌变。

另一项研究中，研究人员对胆管癌患者切除术后进行高通量表达谱分析发现，KRAS突变与EGFR和ERBB2（也称HER2）信号传导通路异常有关。

参与调节蛋白酶体活性的基因出现异常与预后不良相关。

抑制胆管癌细胞株的酪氨酸激酶抑制剂可激活EGFR和HER2信号通路。

虽然EFGR可能作为一种信号因子激活RAS-MAPK，JAK-STAT和PI3K-mTOR通路，但更可能的情况是各种酪氨酸激酶受体之间存在相互作用。

研究人员对221例肝外胆管癌患者进行芯片分析发现，肿瘤抑制基因PTEN的遗传学改变及AKT或mTOR的激活与预后不良相关。

但在另外一项对101例肝内胆管癌患者的研究中发现，有这些基因的遗传学改变患者预后良好。

细胞的生长与分化Notch信号通路在细胞的生长发育过程中发挥重要作用并可调节胆道的形成，其在胆管癌的生物学过程同样发挥重要作用。

Notch信号通路的激活可使成熟的肝细胞转变成肝内胆管癌前体细胞。

这些研究挑战了胆管癌细胞来源于胆管上皮细胞、胆囊周围腺体细胞或肝前体细胞的理论。

肝内胆管癌不同起源的细胞研究人员同时也强调了不同分化状态肝细胞的可塑性并注意肝细胞癌和胆管癌印记重叠的转录体学研究。

一个动物模型实验发现，在二乙基亚硝胺诱发肝细胞癌的过程中，Notch2信号通路的持续激活可诱发低分化肝细胞癌并可促进胆管上皮细胞的增生。

以上研究表明，即使分化的肝细胞也具有可塑性，不同致癌途径决定不同肿瘤的细胞组织学特性（如肝细胞癌、胆管癌）。

一些实验性的研究表明，Hh信号途径在胆管癌中也起重要作用，抑制该途径可抑制肿瘤的生长。

该机制包括抑制转录的激活以及迁移和miRNA表达。

Hh信号途径与成纤维细胞聚集的胆管癌微环境之间相互作用也被发现。

在Hh依赖的体外环境和动物模型中，血小板源性生长因子BB促进肿瘤的生长。

异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变与表观遗传学改变遗传学的改变在促进细胞生长的同时也可导致DNA编码的表观遗传学改变。

最近一些研究小组发现，编码IDH1和IDH2蛋白的基因热点突变可导致肝内胆管癌和其他一些胃肠道肿瘤（10-23%）。

这些突变通常和DNA甲基化有关，DNA甲基化可导致表观遗传学的改变。

这些突变基因的发现非常有意义，因为IDH1和IDH2蛋白酶活性的产物是2-羟戊二酸，可在血清中检测到并可作为生物标记物。

最重要的是，抑制IDH蛋白的功能获得可逆转表观基因甲基化并促进肿瘤细胞的分化。

胆管癌或许可用这些抑制剂治疗。

细胞毒性与靶向治疗在ABC-2研究中提出了胆囊癌的经验治疗方案，该研究共纳入410例胆道肿瘤患者，随机接受吉西他滨+顺铂联合化疗或单用吉西他滨化疗。

接受吉西他滨+顺铂化疗的患者中位总生存期为11.7个月，单用吉西他滨化疗患者的中位总生存期为8.1个月。

该方案对胆囊癌和肝内胆管癌效果良好。

然而，联合化疗方案的效果有限。

靶向治疗可能会提高治疗的有效率并且更安全，一些与胆囊癌相关的信号传导通路可能是潜在靶点。

目前已有许多靶向治疗或靶向治疗联合传统化疗方案的临床试验正在进行。

一个随机的、开放的单中心3期临床试验比较了厄洛替尼联合吉西他滨+奥沙利铂方案与单用吉西他滨+奥沙利铂对胆囊癌的疗效，结果发现联合靶向药物厄洛替尼治疗的患者中位无进展生存期更长。

肝内胆管癌1、临床分类和诊断肝内胆管癌根据形态学大体表现可分为：肿块型、管周浸润型、管内生长型、表浅浸润型和未定义的子类型。

表浅浸润型管内生长型预后最好，肿块型和管周浸润型预后最差。

肝内胆管癌通常表现为肝内恶性病变。

如果肝硬化的影像学表现为肝内病变，下一步就应该鉴别是胆管癌还是肝细胞癌。