脑梗首次病程记录
脑梗死 病程记录
2019年04月15日08时26分首次病程记录患者xx，女，70岁，农民，住院号xx；于2019年04月15日08时26分因"头晕、恶心4天余"门诊入院。
病例特点：4天余前无明显诱因出现头晕，呈眩晕、视物旋转，伴恶心，未呕吐，无头痛、心慌、胸闷、腹痛、腹泻、意识及肢体功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确诊治急来我院，行头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死。
遂以"脑梗死"收住我科。
发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。
查体：T 36.6℃P 86次/分R 20次/分BP 107/72mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养中等，扶入病房。
意识清，查体合作。
皮肤粘膜无苍白，巩膜无黄染。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率86次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
神经科查体：神经系统检查：神志清，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。
眼球运动可，无眼震。
双侧额纹对称，伸舌居中，咽反射存在。
颈软，四肢肌力5级，肌张力可。
四肢腱反射对称，双侧病理征（-）。
脑膜刺激征（-）。
辅助检查：头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死（2019.04.15罗山县人民医院）。
拟诊讨论：初步诊断：脑梗死。
诊断依据：老年女性，因"头晕、恶心4天余"入院，呈眩晕，视物旋转，无头痛、抽搐及意识障碍。
查体未及阳性体征。
鉴别诊断：1、脑出血：发病急，常伴有头痛、呕吐等颅内压增高症状，也可以有肢体活动不灵。
该患者发病过程中无上述症状，并且CT无出血灶，故不支持脑出血。
2、脑栓塞：发病急骤，常有心脏病史，特别有房颤、心肌梗塞等病史，该患者既往无上述病史。
故不支持脑栓塞。
3、颅内占位性病变：患者头部CT未见明确的占位病灶，故不支持占位诊断。
诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予活血化瘀、抗凝等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 首次病程记录患者王桂荣，女，49岁，以“右侧肢体无力1天”为主诉入院。
（一）病史特点：1.中年患者，急性起病。
既往有“高血压病”病史10年，血压最高达220/120mmHg，不正规药物治疗。
10年前患“面神经炎”，治疗后遗留有口角歪斜。
2年前患“子宫肌瘤”，行“子宫全切术”。
2.1天前，患者无诱因出现右侧肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清及复视，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所治疗（药物名量不详”，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发性脑梗塞”收入院。
3.查体：体温: 36.3℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg。
精神差，自动体位，检查合作。
巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神志清，精神差，言语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球无凝视。
两侧额纹正常，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳、声音低微，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力、腱反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征阴性。
脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.辅助检查：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软化）；脑白质脱髓鞘；退行性脑改变。
2013年7月2日，血脂七项：甘油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，低密度脂蛋白：3.15mmol/L。
（二）拟诊讨论：1.初步诊断：（1）多发性脑梗塞；（2）高血压病3级（极高危）。
脑梗塞病历
杨xx住 院 病 历姓 名：杨xx 职 业： 农民年 龄：69岁 住 址： xxxxx性 别：女性 入院日期： 2015-03-14-9.00民 族：汉族 记录日期： 2015-03-14-11.00婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。
现病史：患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg ，间断服用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，经区人民医院检查要求住院治疗，为了方便治疗，以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变”收住我院侧血压160/100mmhg 。
患者发病以来，精神差、睡眠可，饮食欠佳、大小便正常。
既往史：否认有过伤寒、结核等传染病史。
否认有过手术史。
无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。
高血压11年、脑梗塞3年。
个人史：生于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
婚姻史及月经史：16 31-285-3 53色红24岁结婚，生一男一女。
爱人健在。
家族史：否认家族性遗传及传染病病史。
体 格 检 查体温：36.8℃ 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分血压：160/100mmHg 身高：156cm 体重：62kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，步入病区，查体合作，杨xx皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发白分布均；眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
脑梗塞病程记录
首次病程记录
2015-6-268:00
患者:朱亦沛，男，76岁，主因“头晕，左侧肢体无力。
”由门诊于2015年6月30日8：00收入院。
一、病例特点
1、患者老年男性。
2、患者于5天前无明显诱因，出现头晕. 左侧肢体无力，遂于今日就诊于我院我科门诊，门诊诊为“脑梗塞”，收住入院。
为求进一步系统诊治收住入院。
3、既往史：1年前有冠心病。
有高血压病史，平素自服复方丹参片维脑路通片。
否认遗传病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认输血、外伤史；否认药物及食物过敏史；否认家族遗传病病史。
4、体格检查T 36.8o C P 72次/分 R 18次/分 BP140/100mmHg
神清，精神可，自动体位，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，无睑结膜红肿，无视物模糊。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，HR72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，左侧巴氏征（-）。
右侧（+)
4、初步诊断：
1：脑梗塞
三、诊疗计划：
1．低盐低脂饮食。
2．完善各项入院检查
3．活血化瘀
4. 营养心肌细胞；营养脑细胞
5. 支持对症。
住院医师：。
脑梗塞首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00头晕伴恶心、呕吐40天，加重2天。
㈠病历特点:1、现病史：缘患者于40天前无诱因而出现头晕，伴恶心、呕吐，均为胃内容物，发作与颈部转动无关，无呕吐咖啡样物，无意识障碍，无四肢抽搐，无气促，无大小便失禁。
曾在本院及省人民医院住院治疗，诊断为：“1脑梗塞脑梗塞后遗症，2脑出血，3高血压病（2级极高危），4动脉粥样硬化，5甲亢术后，6甲亢性心脏病心房纤颤心功能Ⅱ级。
7肺部感染。
”并给以相应治疗好转出院。
2天前上述症状加重伴大小便失禁、纳差，在诊所治疗未见好转，今来诊门诊拟“脑梗塞后遗症”收入本科。
2、查体：T37.6℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg。
神清，精神疲倦，急性病容，被动体位，查体欠合作。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。
口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张。
双肺呼吸音清，无干湿性罗音。
心率126次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
肛周、会阴可见成片尿布疹、底尾部有压痕、皮肤有破损。
双下肢无水肿。
3、辅助检查：（2009-10-13）头颅CT:双侧小脑半球，左侧大脑半球大面积脑梗塞。
（2009-11-1）脑出血。
随意血糖：7.2mmol/L㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:脑梗塞脑梗塞后遗症，2、鉴别诊断:1. 椎-基底动脉供血不足：患者可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐，可查颈部血管彩色多普勒以明确。
2. 美尼尔氏综合征:主要表现为典型的眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣，抗组胺药物治疗有效。
故暂不考虑。
3.颈椎病：本病可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐症状，常于头部转动后诱发，发作短时间内可缓解，但反复发作，可查颈椎片以明确。
㈢诊疗计划:1.完善各项检查。
2.营养脑细胞，必要时脱水。
3.抗感染、防治并发症。
4.护肝、护胃。
5.控制心室率、血压。
6纠正水、电解质紊乱。
脑梗首次病程记录
病程记录
姓名：焦士江病案号：
2014年2月20日 8：00 首次病程记录
焦士江，男性，65岁，农民。
因“头晕伴四肢麻木乏力”于2014年2月20日门诊以“脑梗塞”收入病房。
病例特点：
1、老年男性，既往脑梗病史3年，否认高血压病史，无吸烟史，无嗜酒。
2、两日前出现头痛加重症状。
意识清晰，精神较佳，睡眠平稳。
3、体格检查：体温：37.0℃脉搏：63次/分呼吸：20次/分血压：140/90mmHg ，头颈正常。
心脑肺听诊无异常，生理反射存在。
临床初步诊断：1.脑梗塞
诊断依据：
1、病史：既往脑梗病史3年，无高血压病史。
2、查体：头颈正常，心肺听诊正常。
鉴别诊断：
1、脑出血：既往有高血压病史。
头部显影较清晰。
2、短暂性脑缺血发作：昏迷后清醒。
查体正常。
诊疗计划：
1、三级护理；
2、普通饮食；
3、溶栓，扩管。
4、对症治疗。
记录：于淑英。
脑梗塞门诊病历书写模板范文
脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。
一、初诊记录。
患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]主诉：哟，大夫，我这左边身子突然就不得劲儿了，感觉像被什么东西绑住了似的，麻麻木木的，走路都有点歪歪扭扭，从今天早上[具体时间]开始就这样了，可把我吓坏喽。
现病史：我平常身体还算凑合吧，就是有点高血压，一直吃着药呢。
昨天晚上啊，和几个老伙计喝了点小酒，也没喝多少啊，就那么两三杯，然后就回家睡觉了。
今天早上起来，一睁眼就觉得左边胳膊和腿不对劲。
试着活动了一下，就像不是自己的似的，使不上劲儿。
我就赶紧让我家孩子带我来医院了。
这一路上啊，我心里直犯嘀咕，可别是什么大病啊。
既往史：我跟您说啊，大夫。
我这高血压都好几年了，最高的时候能到[具体血压值]呢，一直在吃[降压药名称]控制。
血糖有时候会稍微高一点，但是还没到糖尿病的程度，也没专门吃药。
血脂嘛，没查过，不太清楚。
之前也没做过什么大手术，就是年轻的时候因为阑尾炎做过一次小手术，那都多少年的事儿了。
个人史：我烟龄可长了，都抽了快[X]年了，一天能抽个[X]根。
酒呢，平时也爱喝两口，但是量不大，就每天晚饭的时候喝那么一点。
生活还算规律，早睡早起的，就是喜欢吃点咸的东西，像咸菜啊，咸鱼之类的，可能这习惯不太好。
家族史：我家里人啊，我爸是因为心脏病走的，我妈身体还行。
我听说我爷爷好像有过中风的毛病，但是那时候我还小，具体情况也不太清楚。
体格检查：生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
一般状况：神志清楚，精神有点紧张，面容正常，营养中等，自主体位，查体合作。
神经系统检查：左侧肢体肌力Ⅳ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。
左侧肢体浅感觉减退，右侧正常。
病理反射：左侧巴氏征阳性，右侧阴性。
脑膜刺激征阴性。
辅助检查：建议行头颅CT检查，以明确脑部情况。
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状态：病史陈述者：入院记录出生地：职业：入院日期：记录时间：联系方式：可靠程度：主诉：进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。
现病史：患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重，曾在“XXX”住院诊治，诊断为“血管性痴呆”，予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明显改善；3年来反复在“XXX”、“XXX”住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞等治疗，效果均不佳；患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详；否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查专科检查：淡漠表情，反应迟钝，情绪低落，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛；肝、肾区无叩击痛；膀胱刺激征（+），未触及包块；脊柱及四肢关节无畸形、肿胀、强直；双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高；双上肢肌力3+级，肌张力正常；双下肢无水肿；感觉系统及共济运动不能配合检查，生理反射迟钝。
脑梗死病历模板
首次病程记录记录时间：20XX年12月09日 15:38患者:XXX 女岁1.主诉:头晕、乏力、行走不稳1天。
2.现病史:患者于1天前因“便秘”诱发头晕、乏力，继之感行走不稳；头晕呈阵发性，非旋转性，感头部昏沉、嗜睡；乏力以双下肢为主，行走时左右摇摆步态；伴畏寒、心慌、眼花、食欲不振。
无发热、咳嗽；无偏瘫、失语；无昏迷、抽搐；无恶心、呕吐；无黄疸、浮肿；无胸痛、气促。
家人视其病重，在我院门诊查心电图示：窦性心律，右束支传导阻滞，肢体导联低电压；故以“脑梗”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“高血压”病史约40年，经“硝苯地平缓释片”治疗，平素血压控制较差；有“心脏病”病史约12年，具体不详；有“脑梗”病史约2年，遗留左侧肢体乏力；有“糖尿病”病史约5年，经“格列吡嗪片、二甲双胍缓释片”治疗，平素控制血糖情况不详。
否认结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.3℃_P：84次/分_R：18次/分_BP：130/70mmHg_神清合作，扶入病房，急性病容，口角无歪斜，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率84次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，左下肢肌力4级，其余肢体肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.脑梗 2.高血压性心脏病 3.2型糖尿病诊断依据：1.患者XXX 女岁；2.因“头晕、乏力、行走不稳1天。
”入院；3.既往有"高血压"病史约40年；有"心脏病"病史约12年；有"脑梗"病史约2年；有"糖尿病"病史约5年。
脑梗塞病历
杨xx住 院 病 历姓 名：杨xx 职 业： 农民年 龄：69岁 住 址: xxxxx性 别：女性 入院日期： 2015—03—14—9.00民 族：汉族 记录日期： 2015-03—14—11。
00婚 姻:已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉：间断性头晕头痛6余年，伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。
现病史：患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛,伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状,血压最高达160/100mmHg ，间断服用“卡托普利、利血平、"等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴双眼视力模糊、重影，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，经区人民医院检查要求住院治疗，为了方便治疗，以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变"收住我院侧血压160/100mmhg.患者发病以来，精神差、睡眠可，饮食欠佳、大小便正常。
既往史：否认有过伤寒、结核等传染病史.否认有过手术史。
无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。
高血压11年、脑梗塞3年。
个人史：生于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
婚姻史及月经史：16 31-285-3 53色红24岁结婚，生一男一女。
爱人健在。
家族史：否认家族性遗传及传染病病史.体 格 检 查体温：36。
8℃ 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分血压：160/100mmHg 身高：156cm 体重：62kg一般情况：发育正常,营养中等,神志清楚，对答切题，步入病区,查体合作，杨xx皮肤粘膜： 全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好，淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发白分布均；眼：双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，持续约________分钟，休息后症状稍缓解，后感右侧肢体活动不如以前灵活。
病程中无意识不清、抽搐及二便障碍。
曾于当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，给予药物治疗，症状有所缓解。
本次就诊前________天，患者再次出现右侧肢体活动不利，伴言语不清，症状较前加重，故来我院就诊，收入我科。
2. 既往史否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物过敏史。
3. 个人史无烟酒等不良嗜好，生活规律，无外地久居史。
4. 家族史无家族遗传病史。
二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型________，步态________。
2. 神经系统检查（1）颅神经：无异常发现。
（2）四肢肌力：右侧上下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力正常。
（3）肌张力：右侧上下肢肌张力增高，左上下肢肌张力正常。
（4）生理反射：右侧巴氏征、克氏征阳性，左侧巴氏征、克氏征阴性。
（5）病理反射：右侧肢体病理反射阳性，左侧肢体病理反射阴性。
3. 言语理解及表达尚可，对答切题。
三、辅助检查1. 头颅CT：示左侧基底节区梗死。
2. 磁共振成像（MRI）：示左侧基底节区脑梗塞。
3. 血脂：总胆固醇（TC）________mmol/L，甘油三酯（TG）________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）________mmol/L。
4. 空腹血糖：________mmol/L。
5. 心脏彩超：未见明显异常。
四、诊断1. 疾病诊断（1）脑梗塞（2）高血压病（3）高脂血症2. 中医诊断（1）中风（中经络）（2）眩晕五、治疗1. 西医治疗（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片________mg po qd。
脑梗死病程记录
2011-10-04,14：00 首次病程记录病例特点:1.老年女性，急性起病.2。
言语不清、右侧肢体活动障碍6天，发热4天。
3.查体：体温38℃，脉搏82次/分,呼吸22次/分,血压170/90mmHg。
神志清楚,反应淡漠,不言语，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌不合作,右侧肢体肌力0级，肌张力减低,左上肢肌力5级，左下肢肌力3级,肌张力正常，双侧腱反射（+)，双侧Babinski征（—),颈软无抵抗，双下肺呼吸音稍低，右下肺可闻及少许细湿罗音，心律齐,未闻及杂音。
4。
辅助检查:2011。
09。
29吉安市中医院头颅CT示“未见明显异常"。
初步诊断：1.脑梗死（左侧)2。
高血压病2级3.肺部感染诊断依据：（1）定位诊断：患者右侧肢体偏瘫定位于左侧皮质脊髓束病变。
(2）定性诊断：患者老年女性,急性起病,以言语不清、右侧肢体活动障碍为主要表现，病初头颅CT未见明显异常，定性为缺血性脑血管病。
TOAST分型，患者神经功能缺损症状重，不考虑小血管病变；既往无心脏瓣膜病及心律失常病史,心脏查体未及明显异常，暂可排除心源性可能；考虑动脉粥样硬化可能性大。
其危险因素为高血压,发病机制可能系动脉-动脉栓塞。
鉴别诊断:1。
脑出血:支持点：急性起病，以神经系统功能缺损为主要表现；不支持点：无头痛等颅内压增高表现,头颅CT未见高密度出血灶。
2。
病毒性脑炎：支持点:老年女性，急性起病，有发热，不支持点：颈软,无脑膜刺激征，无癫痫发作及精神异常，且发热在卒中样起病之后出现，可行头颅MRI检查，必要时腰穿脑脊液检查排除.诊疗计划：1。
查血、尿、便常规，生化,凝血四项等;2.申请心电图、头颅MRI+MRA+DWI、心脏及颈部血管彩超、肺部CT等检查；3.予拜阿司匹林抗血小板、辛伐他订强化降脂、改善循环、脑保护、抗炎、支持对症等治疗；4.监测血压，低盐低脂饮食，通知病危，加强翻身拍背，防止误吸，预防肺部感染；5。
脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录
姓名：入院记录出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录时间：婚姻状态：联系方式：病史陈述者：可靠程度：主诉：进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。
现病史：患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重，曾在“中山大学孙逸仙纪念医院”住院诊治，诊断为“血管性痴呆”，予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明显改善；3年来反复在“中山大学孙逸仙纪念医院”、“广州市荔湾区人民医院”住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞等治疗，效果均不佳；患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。
患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。
既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详；否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。
月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查体温：36.6℃呼吸：18次/分脉搏：64次/分血压：118/77mmHg平车推入院，慢性面容，神志清晰，淡漠表情；精神萎靡、怠倦乏力，反应迟钝，情绪低落，半自动体位，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊。
脑梗塞病历
脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。
* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。
初步诊断为脑梗塞。
* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。
治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。
* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。
* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。
随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。
* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。
口齿不清症状基本消失，可以正常交流。
血糖血压控制良好。
* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。
口齿不清症状完全消失。
血糖血压控制稳定。
医生建议继续坚持康复训练，定期检查。
脑梗塞病程记录模板
病程记录2009年05月18日16时00分患者钱潺，女，80岁，因"右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天" 于2009年05月18日09时54分门诊入院。
一、病例特点：主诉：右侧肢体麻木无力5天，伴右手不自主抖动半天入院症见：右侧肢体麻木无力，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。
既往史及其它：有10+年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg qd控制血压，否认"冠心病""糖尿病",49+年前因支气管扩张行右下肺叶切出术，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于江西，未到过疫区。
工作生活居住环境尚可，无不良嗜好，适龄结婚，育有一女，配偶及女儿均体健，家族中母亲死于脑出血。
体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:140/80mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，d=3mm,对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。
腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。
辅助检查：待回二、中医辨证：患者以"右侧肢体麻木无力5天伴右手不自主抖动半天"为主症，无意识障碍，故属中医"中风"范畴，患者因年事已高，肝肾不足加上平素急躁易怒，以致肝阳化风，夹痰横窜经络，致半身不遂，舌暗苔薄白脉弦均为风痰瘀阻之征。
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病程记录
姓名：焦士江病案号：
2014年2月20日 8：00 首次病程记录
焦士江，男性，65岁，农民。
因“头晕伴四肢麻木乏力”于2014年2月20日门诊以“脑梗塞”收入病房。
病例特点：
1、老年男性，既往脑梗病史3年，否认高血压病史，无吸烟史，无嗜酒。
2、两日前出现头痛加重症状。
意识清晰，精神较佳，睡眠平稳。
3、体格检查：体温：37.0℃脉搏：63次/分呼吸：20次/分血压：140/90mmHg ，头颈正常。
心脑肺听诊无异常，生理反射存在。
临床初步诊断：1.脑梗塞
诊断依据：
1、病史：既往脑梗病史3年，无高血压病史。
2、查体：头颈正常，心肺听诊正常。
鉴别诊断：
1、脑出血：既往有高血压病史。
头部显影较清晰。
2、短暂性脑缺血发作：昏迷后清醒。
查体正常。
诊疗计划：
1、三级护理；
2、普通饮食；
3、溶栓，扩管。
4、对症治疗。
记录：于淑英。