脑卒中的一级预防

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(2007 09 25收稿 2007 12 04修回)

作者单位:410013 长沙,中南大学湘雅三医院脑卒中的一级预防

王 芳 郑 巍 胡希恒 张大伟(综述) 金龙玉(审核)

中图分类号! R743.3 文献标识码! A 文章编号! 1007 0478(2008)02 0123 04

脑卒中是危害公共健康的一大疾病。在发达国家它是第三大致死原因,仅次于心脏病和癌症,也是致残的主要原因之一[1]。在美国每年将近有70万人发生脑卒中,其中50万人为首发,另外20万为复发。近年来的资料表明,我国每年新发脑卒中达200万~250万例。尽管进行了大量的研究探索,脑卒中发生后有效的治疗仍十分有限[2]。因此寻找诱发脑卒中的危险因素,有效地预防脑卒中的发生是目前的首要任务。一级预防是对存在脑卒中危险因素但尚无脑卒中症状出现的人群开展预防,即未病先防。这对每一个健康人都有意义,尤其对有脑卒中潜在危险因素的人更应引起高度重视。预防初次脑卒中的最好方法是确定处于危险状态的患者且控制尽可能多的危险因素。有些危险因素例如吸烟可以被消除。另外一些例如高血压病和颈动脉狭窄可以被控制或治疗,从而降低脑卒中的风险。

1 缺血性和出血性脑卒中

脑卒中为脑的血供突然中断从而造成不可逆的神经损伤。将近88%的脑卒中为缺血性,12%为出血性[3]。

缺血性脑卒中是由于脑部或颈部的动脉闭塞使得脑部某一区域的氧和必需的营养素受到剥夺所致。有两种途径可使动脉发生闭塞:累积的动脉粥样硬化斑块上血栓(血凝块)的形成所导致的动脉狭窄;源于身体其它部位(如心脏或肺部)的栓子(最常见为血凝块,少数情况为动脉粥样硬化斑块)通过血液迁移至脑部,并停留在狭窄的动脉中。

出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血是指脑内的血管破裂、血液溢出;蛛网膜下腔出血是颅内血管破裂后血液流入到蛛网膜下腔所致。虽然有些脑卒中的发生是没有预兆的,但是对于大多数脑卒中患者来说,无论是初发还是复发的都带有一些危险因素,这些危险因素在促使动脉粥样硬化斑块的形成和溃疡方面发挥着作用。

2 脑卒中的危险因素

脑卒中的危险因素可分为三类:不可改变的因素,如高龄;可治疗的医学因素,如颈动脉狭窄;可变的生活方式因素,如吸烟。有研究表明进行风险因素的管理可显著减少初发和复发脑卒中[3,4],但大多数处于最高脑卒中风险状态的患者既不了解危险因素也不了解脑卒中的先兆症状。因此,应当对具有最大风险性的人群进行持续教育,提高他们对危险因素的意识,减少会增加风险的行为。

2.1 不可改变的危险因素

年龄、性别、人种、种族和遗传都会影响个体的脑卒中风险性[3]。虽然这些危险因素是不可改变的,但确定出它们可帮助临床医生对患者进行合适的教育和干涉。

2.1.1 年龄和性别 脑卒中的风险随年龄的增长而逐年增加,无论是男性还是女性,55岁以后这种风险每十年增加一倍。男性的患病率比女性大1.25倍,但每年有更多的女性死于脑卒中,这可能是由于女性的寿命较长的缘故[3]。

2.1.2 人种和种族 脑卒中的发病率和病死率在人种和族群中变化很大。黑人患脑卒中的可能性是其它人种的两倍且容易导致更严重的残疾。由于他们脑卒中的发生率较高,因此脑卒中的病死率也更高。墨西哥裔美国人是构成西班牙裔人最大的子群,他们患脑卒中的可能性比非西班牙裔白人大20%,尤其具有更高的出血性脑卒中的发病率,这可能与更高的糖尿病发病率以及一些社会经济因素有关。

2.1.3 家族史 家族史是脑卒中发生的独立危险因素,在脑卒中的发生中发挥着重要的作用。它可由遗传因素、环境因素、生活方式因素以及基因与环境的相互作用而形成。早期研究遗传学与脑卒中时常常不考虑多重因素,也无法检测出基因的轻微影响或考虑到基因与环境相互作用所引起的效应,但我们正在取得大幅度的进步,研究人员正在研究与脑卒中的各种亚型相关的基因并力求证明或反驳先前的研究结果。对致病基因、遗传突变和环境影响的研究将会产生更好的预防和治疗策略。

2.2 可治疗的医学危险因素

在特定情况下脑卒中的危险因素都是有据可寻的,而且可以通过改变生活方式、药物治疗、手术或联合上述方法来

进行医治。

2.2.1 高血压病 即血压长期持续在140/90mmH g以上者,它是脑卒中最重要的可变危险因素。据估计,77%的初发脑卒中都与高血压病有关[3]。血管内持续高压会导致形成动脉粥样硬化斑块且损伤血管内皮,斑块破裂和血栓形成则可导致脑卒中。高血压病也增加了小的薄壁穿动脉(如豆纹动脉)破裂的可能性,从而导致脑出血。2004年对25项实验进行了荟萃分析,这些实验研究抗高血压治疗对脑卒中风险的作用(与给予安慰剂或不治疗相比较),结果发现能降低30%~40%的风险,且取决于例如基线血压、年龄以及心血管病史这些因素。同一项荟萃分析列举了几项研究,发现每减少5mmH g的舒张压和每减少10mmH g的收缩压,脑卒中的风险都会降低30%~40%[5]。因此个人及时检出和治疗高血压病是预防脑卒中的重要措施。

但H yman与他的同事在2001年的一项研究发现,许多人并没有意识到自己有高血压病,如男性、非西班牙裔黑人以及65岁以上的老年人。有学者指出,在现今的卫生保健体系之下许多可治疗的高血压病并没有得到良好的控制。在我们的老年人群中普遍存在着对高血压病认识不足以及缺乏足够的控制与治疗的问题,这并不仅限于贫困群体、未经保险群体或者少数民族,而且收缩压上升而舒张压低于90mmHg的模式不仅在老年人中占优势,在中年人中也占了主导地位。这些结果推翻了以往陈旧观念所认为的典型的血压控制不良的患者是那些不看医生或者不定期服用抗高血压药物的年轻人(通常是非西班牙裔黑人)。其它研究引述了美国心脏协会的一项统计报告,数据显示黑人在一生中比白人更早患高血压病,且他们的平均血压值远高于其他大多数人群。

预防、检测、评估与治疗高血压病的美国联合委员会推荐采用综合的预防措施来控制血压,例如改变生活方式并单独使用噻嗪类利尿剂或根据需要与其它抗高血压药物联用。生活方式改变包括控制体重,坚持低脂肪、低钠盐、富含水果和蔬菜的饮食,坚持每天30m in的有氧运动,适度饮酒并且要戒烟。

2.2.2 心脏病 各种心脏病都会显著增加脑卒中的风险。患有心肌梗塞(M I)的患者中男性和女性6年内脑卒中的概率分别为8%和11%[4]。心肌梗塞可能会导致心壁损伤或诱发心房颤动,从而导致心源性脑卒中(心源性栓子所引起的脑卒中)[4]。其它导致心源性脑卒中的因素还包括心肌病、心脏瓣膜病和先天性心脏缺陷[4]。当用溶栓剂来治疗心肌梗塞时还有较低的引发脑出血的风险。

房颤是心律失常的最常见表现,影响了约220万美国人[3]。房颤患者脑卒中的风险比正常人大5倍[6]。总体上约20%的缺血性脑卒中由此引起[7]。房颤患者可通过心脏复律法、抗心律失常药物、抗血小板药或是口服抗凝剂进行治疗。使用华法林对房颤患者进行抗凝治疗能有效预防脑卒中。

美国心脏协会 美国卒中协会卒中委员会建议使用抗血小板药或口服抗凝剂来防止心脏病(如扩张性心肌病、心脏瓣膜病和先天性心脏缺陷)患者的缺血性心内膜或心室内形成血栓[4]。

2.2.3 糖尿病 即使血糖水平得到很好地控制,糖尿病患者发生缺血性脑卒中的可能性仍比正常人大1.8到6倍[4]。通过一些相互联系的机制,糖尿病、高血压病和高脂血症都可导致血管内皮细胞功能紊乱,加速动脉粥样硬化斑块的形成,进而增加脑卒中的危险性。在非西班牙裔黑人、墨西哥裔美国人和非西班牙裔白人中确诊出的糖尿病的患病率分别为11.7%、9.6%和4.8%[3]。

美国糖尿病协会(A DA)建议通过调节饮食、减轻体重、口服降糖药、胰岛素或以上的联合治疗来控制血糖水平。除此之外,当情况需要时可使用抗高血压药来控制血压,用他汀类药物控制血脂,并戒烟以减少继发性糖尿病。

2.2.4 高脂血症 即低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平为160mg/dl以上者,它与增加脑卒中的风险性还没有直接关系[8]。然而,升高的L DL和总胆固醇水平都与增加颈动脉粥样硬化的风险有关,而升高的高密度脂蛋白(H DL)胆固醇水平(60mg/dl以上)则有着相反的效应。最近的试验表明,当总胆固醇水平降低时脑卒中的风险也随之降低[9~12]。

美国胆固醇教育计划确定将降低LD L胆固醇水平作为胆固醇治疗的目标。为实现这一目标,他们推荐低脂饮食,增加体力运动,使用他汀类药物或其他药物降低血脂[8]。2.2.5 颈动脉狭窄 颈动脉狭窄是脑卒中或短暂性脑缺血发作的重要原因之一。当粥样硬化斑块使颈动脉狭窄超过70%时,一个人脑卒中的风险是无颈动脉狭窄的人的2倍[13]。颈动脉狭窄可以有相应症状,也可以没有症状,它取决于各种因素例如斑块表面是否溃疡或者侧支循环是否能充分供应血液和必要的氧气以及葡萄糖进入大脑等。对狭窄达70%以上的有症状患者施行动脉内膜切除术可在18个月内降低脑卒中的继发风险达17%[14]。美国卒中委员会回顾了四项有关对无症状患者施行颈动脉内膜切除术后的风险和益处的研究,其结果不一[4]。委员会提出的建议是对无症状的狭窄#可以考虑∃进行动脉内膜切除,但是需要#谨慎选择患者∃,而且需要#一项全面讨论风险和利益的程序∃。

无论是治疗有症状或是无症状的颈动脉狭窄,其目标都是防止在现有的动脉粥样硬化斑块上形成血栓,且通过扩大颈动脉的管腔来增加脑部的血流量。这一点可以通过药物疗法、动脉内膜切除术或血管成形术和支架置入术来实现。使用的药物包括抗血小板药如阿司匹林、噻氯匹啶(抵克立得等)、氯吡格雷(波立维)、双嘧达莫(潘生丁),可进行单药治疗或联合治疗。对于不适合做颈动脉内膜切除的患者(如有严重的心脏病、颅内异常或有其他限制手术的医疗状况),则推荐使用血管成形术或支架术[9]。

2.2.6 短暂性脑缺血发作 即局部神经功能障碍的可逆性发作,每次犯病时间通常持续数分钟到数小时。这也是脑卒中风险的一个重要指示,大约10%~20%被诊断为短暂性脑缺血发作的患者会在90d内发生脑卒中[15,16]。大约15%的脑卒中患者都曾有过短暂性脑缺血发作[3]。

美国心脏协会 美国卒中协会卒中委员会建议使用抗血小板药如阿司匹林和噻氯匹定来治疗非心源栓子性的短暂性脑缺血发作[9]。护士可以告知患者及家属短暂性脑缺血