骨科手术纠纷案例分析(陈允震)

案例四
分析意见：
⑴ 医方在为患者的治疗过程中，因医生技术水平有限，
造成漏诊、漏治，未告知患者及时转院，延误了治疗， 存在一定医疗过失；
⑵ 患者的损害后果主要系尺神经损伤本身所致，医方
的医疗过失行为与患者人身损害存在一定因果关系，医 方承担次要责任。
结论：
根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分 级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第 三十六条，本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次 要责任。
结论：

案例七
患者因“车祸致右下肢肿痛、活动受限 1 小时”于 2006 年 9 月 4 日 11:30am到A医院就诊，查体：右大腿中上段剧烈肿胀、压痛，有 异常活动及骨擦感，右足趾活动好，足背动脉搏动不明显，右股 动脉搏动可，右足跟部可见约5cm长裂伤口，深达皮下。当日X片 示：右股骨干骨折。初步诊断：右股骨干骨折、软组织裂伤。当 日15:30在硬膜外麻醉下行右股骨干骨折切开复位交锁髓内钉内固 定、血管探查修复术，术中见大量陈旧性瘀血及血块，有大量新 鲜血液涌出，术中出血约4000ml，给予输血、输液治疗纠正血压 下降，骨折近远端扩髓处理后复位，用带锁髓内钉穿入固定，将 近端锁入一枚锁钉，见断端前外侧有一骨缺损，将备用骨片原位 置入，填补骨缺损，并用两股钢丝捆扎固定。术后继续补充血液、 血浆、蛋白质、抗炎治疗。 9 月 6 日患方要求出院，转入 B 医院治疗，入院诊断：右股骨干骨 折术后、右腓总神经损伤，给予对症治疗。2006年10月10日出院。 2007 年 11 月 2日在 C 医院行植骨内固定术， 2008 年 10 月 22 日行内 固定取出术。
医疗事故等级
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导 致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导 致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
骨科医疗纠纷案例分析
山东大学齐鲁医院骨创科 陈允震
定义
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活 动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者 人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需 要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。
医疗事故构成要件
（1）医疗事故的主体是合法的医疗机构及其医务人员；

案例三
案例三
案例三
分析意见：


1. 医方在对患者的诊疗过程中，对其脑外伤的处理正确，但对患者查 体不全面，延误了对其左股骨颈骨折的诊治，存在医疗过失； 2. 患者系高能量创伤所致的复合外伤，创伤严重，合并脑挫裂伤亦是 造成股骨颈骨折延误诊断的原因； 3. 股骨颈骨折是造成股骨头坏死的主要原因，医方的医疗过失行为也 与其左股骨头坏死存在一定的因果关系。
结论：
根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准 （试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病 例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。
案例三
患者因“左大腿畸形、疼痛，不能活动半小时”于2007年9月19日入某医 院。查体：神志欠清，精神差，全身多处皮擦伤，左大腿中段可见一开 放创口，流血不止，左足背动脉搏动，左上臂皮肤裂伤，嘴唇外伤，左 肺叶可闻及湿性啰音。X线片示：左股骨干骨折。入院诊断：1.左股骨干 开放骨折；2.左上臂皮肤伤； 3.右耳廓皮肤伤； 4.嘴唇皮肤裂伤； 5.全身 多处皮挫伤。当日 17： 00在全麻下行清创、缝合，左股骨干骨折切开复 位内固定术。 9月21日补充诊断：脑挫裂伤。 10月10日患者在全麻下行左锁骨骨折切开复位内固定术。 10月23日在全麻下行左股骨颈骨折切开复位空心钉内固定术。 11月6日患者出院。
案例五
患者因外伤后头面部、右下肢肿痛、流血、畸形、活动受限1小时 于 2006 年 1 月 9 日入某县 A 医院，查体：右额部及右眼睑分别见 2×3cm皮肤挫裂伤及2cm长皮肤裂口，右膝部肿胀明显，胫前近 端畸形，有一长 5cm皮肤裂口，可见胫骨外露，扪及骨擦感，右 小腿外侧及足背外侧感觉障碍，右足及足趾背伸功能障碍，末梢 血运正常，右膝关节查体不能配合，未查。X线片示右胫骨骨折， 右上胫腓分离。诊断：右胫骨骨折；右上胫腓分离；右交叉韧带 损伤；右外侧副韧带、髂胫束撕脱断裂；右腓总神经损伤；面部 皮肤裂伤。当日行清创+右胫骨切开复位内固定、上胫腓内固定、 外侧副韧带修复术。术后给予抗感染及对症等处理。 2006 年 1 月 23 日患者出院，同年 12月 25 日该院的 X线片示：右胫腓骨、髌骨 陈旧骨折。 2007年11月1日到该县B医院就诊，查体：右髋部肿胀，右小腿上 段前外侧见约12cm长纵行手术疤痕，无压痛，右下肢较左下肢短 约 3cm，右髋关节活动受限。诊断：右胫腓骨折术后；右髋创伤 性关节炎。
纠纷案例常见原因
一、漏诊
常见易漏诊的损伤： 1.股骨颈骨折(4/8) 2.跟骨骨折 3.神经损伤(1/8) 4.掌骨基底部骨折(1/8) 5.髋臼骨折(2/8)
案例二
患者因“全身多发性损伤1小时”于2005年5月2日入当地A医院就诊，查 体：左膝关节畸形，活动受限，可及骨擦音，关节肿胀不明显，足趾感 觉减退，可屈伸活动，足背及胫骨动脉未及搏动。X片示：左胫骨、胫骨 平台、髌骨、左尺骨钩状骨骨折。诊断：1.多发性骨折（开放性）；2.多 发性皮肤裂伤； 3. 头外伤反应。当日 23 ： 00 在全麻下行左胫骨、股骨外 髁内固定术+髌骨下极切除术+左尺骨内固定术。2005年7月1日患者出院。 2005年7月27日患者因“车祸伤3月，左踇趾干瘪、变黑3月”到当地B医 院就诊，诊断： 1.左踇趾干性坏疽； 2.左尺骨、胫骨骨折内固定术后。 8 月2日在硬膜外麻醉下行左踇趾截趾足背皮瓣转移修复术。2005年8月17 日患者出院。 2005年9月 27日患者再次到当地 A医院复查，Ｘ片示：1.陈旧性股骨颈骨 折（左）；2.胫骨骨折内固定术后；3.舟骨骨折。 2005年 9 月 29 日患者因“左下肢多发骨折术后并左髋疼痛 5月”再次入 A 医院。骨盆平片（2005年9月27日）示：左股骨颈骨折。初步诊断：1.左 股骨颈骨折；2.左颈骨骨折、颈骨骨折术后；3.左足跖跗关节外伤后畸形。 2005年10月31日在硬膜外麻醉下行切开复位空心钉内固定术。
结论：
根根据《医疗事故处理条例 》第二、四条、 《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故 技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于 三级丁等医疗事故，医方承担轻微责任。
案例四
患者因被玻璃割伤于 2005 年 9 月 23日 20:30去当地卫生 院就诊。术前诊断：1.右前臂内侧肌腱、肌肉断裂；2. 神经损伤？常规消毒后探查见：右前臂内侧肌腱部分断 裂及一浅静脉断裂。先行结扎断裂的浅静脉，缝合断裂 部分肌腱，查无活动性出血，缝合部分断裂肌肉及皮下、 皮肤组织。术后患者回家。两天后回医方换药一次。 患者因“右前臂玻璃割伤术后约 40天”于 2005 年 10月 31 日 15： 00入住当地某区人民医院，初步诊断：右前 臂切割伤术后：1.尺神经、动脉断裂；2.尺侧腕屈肌肌 腱断裂。 11月 2日 8 ： 00在臂丛麻醉下行肌腱、神经、 动脉修复术。术后石膏托外固定。11月9日患者出院。

案例六
案例六
取出位置不良 的螺钉后
案例六
最终，全髋置 换
案例六
分析意见：
⑴医方对患者诊断明确，对患者股骨干骨折、股骨颈骨折行切开 复位内固定术符合治疗原则。 ⑵医方对患者股骨颈骨折采取空心螺钉固定，手术方式选择恰当， 但一枚螺钉固定位置有误，仅有一枚螺钉起到固定作用，固定不 牢固，医方未及时发现，存在一定医疗过失。 ⑶患者股骨颈骨折愈合差主要与高能量损伤且合并股骨干骨折、 股骨颈局部血运差有关，亦与医方的医疗过失行为存在一定因果 关系。 根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准 （试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病 例属于三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。

案例五
案例五
分析意见：


⑴医方在对患者的诊疗过程中，查体不仔细，辅助检查不全面， 导致患者右髋关节外伤漏诊，延误了治疗，存在医疗过失； ⑵患者右髋关节创伤性骨性关节炎与医方的医疗过失存在因果关 系，亦与创伤严重有一定因果关系； ⑶患者右小腿及足部肌力减弱、感觉减退与外伤所致的腓总神经 损伤有关，与医方的医疗行为无因果关系。
（2）医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、
法规； （3）医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在主观过 失； （4）患者存在人身损害后果；
（5）医疗行为与损害后果之间存在因果关系。
案例一
病人男， 22岁， 因车祸致左股骨 干粉碎骨折半小 时入某院。入院 后即行下肢牵引、 止血、脱水等治 疗。因病人父亲 在外地未到，无 法签字急症手术， 定于第二天上午 行切开复位内固 定术。
案例六
患者因“头痛、左下肢肿胀疼痛，不敢活动２小时”于2007年11 月 20 日入当地 A 医院，外科查体：额部有一约 3cm 皮肤裂伤，已 缝合，对合良好，触痛，右面部肿胀，压痛明显，胸廓挤压征阳 性，左大腿肿胀，畸形，压痛明显，可及异常活动，左髌骨下段 压痛。左下肢X光片示：左股骨颈骨折，左大粗隆骨折，左股骨干 骨折，移位明显，左髌骨下段骨折，无明显移位。胸部X光片示： 右1～8肋骨骨折，无明显移位。双颧骨、中上腹CT示：右侧颧骨 骨折，右侧上颌窦后外侧壁骨折，腹部CT无异常。颅脑、胸部CT 示：右眶部皮下血肿，右侧肋骨骨折。双髋CT示：左侧股骨颈及 大转子骨折。诊断：1.左股骨颈及大转子骨折；2.左股骨干骨折； 3.左髌骨骨折；4.右1～8肋骨骨折；5.右颧骨骨折；6.右上颌窦骨 折； 7. 额部皮肤裂伤； 8. 外伤性头痛。 11 月 23 日在硬膜外麻醉下 行左股骨干骨折切开复位钢板、螺钉内固定术及左股骨颈、大转 子骨折切开复位空心螺钉内固定术。术后给予抗生素预防感染。 12月24日拍片发现其中一枚空心螺钉未打入股骨头，给予取出。 2008年8月19日在B医院行全髋关节置换术（左侧）。


Fra Baidu bibliotek
案例二
案例二
分析意见：


⑴患者入院时应有左股骨颈骨折存在，医方未能及时明确诊断， 应视为漏诊，导致患者股骨颈骨折延误治疗，存在医疗过失； ⑵患者左踇趾坏死，病历中有明确的记载，不存在漏诊、误诊， 其坏死截趾系外伤所致； ⑶患者骨质疏松及关节功能障碍，系原发伤及骨折术后制动所致； ⑷医方的医疗过失行为与患者的人身损害后果存在因果关系，构 成医疗事故，医方承担主要责任。
案例一
第二天上午，病人及家属要求转院，当地医院 已向病人交代可能出现的后果，病人坚持转院 并签字，说明一切后果自负。手术未进行。因 转院车未至，直到下午才转院。转院后出现筋 膜室高压，最终行患肢截肢术。
案例一
病人家属遂状告首诊医院。当地医学会鉴定为 二级医疗事故，依据为医务人员未及时处理并 记录病情变化。 但在护理记录中发现：护理交班记录中有详尽 的相关记录。根据医疗事故的定义，最终判定 不构成医疗事故。因为护理人员也属于医务人 员。
医疗事故鉴定
年度 2002下 半年 2003 鉴定数 26 142 一级 4 24 二级 2 9 三级 2 25 四级 2 15 事故率 38.5% 51.4%
2004 2005
2006 2007 2008 2009
152 113
111 90 106 123
34 19
20 16 19 27
15 5
10 4 11 8
28 25
21 22 23 35
10 20
15 10 22 16
57.1% 61%
59.5% 57.8% 70.7% 69.9%
医疗事故鉴定
160 140 120 100 80 60 40 20 0 2002下半年 2004 2006 2008 鉴定数 一级 二级 三级 四级 事故率（ %)
结论：
根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准 （试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病 例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。
纠纷案例常见原因
二、操作不当
常见案例： 1.股骨颈骨折螺钉打偏(1/7) 2.股骨干髓内针远端未锁定(2/7) 3.股骨干骨折髓内钉钉尾外露(1/7) 4.股骨颈骨折置换柄未入腔(1/7) 5.股骨颈骨折处理不当坏死(2/7) 6.孟氏骨折克氏针过长