结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识(最全版)

结直肠癌围手术期营养治疗中国专家共识（最全版）

2018年世界卫生组织发布的全球肿瘤报告“Global Cancer Statistics 2018”显示，全球新发癌症病例1810万例，其中结直肠癌（colorectal cancer，CRC）发病率占10.2%，居第3位［1］。2018年中国国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示，我国CRC每年发病约37万例，发病率占恶性肿瘤的第3位［2］。50%CRC病人可出现体重丢失，20%出现营养不良［3］。营养不良导致CRC病人错过最佳手术时机，降低辅助治疗效果，延长住院时间，增加病人经济负担，并导致病人并发症发生率和病死率上升［4-6］。CRC病人的营养治疗已成为其多学科综合治疗的重要组成部分。合理、有效地提供营养治疗对改善CRC病人的预后及生活质量具有重要作用［7-9］。

为了更好地规范我国CRC病人的临床营养治疗，中华医学会外科学分会结直肠外科学组、营养支持学组及中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会组织国内部分专家，参考近年来国内外发表的文献及中国和国际营养相关学术组织的指南和专家共识，综合我国专家意见，最终形成本共识。

1 CRC病人的全程营养管理

营养摄入不足与癌症病人的体重减轻有关；肌肉蛋白质的丢失是癌症恶液质的主要特征，并严重影响病人的生活质量以及对治疗的耐受性；肿瘤病人常存在全身炎性反应综合征，并不同程度地影响蛋白质、

碳水化合物和脂类的代谢［10］。CRC常引起营养不良，反之营养不良会影响CRC的手术、放化疗等多学科综合治疗效果，并增加并发症发生率，影响病人整体康复与预后。2015年美国外科医师协会与国家外科质量改善项目（ACS-NSQIP）报道一项大型多中心研究，CRC 病人术后病死率与术前低白蛋白血症、低体重和体重指数（BMI）＜18.5显著相关，仅低白蛋白血症一项即可预测术后并发症［11］。

营养治疗在CRC病人整个治疗过程中发挥着重要作用。对于拟接受手术、放化疗等治疗的病人，充足的营养治疗被证实可以通过增加病人对治疗的耐受性和减少并发症来改善病人短期结局，加速康复时间，并有助于改善病人的生活质量。鉴于营养治疗对肿瘤病人生活质量的积极作用，营养治疗应该贯穿于肿瘤治疗的全过程（图1）。

建议：CRC病人的治疗应实施多学科综合治疗协作组（multiple disciplinary team，MDT）模式，除手术外还可能涉及新辅助放化疗、辅助放化疗、生物治疗和靶向治疗等。营养治疗应贯穿于从首诊到完成整个综合治疗的全过程。

2 CRC病人营养风险筛查和营养不良评估

CRC病人实施规范化营养治疗首先要筛查营养风险，进而准确评估营养状况，并及时给予营养治疗。2003年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）颁布的《营养风险筛查指南》［12］指出，营养风险筛查

2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）评分是基于128项循证医学结果得出的营养风险筛查工具，对NRS2002评分≥3分的胃肠手术病人和肿瘤病人进行营养状况评估，对术前制定合理的营养治疗方案和术后临床结局的预测均具有良好的指导意义［13-14］。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）开展的研究显示，结合我国BMI标准，NRS2002评分适用于99%以上的中国住院病人。

对于营养不良的评估，目前常用的评估工具包括病人自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）、主观全面评定量表（subjective global assessment，SGA）、微型营养评定量表（mini nutritional assessment，MNA）和营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）。对于营养不良的诊断，如果存在营养风险，然后符合下列两条之一即可诊断为营养不良：（1）BMI＜18.5。（2）体重丢失（＞10%，或3个月内下降＞5%）+BMI 减少（＜70岁者BMI＜20，或≥70岁者BMI＜22）。2018年美国加速康复协会（ASER）推荐的PONS工具采用了类似的标准［15-16］。临床研究显示，PG-SGA是一种有效的肿瘤病人特异性营养状况评估工具，可以快速识别营养不良的肿瘤病人并对其进行适当的营养干预［17］。

建议：CRC病人一经确诊，即应进行营养风险筛查及营养状况评估，并贯穿于CRC病人治疗全过程。

建议：对于CRC病人的营养风险筛查，推荐采用营养风险筛查NRS2002评分工具，评分≥3分者为具有营养风险。建议采用PG-SGA方法进行病人营养状态的评估，以制定基于个体化的营养治疗计划。NRS2002评分无营养风险者，建议住院期间每周筛查1次。

3 CRC病人营养支持的基本原则

CRC病人营养治疗的适应证：基于国内外最新的指南推荐，建议NRS2002营养风险评分≥3分，或者存在营养不良病人；或者依据临床实际食物摄入情况，例如病人1周未进食，或1～2周内的能量摄入＜60%总需求量，对于这些CRC病人均应立即启动营养治疗［7，10，15，18］。推荐按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供CRC病人的能量目标需要量，无条件测定时可按照104.5~125.4 kJ/（kg·d）［25～30 kcal/（kg·d）］提供。CRC病人蛋白质目标需要量为1.0～1.5 g/（kg·d）。提高CRC病人膳食和营养治疗配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度。补充生理需要量的维生素及微量元素。

消化道有功能的病人应首先选用肠内营养（enteral nutrition，EN）。依据胃肠道的功能，可以选择口服营养补充剂（oral nutritional supplements，ONS）和（或）管饲（enteral tube feeding，ETF），如果单用ONS或ETF＞7 d仍未达到病人能量目标需要量，则建议加用肠外营养（parenteral nutrition，PN）。而