肺部感染性疾病的诊断与治疗
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了解其它病原体所致肺炎的主要临床特点
第一章 肺部感染性疾病概述
肺部感染指感染性病原体引起的肺炎 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎
症，可以有病原微生物、理化、免疫损伤、过敏及药物 所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染 性疾病之一。
肺炎与肺部感染关系
WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病 的第2位死亡原因，在我国则居第5位
治疗
抗感染治疗是最主要的环节
经验性治疗或针对病原体治疗
重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 48～72小时后应对病情进行评价(P21) 并根据培养结果选择针对性抗生素
预防
加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗
各种肺炎的特点
社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎
等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
（三）患病环境分类
按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）
肺炎的临床表现
发热、咳嗽、咳痰，（原呼吸症状加重）脓血痰， 胸痛----呼吸困难、窘迫、发绀
肺实变及胸水体征 影像学表现浸润影，革兰阴性杆菌病变融合、坏
死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：
呼吸系统疾病
肺部感染性疾病
见教材部分
P013—P024
第二章：肺部感染性疾病概述 第三章：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 第四章：常见的病原体所致肺炎 第五章：新发重大呼吸道传染病 第六章：肺脓肿
讲授目的和要求
肺炎概述：分类、诊断和治疗原则
重点掌握： 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的特点 肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗
细菌性肺炎
最常见，占肺炎的80%
（1）常见致病菌
需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌
（2）病原菌分布规律的变化
近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌
病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体：数量和毒力 宿主因素：全身、局部抵抗力
感染途径：
空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌误吸
误吸、人工气道
预后
肺炎是一个相对治愈率比较高的疾病， 大部分可以不遗留疤痕，肺的结构与功
能均可恢复 对儿童、老人的健康威胁极大 特殊病原菌肺炎预后不良 金葡菌等可引起坏死空洞形成
即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经 支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡
多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 病原菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原
体以及军团菌等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
支气管肺炎影像表现
3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）
分类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡
→肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影
右中叶肺炎正侧位胸片及胸部CT
2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）
社区获得性肺炎（CAP）
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎， 细菌为主要病原体
肺炎链球菌（40%以上） 非典型病原体（40%）支原体、衣原体、军团菌等 革兰阴性杆菌（20%） 病毒等
临床表现
急性起病 咳嗽、咳痰伴有发热 其他：胸痛、咯血、呼吸困难；头疼、
乏力、纳差、腹胀；恶心、呕吐。
实验室检查
血常规：白细胞总数及中性升高，部分 病人可不升高、甚至降低
C反应蛋白(CRP)、降钙素原（PCT）和 血沉可升高
影像学改变
多种表现的斑片状阴影 普通胸片可表现为正常，必要时行CT检
查 慢性期可呈现增值性改变
CAP的临床诊断
① 新出现的或进展性肺部浸润性病变 ② 发热≥38度 ③ 新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重 ④ 肺实变体征或湿性罗音 ⑤ 白细胞＞10×109/L或者＜ 4×109/L ⑥ 以上①+②-⑤中的任何一项，并除外肺结核
1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
（二）评估严重程度
1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准
（三）确定病原体
1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养
以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣
原体、病毒、卡氏肺囊 虫引起 累及支气管壁和支气管 周围，有肺泡壁增生及 间质水肿
X线显示为一侧或 双侧肺下部的不规 则条索状密度增高 阴影
间质性肺炎 CT片肺窗
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎
肺部肿瘤以及其他非感染性疾病
wk.baidu.com
重症CAP的诊断标准
① 意识障碍 ② 呼吸频率≥30次/分 ③ P械a通O2气＜治60疗mmHg， PaO2/FiO2＜300，需要机 ④ 动脉收缩压＜90mmHg ⑤ 并发脓毒血症 ⑥ 胸部X线显示：双侧或多发肺叶受累或者入院
48小时内病变扩大≥50% ⑦ 少尿（尿量＜ 20ml/h，或＜ 80ml/4h），或
第一章 肺部感染性疾病概述
肺部感染指感染性病原体引起的肺炎 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎
症，可以有病原微生物、理化、免疫损伤、过敏及药物 所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染 性疾病之一。
肺炎与肺部感染关系
WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病 的第2位死亡原因，在我国则居第5位
治疗
抗感染治疗是最主要的环节
经验性治疗或针对病原体治疗
重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 48～72小时后应对病情进行评价(P21) 并根据培养结果选择针对性抗生素
预防
加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗
各种肺炎的特点
社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 肺炎链球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎
等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
（三）患病环境分类
按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）
肺炎的临床表现
发热、咳嗽、咳痰，（原呼吸症状加重）脓血痰， 胸痛----呼吸困难、窘迫、发绀
肺实变及胸水体征 影像学表现浸润影，革兰阴性杆菌病变融合、坏
死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：
呼吸系统疾病
肺部感染性疾病
见教材部分
P013—P024
第二章：肺部感染性疾病概述 第三章：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎 第四章：常见的病原体所致肺炎 第五章：新发重大呼吸道传染病 第六章：肺脓肿
讲授目的和要求
肺炎概述：分类、诊断和治疗原则
重点掌握： 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的特点 肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗
细菌性肺炎
最常见，占肺炎的80%
（1）常见致病菌
需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌
（2）病原菌分布规律的变化
近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌
病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体：数量和毒力 宿主因素：全身、局部抵抗力
感染途径：
空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌误吸
误吸、人工气道
预后
肺炎是一个相对治愈率比较高的疾病， 大部分可以不遗留疤痕，肺的结构与功
能均可恢复 对儿童、老人的健康威胁极大 特殊病原菌肺炎预后不良 金葡菌等可引起坏死空洞形成
即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经 支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡
多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 病原菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原
体以及军团菌等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
支气管肺炎影像表现
3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）
分类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡
→肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影
右中叶肺炎正侧位胸片及胸部CT
2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）
社区获得性肺炎（CAP）
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎， 细菌为主要病原体
肺炎链球菌（40%以上） 非典型病原体（40%）支原体、衣原体、军团菌等 革兰阴性杆菌（20%） 病毒等
临床表现
急性起病 咳嗽、咳痰伴有发热 其他：胸痛、咯血、呼吸困难；头疼、
乏力、纳差、腹胀；恶心、呕吐。
实验室检查
血常规：白细胞总数及中性升高，部分 病人可不升高、甚至降低
C反应蛋白(CRP)、降钙素原（PCT）和 血沉可升高
影像学改变
多种表现的斑片状阴影 普通胸片可表现为正常，必要时行CT检
查 慢性期可呈现增值性改变
CAP的临床诊断
① 新出现的或进展性肺部浸润性病变 ② 发热≥38度 ③ 新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重 ④ 肺实变体征或湿性罗音 ⑤ 白细胞＞10×109/L或者＜ 4×109/L ⑥ 以上①+②-⑤中的任何一项，并除外肺结核
1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
（二）评估严重程度
1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准
（三）确定病原体
1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养
以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣
原体、病毒、卡氏肺囊 虫引起 累及支气管壁和支气管 周围，有肺泡壁增生及 间质水肿
X线显示为一侧或 双侧肺下部的不规 则条索状密度增高 阴影
间质性肺炎 CT片肺窗
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎
肺部肿瘤以及其他非感染性疾病
wk.baidu.com
重症CAP的诊断标准
① 意识障碍 ② 呼吸频率≥30次/分 ③ P械a通O2气＜治60疗mmHg， PaO2/FiO2＜300，需要机 ④ 动脉收缩压＜90mmHg ⑤ 并发脓毒血症 ⑥ 胸部X线显示：双侧或多发肺叶受累或者入院
48小时内病变扩大≥50% ⑦ 少尿（尿量＜ 20ml/h，或＜ 80ml/4h），或