机械通气(1)

最大 PSV
• 增加PS 水平，增强自主呼吸吸气努力作用产生每公 斤体重10毫升的潮气量 • 能接近病人总通气需求
辅助功能－PSV
评估病人状况
• 监测呼出潮气量 • 保持避免系统漏气 流速终止标Fra Baidu bibliotek应呼吸机不同而变化 • 监测呼吸频率增加而潮气量减少的情况
PSV的适应症
• 呼吸中枢健全的自主呼吸病人
吸气压力变化
吸气峰流速恒定（PF）
吸气时间取决于设置峰流 速和潮气量等
呼吸频率、吸入氧浓度、呼气末正压
机械通气（呼吸机）的 辅助功能
辅助功能－种类
Positive End Expiratory Pressure
• PEEP 呼气末正压
Pressure Support Ventilation
定压型（Pressure Target）
• P-CMV、P-SIMV、PSV、BiPAP（Bi-Level）、 APRV、SPAP
兼顾型（Duo Mode）
• PRVC、Auto-Flow、SVT、ASV、APV
呼吸型式
定压型呼吸机：设定吸气压力和时间， 但潮气量和吸气流速则随气道阻力和肺 顺应性的变化而变化。
最佳PEEP的选择
最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺 应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时 的PEEP值。 选择时应从2.5cmH2O开始, 逐步增加至有效改善血
气状态 ( FiO2 < 50－60% , PaO2 > 70mmHg ) , 而动
脉压 , 心排量无明显减少, 中心静脉压( CVP )稍上升 为止；多数病人在10cmH2O左右即可。
病人吸气努力后，流速释放滞后 呼吸回路和气管插管的阻力
呼吸机工作模式（ Mode）－ SPONT
Spontaneous
SPONT 自主呼吸 病人做功，呼吸机只起到监测作用； 通常需要与其他呼吸功能结合使用。如： CPAP，PSV等
P
0
T
呼吸机工作模式－ SPONT/CPAP
Continuous Positive Airway Pressure
1.呼气时气道及肺泡内压升高, 使肺保持在一定程度的扩 张状态, 阻止肺萎陷的发生，因而使原已降低的功能残 气量得以恢复；保持肺泡内氧分压相对稳定, 有利于气 体交换。
2.因肺萎陷缓解, 功能残气量增加, 随之而来的肺顺应性 增加, 呼吸功减少, 耗氧量下降; 肺顺应性的增加, 也 可使胸内压下降, 有利于静脉血液回流. 3. PEEP使肺及间质内压力增高，毛细血管内液外渗减少， 对抗肺水肿的发生。同时，因肺泡压力的升高，使得吸 入相同氧浓度气体的肺泡的氧分压亦升高, 有利于氧向 血液的弥散.
可能会造成通气过度 应设置呼吸频率过快、分钟通气量过高报警
呼吸机工作模式（ Mode）－ SIMV
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV 同步间歇指令通气
全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸 结合了机械指令通气和自主呼吸。 若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气； 若无则呼吸机自行提供预设的指令通气。 当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。
亦称为： Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV 间隙正压通气 Controlled Mechanical Ventilation CMV 机械控制通气
呼吸机工作模式（ Mode）－ CMV
CMV or A/C (assist/control) 持续指令通气 或 辅助/控制 完全由呼吸机来支持病人
30 L/min Flow
10 cmH20 10cm 0 cmH20
Pressure
Time
辅助功能－PSV
低水平 PSV
• 5 to 10 cm H2O PSV 应用在间歇指令通气模式中的自 主呼吸上 (SIMV, BiPAP) • 减少吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 • 可能是拔管前最后水平的支持
PV CURVE
PEEP = 5 cmH2O
Setting PEEP
PEEP = 12 cmH2O
PEEP vs. CPAP
运用在不同的模式 效果
• 预防和/或纠正肺不张 • 改善氧合
潜在不利
• 由于增加了胸廓内压而减少心输出量 • 气压伤 • 增加颅内压
辅助功能－PSV
定义
使用呼吸机基本步骤3
撤机前所需满足的条件 一般条件
• 引起呼衰病因缓解或好转
• 停止应用镇静药物 • 停止应用神经肌肉阻滞剂 • 神志正常 • 无败血症或明显发热
• 心血管循环正常
• 呼吸泵功能稳定
撤机前所需满足的条件
肺气体交换充足
• FIO2<0.4,
• PEEP<5 cmH2O时, PaO260 mmHg • D(A-aO2)<35 mmHg • PaO2/FIO2 ratio300
使用呼吸机基本步骤1
1、确定是否有机械通气的指征和相对禁忌症
2、确定控制呼吸或辅助呼吸和机械通气方式 3、确定机械通气的分钟通气量（MV）,一般为8— 12ml/kg。 4、确定补充机械通气MV所需的频率、潮气量（TV） 和吸气时间（IT）.
使用呼吸机基本步骤2
5、确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度 从而达到目标血氧饱和度。 6、确定PEEP：当高浓度吸氧下氧分压小于 60mmHg,应加用PEEP，调节原则为从小渐 增，达到最好的气体交换和最小循环影响。 7、确定报警限和气道安全阀。 8、调节温化湿化器，温度调至34-36度
• PSV 压力支持
Sensitivity
• Sens 触发灵敏度 • Esens 呼气触发灵敏度
辅助功能－PEEP
定义
• 在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到 大气水平
与其它机械通气模式配合使用，如： A/C, SIMV 当用于自主呼吸时，则为CPAP
辅助功能－PEEP
增加功能残气量 (FRC) 及改善氧合
呼吸机的基本使用方法
急诊科
乔倩
机械通气的目的
1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要 2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换 3.减少呼吸肌的作功 4.肺内雾化吸入治疗 5.预防性机械通气
机械通气的适应症
预防性应用：发生呼吸衰竭高度危险性的患者，减 轻心血管系统负荷。
Pressure
MIV
PIV Time
同步指 令通气
Patient effort
呼吸机工作模式（ Mode）－ SIMV
优点
• 同步呼吸可以增进病人舒适 • 减少病人与呼吸机的对抗 • 相对于CMV可以减少通气过度
缺点
• 假如设置的呼吸频率或潮气量太低，可能造成支持 不够 • 可能增加呼吸做功WOB
• 用一个预设的正压作用于自主呼吸吸气努力；流速 是递减的；它是一个典型的压力型通气。
需要健全的呼吸驱动力 自主呼吸吸气努力被支持到一个预设的压力水 平 病人决定呼吸频率、吸气时间、吸气峰流速和 潮气量
辅助功能－PSV
目标
• 克服吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 • 改善人机同步 • 增强自主呼吸潮气量
定容型呼吸机：保证容量，但气道压力 和吸气时间随 气道阻力及肺顺应性的变 化而变化。
容量控制通气
设置 • 临床医生设置呼吸频率、 潮气量、吸气峰流速及 流速波形。 气道压力因气道阻力而改 变。 吸气时间、吸呼比由以上 设置参数而定。
容量控制通气
容量控制通气时，流速波形对气道压力及吸气 时间的影响
CPAP 持续气道正压通气 （SPONT 模式的主要应用形式，部分支持病人）
－ 传统上，拔管前的最后脱机模式 － 只能用于自主呼吸病人 － 潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人
P
5
0
T
机械通气（呼吸机）的 呼吸型式
呼吸型式
定容型（Volume Target）
• V-CMV、V-SIMV、VS
• 重新开放萎陷的肺泡 • 扩张病人肺泡 • 从肺泡到血管间隙，重新分布肺水
5 cm H2O PEEP
PEEP/CPAP
用来保持气道在呼气末开放 • 气道压力在呼气末不回到零 • 预防肺泡萎陷或肺膨胀不全 • 复张萎陷肺泡单位 • 减少气体在阻塞的气道内受限（对抗内源性 PEEP)
PEEP在机械通气中对机体的有利影响
• 由呼吸机根据操作者设定的参数提供病人持续的强 制通气。 • 当病人没有或很少呼吸努力时，优先使用的模式。 • 在两次强制通气中的触发努力会引发吸气
Pressure MIV Time
PIV
呼吸机工作模式（ Mode）－ CMV
优点
• 能够提供全面通气支持 • 病人控制呼吸频率
缺点
• 设置可能不能满足病人的需求 • 当自主呼吸增加，分钟通气量也会相应增加
治疗性应用：出现呼吸衰竭表现；不能维持有效的 自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸；呼吸 功能已受严重影响。
机械通气的禁忌症
巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊 肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。 张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气 可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道 通畅后再行机械通气治疗。 活动性肺结核出现播散时。
cmH20
30 20 10 0
Pressure
L/min Flow
80 40 0
-40
-80
方波
递减波
50％ 递减波
压力控制通气
设置
• 临床医生设置吸气压力、 吸气时间或吸呼比及呼 吸频率。
潮气量应顺应性及阻力 而改变。 流速释放是递减的。
压力控制通气
优点
• 限制气压伤的风险 • 可以复张萎陷的肺泡和湿肺 • 改善气体分布
PEEP在机械通气中对机体的有利影响
4.因肺泡充气改善, 增加了肺泡通气量, 亦改变了通气/ 血流比, 无效腔样效果及肺内血液分流效果都有可能得 以改善。随之, 动脉血氧分压升高, 肺泡与动脉血氧分 压差下降。 5.根据以上PEEP能增加氧合, 减少氧耗等综合作用, 因而， 可降低吸入氧浓度, 避免因长期吸入高浓度氧气而导致 氧中毒。 6.有人认为PEEP的应用能促进肺泡表面活性物质的生成。
辅助功能 Sensitivity(Sens)
灵敏度设置建立触发变量 触发变量将帮助呼吸机确认病人吸气 努力作用。 当病人努力被确认，呼吸机将被触发 提供气体释放。 触发灵敏度可以是压力改变或流速改 变。
灵敏度－压力触发
病人吸气努力始于横膈收缩。
这个努力将被在呼吸回路中传 递 (密闭系统)。 当这个被传递的努力达到预设 的压力触发灵敏度时，呼吸机 感知并释放一次呼吸。
压力触发
当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸机将 触发一次呼吸。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸会有 轻微的延迟时间。
缺点
• 当病人顺应性改变时潮气量变化 (如： ARDS 急性 呼吸, pulmonary edema 肺水肿) • 延长吸气时间时，病人可能需要镇静和/或药物麻痹
容量控制通气与压力控制通气的比较
容量通气
释放容量恒定（Vt）
压力通气
释放容量变化 吸气压力恒定 吸气流速变化 吸气时间预设
机械通气（呼吸机）的模式
机械通气（呼吸机）的模式
呼吸机工作模式（ Mode）
呼吸机 病人 做功主体 工作模式

CMV 持续指令通气

SIMV 同步间隙指令通气 SPONT 自主呼吸
呼吸机工作模式（ Mode）－ CMV
Continuous Mandatory Ventilation or Assist/Control CMV 持续指令通气 或 A/C辅助/控制
PEEP在机械通气中对机体的不利影响
1. 产生各种气压伤. 2. PEEP的不适当应用, 可使胸腔内压上升，且由于肺泡 压升高，肺血管受压，造成静脉回流减少, 心输出量下 降.而心输出量下降势必降低氧的全身传递能力；即使 动脉血氧含量没有减少, 也会加重组织与器官的缺氧。
3. PEEP的应用, 可能进一步增加机械通气时抗利尿素的 分泌, 加之心输出量的减少，肾血流减少, 造成少尿, 水潴留, 致肺水肿进一步加重。