糖尿病低血糖的预防

低血糖及一些需要注意的问题(2)

“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后,可以 在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血 糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的 产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖 “黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8： 00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生 长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高
3.0-2.4mmol/L 神经生理功能异常 唤醒障碍
2.8mmol/L 认知功能异常: 不能完成复杂 任务 2..0mmol/L
<1.5mmol/L 严重的低血糖 患者发生意识障碍、 惊厥及昏迷
脑电图开始 发生变化
0
低血糖时拮抗激素和交感神经反应
低血糖 胰腺
+
下丘脑
+
交感神经神经递质产 生增多
糖尿病低血糖症
低血糖诊断标准

对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状 与血糖值可以不同步

当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症

一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即
：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水 平时症状消失或显著减轻
糖尿病患者发生低血糖的常见原因
甘油三酯 脂肪分解
+
肾上腺素 生长激素
蛋白质
+
肾上腺素 糖皮质激素
蛋白质分解 FFA 丙氨酸
丙氨酸
乳酸
乳酸
胰高血糖素
肾上腺素
胰高血糖素 肾上腺素
+
葡萄糖分解 葡萄糖异生
糖原分解
肝脏葡萄糖 输出
+
葡萄糖 糖原分解
+ 肾上腺素
糖原
肝脏
血糖水平
糖原 肌肉
低血糖的临床表现
低血糖症状主要由神经组百度文库缺糖引起包括
年后，有50的患者可以出现无意识性低血糖。严
格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以
及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当 糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反 复的低血糖
无意识性低血糖的产生机理
糖
胰岛素治疗
尿
病
胰高血糖素应答 降低
各种其他致 低血糖因素
严格的血糖控制
反复发作的严重低 血糖
急性低血糖时的生理反应

增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高
血糖 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内 各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖


血糖水平及生理应答反应(1)

血糖水平降低至 4.6 mmol/l时,胰岛素分泌受抑
制

血糖水平在 3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺 素开始释放 血糖水平在 3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状 血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知

低血糖及一些需要注意的问题(3)
早期糖尿病性反应性低血糖
－多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应
迟钝，引起高血糖,高血糖又刺激B细胞，引起高
胰岛素血症，在进食4－5小时出现低血糖反应 －患者多超重或肥胖 －治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重
低血糖及一些需要注意的问题(4)
无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20

神经源性（自主神经）症状 － 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常 等 神经组织糖缺乏症状 － 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、 昏迷等

低血糖及一些需要注意的问题(1)
夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发 现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生 生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以 维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可 以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平 低于6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能 在睡前需要加餐





胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足 过量运动(时间过长、突然) 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭
药源性低血糖事件
胰岛素水平过高
胰岛素生物 利用度升高
胰岛素敏感性 增强

能力下降

血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷
血糖水平及生理应答反应(2)
5.0
4.6mmo/L 抑制内源性胰岛素分泌
静 脉 血 糖 3.0 水 平 (mm 2.0 ol/L )
1.0
4.0
3.8mmo/L
拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素
3.2-2.8mmol/L 开始出现低血糖症状 自主神经症状
A细胞
垂体 肾上腺素 + 交感神经活性
ACTH
胰高血糖素
血管加压素
生长激素
糖皮质激素
心输出量(1) 肌肉血管舒张(2) 皮肤及内脏血管收 缩(1)

葡萄糖异生 糖原分解
抑制胰岛素 分泌
血液分流到大 脑、肌肉及肝脏
升高血糖水平
在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效 应
脂肪组织
食物摄入量过少
其它原因
药物剂量过高
患者、医生、药 剂师错误与患者 的需要或者生活 方式不相匹配蓄 意的用药过量 (虚假低血糖)
加速吸收运动 胰岛素注射到腹部 动物胰岛素转换为 人胰岛素(如果人胰 岛素剂量未减少) 胰岛素抗体(释放结 合的胰岛素23 ) 肾功能衰竭(降低胰 岛素清除) ‘蜜月期’(细胞 功能部分恢复)
低血糖恢复
了解发生低血糖的原因 对患者实施糖尿病教育
未见恢复
静脉注射5%或者10%的葡 萄糖，加用糖皮质激素
建议患者注意经常进行血糖监 测，以避免低血糖再次发生
注意
胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效 如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效 磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素 磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长
拮抗激素不足 阿狄森病 垂体功能低下 甲状腺功能低下 体重下降 体育运动 产后 月经期变异
忘记进餐、延误进 餐或者进食量过少 节食 神经性厌食 呕吐，包括胃轻瘫 哺乳 饮食量不能满足运 动的需要(运动时， 较早发生低血糖， 或者运动结束后， 延缓发生的低血糖)
运动 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉糖原 酒精 (抑制肝糖产生) 药物 加强磺脲类药物作用(水 杨酸、磺胺类药物) 阻断拮抗激素分泌(非选 择性 阻滞剂)
拮抗反应功能降 低
无意识性低血糖 自主神经中枢 功能失常 低血糖症状消失 肾上腺素分泌应答 降低
低血糖的治疗
患者意识障碍 患者有意识
口服葡萄糖(20-30g) 口服蔗糖 进食物
静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖) 1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射
每15-20分钟检查一次血糖水平 确定低血糖恢复情况