全球首个帕金森病患者睡眠障碍的管理推荐专家共识

全球首个帕金森病患者睡眠障碍的管理推荐专家共识

蒲公英医站

发布时间：2019-3-08

Liu CF, et al. Chin Med J (Engl). 2018 Dec 20;131(24):2976-2985.

前言

背景知识

睡眠障碍是帕金森病(PD)最常见的非运动症状之一，影响全球约40 - 98%的PD 患者。睡眠障碍通常会对PD患者的生活质量产生不良影响。尽管近期发表了3篇关于PD患者睡眠障碍的综述，但是对于PD患者睡眠障碍的治疗尚无一致的建议。

基于现有的证据、临床经验和专家意见，为PD患者睡眠障碍的管理(失眠、日间过度嗜睡、快动眼睡眠行为障碍、不宁腿综合征和睡眠呼吸障碍)提供建议

1失眠

PD患者的总体失眠患病率为27-80%(Loddo G, et al. Front Neurol 2017;8:42.)，中国PD患者的失眠患病率为30.0-86.8%( Huang J, et al. Parkinsons Dis

2017;2017:4267353.)。与PD患者失眠相关的关键因素包括女性、PD病程、抑郁、焦虑等，这些可能与睡眠片段化有关。导致睡眠片段化的主要原因包括夜间运动功能障碍和夜尿(Falup-Pecurariu C, et al. Int Rev Neurobiol 2017;133:719-42.)；此外部分PD治疗药物(如司来吉兰)可能会增加失眠的风险(Loddo G, et al. Front Neurol 2017;8:42.)。可通过采集临床病史、问卷调查、多导睡眠图(PSG)和体动记录仪对PD患者的失眠问题进行诊断(Falup-Pecurariu C, et al. Int Rev Neurobiol 2017;133:719:42.)。

若PD患者的失眠既非医源性失眠，也非PD运动并发症所致，则应考虑使用认知行为疗法，包括睡眠-觉醒卫生行为、刺激控制疗法、限眠疗法、放松疗法、认知技术等(Loddo G, et al. Front Neurol 2017;8:42.)。PD患者失眠症状的治疗推荐如表1。

表1. PD患者失眠症状的治疗推荐结论总结

专家推荐

◆在治疗前，需对PD患者失眠的病因和亚型进行仔细评估。需根据明确的病因对PD伴失眠患者进行治疗(如运动不能和药物)。若失眠与夜间运动症状有关，应首选多巴胺能治疗药物[如多巴胺受体激动剂(罗替高汀贴片)、长效左旋多巴制剂(如信尼麦)和单胺氧化酶B抑制剂](专家意见)

◆无论病因如何，认知行为疗法均为PD伴失眠患者的首选治疗方法(美国睡眠医学学会A级推荐)

◆多巴胺受体激动剂(如罗替高汀/普拉克索/罗匹尼罗)、艾司佐匹克隆、褪黑素、雷沙吉兰、多塞平等均可用于PD患者失眠症状的治疗(基于循证证据)

◆PD患者失眠症状的药物治疗包括针对失眠本身的治疗和PD疾病进展过程中的继发性失眠的治疗。针对PD患者失眠本身的治疗可参照获FDA批准的失眠治疗药物。若PD患者的夜间运动症状经优化治疗后失眠症状仍未获改善，可考虑使用治疗失眠的经典药物，如褪黑素等。抗抑郁药和抗焦虑药也可能改善PD 患者的失眠(专家意见)

2日间过度嗜睡(EDS)

PD患者的总体EDS患病率为21-76%(Falup-Pecurariu C, et al. Int Rev Neurobiol 2017;133:719:42. Loddo G, et al. Front Neurol 2017;8:42.)。中国PD患者的EDS患病率为13.2-46.9%( Lou F, et al. Chin J Clin 2011;5:5567:72.)。PD患者EDS的病因包括睡眠-觉醒周期改变、多巴胺受体激动剂治疗的不良反应、夜间睡眠质量差、遗传因素、男性、病程、疾病分期、下视丘分泌素水平、苯二氮卓类药物、自主神经功能障碍、抑郁等(Falup-Pecurariu C, et al. Int Rev Neurobiol

2017;133:719:42.)。可通过采集临床病史、Epworth嗜睡评估量表(ESS)、体动记录仪、PSG、日间多次睡眠潜伏期和觉醒测试对PD患者的EDS进行诊断。PD 患者EDS的治疗推荐如表2。

表2. PD患者EDS的治疗推荐结论总结

专家推荐

◆在治疗前，需根据病史判断EDS是否与药物、手术、夜间睡眠或其他继发性睡眠障碍有关(专家意见)

◆若EDS与药物治疗有关，需降低剂量或停用相关治疗药物，包括具有抗组胺活性的安眠药、苯二氮卓类药物和其他具有镇静作用的抗抑郁药。调整多巴胺能治疗药物的使用时间和剂量可能改善EDS。左旋多巴联用司来吉兰可能减少EDS(专家意见)

◆托莫西汀可用于伴EDS且同时合并抑郁症状PD患者的治疗。莫达非尼、腺苷受体拮抗剂(如咖啡因/伊曲茶碱)、羟丁酸钠、哌甲酯和pitolisant可能改善PD 患者的EDS症状，但仍需大型随机对照双盲研究进一步证实(基于循证)

◆认知行为疗法、光线疗法、重复经颅磁刺激和脑深部电刺激可能对PD患者的EDS有效(专家意见)

3快动眼睡眠行为障碍(RBD)

PD患者的总体RBD患病率为19-70%(Falup-Pecurariu C, et al. Int Rev Neurobiol 2017;133:719:42.)，中国PD患者的RBD患病率为22.2-60.0%(Lou F, et al. Chin J Clin 2011;5:5567:72.)。在PD中，RBD通常发生在运动症状之前。PD中RBD的发病机制包括侧嗅被盖核的退行性病变(其与抑制REM睡眠中的运动发生以及大细胞网状结构/足突核/脑桥网状结构的形成有关)、黑质纹状体多巴胺转运体数量减少(Falup-Pecurariu C, et al. Int Rev Neurobiol 2017;133:719:42.)。可通过视频PSG、RBD-SQ、RBD-SS对PD患者的RBD进行诊断。PD患者RBD的治疗推荐如表3。

表3. PD患者RBD的治疗推荐结论总结

专家推荐

◆对有可能诱发或加重RBD的药物，应尽可能减量、停用或换用其他替代药物(专家意见)

◆对伴有伤害行为或潜在伤害行为的RBD患者，建立安全的睡眠环境是首要选择(专家意见)

◆褪黑素可考虑作为伴RBD PD患者的首选治疗药物。多巴胺受体激动剂(如罗替高汀贴片和普拉克索)对PD患者的RBD症状可能有效(基于循证)

◆氯硝西泮是治疗特发性RBD最有效的药物，但对伴RBD PD患者的疗效尚未得到充分验证。鉴于氯硝西泮可增加PD患者的跌倒风险，可考虑将氯硝西泮作为其他药物无效时的替代治疗药物(专家意见)

4不宁腿综合征(RLS)