急性肾功能衰竭 ppt课件

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肾前性ARF病因
血管内血容量减少 出血 细胞外液消耗 胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘 引流 肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性 肾上腺皮质功能不全 皮肤丢失：烧伤 细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎， 胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝 病致门脉高压
白
酶抑制剂
肾小球病：金，青霉氨，
NSAIDs，其他
间质性肾炎：多种病因
色素尿
肌红蛋白尿：多种病因
血红蛋白尿：多种病因
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导致ATN的内源性肾毒素
横纹肌溶解致肌红蛋白尿 溶血致血红蛋白尿 尿酸产生增加致高尿酸尿症
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导致ATN内源性肾毒素
横纹肌溶解致肌红蛋白尿 肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温 肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼 肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如 血栓，栓塞，分流） 代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒， 高渗状态 感染：流感，军团病，破伤风 毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯 药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因 免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎 遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等
急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF
北京大学第三医院肾内科 范敏华
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急性肾功能衰竭（ARF）
ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾 小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于 正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出 现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡 失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现 Ccr较基础值急剧下降15%。
肾内血流动力学变化
肾血流量减少
肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上 升
RAS系统被激活
前列腺素拮抗物增加
内皮素及其他缩血管物质释放增加
一氧化氮释放受损
RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积
肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡
髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致
密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR
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导致ATN的内源性肾毒素
尿酸产生增加致高尿酸尿症 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤 磷酸核糖转移酶缺乏症 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗 （淋巴细胞增生或骨髓增生）
其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的 除尿酸以外的物质
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内源性毒素
肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后， 因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌 含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白 >1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵 塞肾小管并有肾毒性
败血症
肝肾综合征
应激状态：全麻，手术
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肾后性ARF病因
肾盂和输尿管
肾内梗阻
石头 血凝块 乳头肌坏死脱落 恶性病变
肾外梗阻
恶性肿瘤 后腹膜纤维化 结扎术
膀胱
前列腺增生/肿瘤 膀胱癌 结石 神经性膀胱
尿道
狭窄 包茎
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肾性ARF病因
闭塞性肾血管疾病
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肾前性ARF病因
低心输出量性心脏疾病 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高 血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 心包填塞
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肾前性ARF病因
全身血管阻力下降 败血症 药物：降低后负荷药物，降血压药
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肾前性ARF病因
严重肾血管收缩
药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素 B
血红蛋白
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内源性毒素
临床表现
血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多 尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高
肌红蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫
肌红蛋白尿，酱油尿，潜血
ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca 下降
血清肌酶升高
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导致ATN的内源性肾毒素
溶血致血红蛋白尿 免疫性：输血反应 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯， 甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵 发性睡眠性血红蛋白尿 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微 血管溶血性贫血，蒸馏水
当前ARF死亡率仍高达50~70%，早期诊断， 及时治疗是决定预后的关键。
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急性肾功能衰竭
ARF
肾前性（30~60%) 肾性（20~40%) 肾后性（1~10%)
血管疾病
肾小球肾炎 间质性肾炎 肾小管坏死
缺血 中毒 沉着物
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肾前性ARF病因
血管内血容量减少 低心输出量性心脏疾病 全身血管阻力下降 严重肾血管收缩
影剂
色素尿
肌红蛋白尿，血红蛋白 尿
急性小管内梗阻
结晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多发性骨髓瘤
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肾毒性急性肾功能衰竭
高渗透压状态：右旋糖，甘露醇 肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药 小管毒性
直接毒性
氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷 咪，造影剂，二性霉素，重金属
小管肿胀 免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇
内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素， 奎尼丁
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肾毒性急性肾功能衰竭
血管反应性改变
入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素
出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素II受体阻断剂
结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋
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下降
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ARF发病机理
肾小管细胞损伤 肾小管阻塞 肾小管反漏
色素尿
诊断
病因 酱油尿，潜血 ARF，K，P，UA升高 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿
治疗
甘露醇冲击 碱化尿液，PH7.0~8.0为宜 纠正血容量不足及电解质紊乱 ARF治疗 病因治疗
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ARF发病机理
肾内血流动力学变化 肾小管细胞损伤
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ARF发病机理
动脉粥样硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁间动脉瘤 肾静脉血栓
肾小球及小血管疾病
急性肾小球肾炎 RPGS 溶血性尿毒素综合征 恶性高血压 硬皮病 妊娠肾病
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间质疾病
急性间质性肾炎
感染，过敏，药物
小管疾病
急性肾小管坏死
缺血 肾毒性
抗菌素，抗肿瘤药物 环胞菌素，NSAIDs，造