医院等级评审申请书

相关主题

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

附件

**省医院等级评审申请书

医院名称

医院性质

医院类别

执业许可证号

医院地址

邮政编码

医院原等级级等

申请等级级等

申请时间年月日

联系人

联系电话

**省卫生厅制

A 基本情况

A1 床位与建筑

A11编制总床位数张，实际开放张

A12建筑设施

A121医院占地面积（M2）

A122医院建筑总面积（M2）

A1221业务用房建筑总面积（M2）

A12211门诊建筑面积（M2）

A12212住院建筑面积（M2）

A1222辅助用房建筑面积（M2）

A1223生活用房建筑面积（M2）

A123每床建筑面积（M2）

A124病房每床净使用面积（M2）

A2 任务

A21医疗任务（申请评审前1年）

A211服务范围

A2111医院所在县（市、区）人口数（人）

A2112医院医疗服务覆盖人口数（人）

A2113挂钩县级医院数（所）

A2114挂钩社区卫生服务机构（乡镇卫生院）数（所）A212病人来源

A2121住院病人主要来源

A21211期内出院总人数人

A212111来自医院所在区（县）出院病人数人

占出院总人数的％

A212112来自医院所在区（县）外出院病人数人

占出院总人数的％

A213就诊病人疾病构成

A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位）

A21311（疾病名称）占急诊总人数的％

A21312（疾病名称）占急诊总人数的％

A21313（疾病名称）占急诊总人数的％

A21314（疾病名称）占急诊总人数的％

A21315（疾病名称）占急诊总人数的％

A21316（疾病名称）占急诊总人数的％

A21317（疾病名称）占急诊总人数的％

A21318（疾病名称）占急诊总人数的％

A21319（疾病名称）占急诊总人数的％

A213110（疾病名称）占急诊总人数的％

A2132住院病人前十位疾病构成（顺位）

A21321（疾病名称）占出院总人数的％

A21322（疾病名称）占出院总人数的％

A21323（疾病名称）占出院总人数的％

A21324（疾病名称）占出院总人数的％

A21325（疾病名称）占出院总人数的％

A21326（疾病名称）占出院总人数的％

A21327（疾病名称）占出院总人数的％

A21328（疾病名称）占出院总人数的％

A21329（疾病名称）占出院总人数的％

A213210（疾病名称）占出院总人数的％

A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）

A21331（死亡原因）占死亡总人数的％

A21332（死亡原因）占死亡总人数的％

A21333（死亡原因）占死亡总人数的％

A21334（死亡原因）占死亡总人数的％

A21335（死亡原因）占死亡总人数的％

A22教学任务（申请评审前1年）

A221研究生人数人

A2211博士生人数人

A2212硕士生人数人

A222进修人数人

A2221副主任医师、主任医师进修人数人

A2222主治医师进修人数人

A2223住院医师进修人数人

A2224各级技师进修人数人

A2225各级护师进修人数人

A2226其他职称进修人数人

A223临床实习人数人

A2231本科生临床实习人数人

A2232大专生临床实习人数人

A2233中专生临床实习人数人

A3 医院领导

A31院级领导班子人数正、副院长人，书记、副书记人A32院长

姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年

A33其他院级领导按以下要求另附名单

姓名性别年龄文化程度

专业职称参加本专业工作时间

任现职年限年从事管理工作年限年

A4 组织机构及科室设置

A41 职能机构

机构名称工作人员数人

A42临床科室

A421内科有□无□床位数张占总床位数％

A4211心血管内科有□无□床位数张

A4212呼吸内科有□无□床位数张

A4213内分泌科有□无□床位数张

A4214消化内科有□无□床位数张

A4215神经内科有□无□床位数张

A4216血液内科有□无□床位数张

A4217肾内科有□无□床位数张

A422外科有□无□床位数张占总床位数％A4221普外科有□无□床位数张

A4222心外科有□无□床位数张

A4223胸外科有□无□床位数张

A4224神经外科有□无□床位数张

A4225肿瘤外科有□无□床位数张

A4226骨科有□无□床位数张

A4227泌尿外科有□无□床位数张

A4228烧伤外科有□无□床位数张

A4229小儿外科有□无□床位数张

A42210整形外科有□无□床位数张

A423妇产科有□无□床位数张占总床位数％A4231妇科有□无□床位数张

A4232产科有□无□床位数张

A4233计划生育科有□无□床位数张

A424儿科有□无□床位数张

A425重症医学科有□无□床位数张

A426急诊科有□无□观察床位数张

A427感染性疾病科有□无□床位数张

A428眼科有□无□床位数张

A429耳鼻咽喉科有□无□床位数张

A4210口腔科有□无□床位数张

A4211皮肤科有□无□床位数张

A4212中医科有□无□床位数张

A4213康复科有□无□床位数张

A4214麻醉科有□无□

A4215临床营养科有□无□

A43医技科室

A431检验科有□无□

A4311体液、血液有□无□

A4312化学有□无□

A4313血清有□无□

A4314微生物有□无□

A4315免疫、血清有□无□

A4316细胞、遗传有□无□

A432输血科有□无□

A433病理科有□无□

A434医学影像放射科

A4341X线诊断有□无□

A4342CT诊断有□无□

A4343超声波检查室有□无□