_运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义-0910

• 运动耐量的定义及评估方法 • 运动耐量在心脏康复中的意义
症状 预后
心理 健康
生活 质量
回归 社会
运动耐量的提 高与心绞痛发 作频率下降伴 随发生
冠心病患者每 增加1个Mets， 死亡风险下降 28%
运动能力与生活 质量呈正相关， 影响生活质量的 各个方面
冠心病患者抑郁的发生 于生活自理程度(运动 能力)相关，自理程度 越低，抑郁发生越高
足球、激烈篮球比 赛、越野滑雪
体育锻炼活动
固定直行车 很轻松的健美操
步行(80-107米/分) 骑行(10-13km/h)
步行(120-133米/分) 骑行(14.5-16km/h)
慢跑(133米/分) 游泳(自由泳)
跑步(167米/分) 骑行(>21km/h)
中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275
• 运动耐量是评估康复训练疗效的重要指标
N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后 的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险 Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801
– β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，降低心率
• 负性肌力作用
– β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，降低心肌收缩力、降低血压
Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322
至ST段压低1mm的时间 (秒)
总运动时长(min)
普萘洛尔1
520
p<0.001
• 健康人群：运动耐量主要反映心肺的功能
– 在正常人，肌肉的气体代谢能力是正常的，可略而不计，它反映 的主要是运动时心肺的气体交换能力
• 心血管病患者：运动耐量反映心、肺、骨骼肌的整体功能
– 心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的气体代谢 能力可能已经下降，甚至严重下降，此时测定的耗氧量代表的是 运动时心、肺、骨骼肌整体的气体代谢能力
中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275
• 指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一。 应根据运动耐量指导患者进行安全的日常活动
运动强度 日常生活活动 (METs)
<3
静坐、进餐 穿衣、伏案工作
缓慢步行、轻家务
3～
干轻度木工活
5～
手工修建草坪 快速步行
• 运动时长：在临床运动试验中，有时候用运动时长表示运 动耐量。
• 为了方便的在不同的运动方案中统一比较患者的运动耐 量，临床医生应该尽量使用代谢当量来表示运动耐量
波洛克心血管康复教科书。 北京大学出版社。
*（m/h)表示英里/小时，1英里=1.61千米
常用康复治疗技术操作规范（2012年版），卫生部
• 运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强 度，运动耐量是制定运动强度的重要依据
• 合适的运动强度：
– 运动耐量的50-80% – 体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运
动强度 – 体能好的患者，运动强度应设为80%
中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275
卡维地洛2
20
P=0.008
15
17.3
13.4 10
5
0 基线时
12个月时
N=8，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗12个 月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验
峰值耗氧量(mlO2/kg/min) 峰值耗氧量(mlO2/kg/min)
美托洛尔1
20 P=NS
15 15.3
15.5
10
5
0 基线时
3个月后
波洛克心血管康复教科书。 北京大学出版社。
• 峰值耗氧量：是运动耐量最直接、最精确的表达方式
• 代谢当量(METs)：是运动强度的一种衡量单位，为了简便 地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状 态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动时代 谢率与之相比的比值，用于表示运动强度
郭丹杰 人民医院心内科
• 运动耐量的定义及评估方法 • 运动耐量在心脏康复中的意义
• 运动耐量是指身体所能达 到/承受的最大运动
• 最大运动指的是有氧运动
Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exercise capacity. Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322
运动耐量增加
9
1METs
8.8
8 7.9
7
6
基线
运动训练后
运动能力提高
3500 3400 3300 3200 3100 3000 2900 2800 2700
15%
3446
2984 基线 运动训练后
N=48，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及骨骼肌运动 能力的变化
Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-7
焦虑评分(HADS-A)
4
3.5
3.7
P=0.001
3
2.5
50%
2
1.5
1.8
1
0.5
0
对照组
康复训练组
抑郁评分(HADS-D)
1.4
1.2
1.3 P=0.034
1
0.8
• 进行危险分层 • 日常生活指导 • 制定运动处方 • 疗效评定
中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275
冠心病患者的危险分层
危险 运动或恢复期症状
分层
及心电图改变
低危
运动或恢复期无心 绞痛症状或心电图
缺血改变
中危
中度运动(5-6.9METs) 或恢复期出现心绞 痛症状或心电图缺
50%
0.6
0.7
0.4
0.2
0
对照组
康复训练组
HADS：医院焦虑抑郁量表。A=焦虑；D=抑郁。 N=27，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及焦虑/抑郁 程度。结果发现，8周训练后，患者运动耐量增加18%，而焦虑和抑郁评分均显著下降。对照组无明显变化
Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322
女性
10METs 10METs 9METs 8METs 8METs 8METs
1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-118 2. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-796 3. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-19 4. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77
生存率(%) (心血管病患者)
随访时间(年)
N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对 患者预后的影响 Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801
Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6
７～
搬运27kg重物 中速爬楼梯
≥９
负重爬楼、快速跳 绳、连续快跑
职业相关活动
端坐(办公室)、打字 站立(店员)
摆货架(轻物) 修车、轻电焊/木工
铲土、锯木 操作气动工具
林业工作 干农活
伐木、重劳动者 重挖掘工作
休闲活动
编织 手工缝纫
交际舞、兵乓球 帆船、夫妻性生活
羽毛球、网球 篮球、河中捕鱼
登山、兵乓球 攀岩
35
30
P=0.58
25
26.8
27.3
20
15
10
5
0 基线时
12个月时
N=8，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗12wk.baidu.com 月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验
文献
Giardini A. 20071 Noroz K. 20072
药物
血改变
高危
低水平运动 (<5.0METs)或恢复期 出现心绞痛症状或
心电图缺血改变
心律失常
无休息或运动引 起的复杂心律失
常
再血管化后并发 症
AMI溶栓血管再通， PCI后I或CABG后 血管再通且无合
并症
心理障碍
无心理障碍 (抑郁、焦虑
等)
休息或运动时未 出现复杂室性心
律失常
AMI，PCI或CABG 后无合并心源性 休克或心力衰竭
心脏泵血能力
运动耐量
肺通气换气能力
骨骼肌运动能力
Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322
心肺运动试验是测定运动耐量的金标准
• 多采用平板运动方式 • 受检者按照适当的运动试验方
案进行运动，连续进行气体采 样和分析及心电图监护，在每 阶段记录结果 • 根据受检者的峰值耗氧量，计 算出运动耐量METs值
常用康复治疗技术操作规范(2012年版)，卫生部
运动时外呼吸与内呼吸的藕联机制
QCO2 线粒体
QO2
肌肉
心脏血流
VCO2 肺
VO2
Q：内呼吸；V：外呼吸
心肺运动试验的核心是通过测量气道内的气体交换而同步 评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激的反应情况
心肺运动试验的原理及其解读。中文翻译版. 科学出版社
无严重心理障 碍
休息或运动时出 现的复杂性室性
心律失常
AMI、PCI或CABG 后合并心源性休 克或心力衰竭
严重心理障碍
左心室射血 分数 >50%
40-49%
<40%
功能储备 (METs) ≥7.0
5.0-7.0
≤5.0
血肌钙蛋 白浓度 正常
正常
升高
注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗； CABG：冠状动脉旁路移植术；METs：代谢当量
N=94，心衰患者，随机接受美托洛尔或安慰剂 治疗3个月。
1. Gullestad J, et al. Eur J Heart Fail. 2001 Aug;3(4):463-8 2.Giardini A, et al. Int J Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):241-6
卡维地洛2
1
2-6
1. 中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275 4. Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-948
2. Szwed H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-538
5. Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):s17-S21
3. Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003;44(4):463-70
6. Manchanda SC, et al. Heart. 1997;78:353-357
运动耐量(METs) 股四头肌做功(焦耳)
500
510
480
460
440
446
420
400 基线时
3月后
N=149，稳定性心绞痛，3周安慰剂导入期后， 随机分入普萘洛尔或曲美他嗪组，治疗3个月
1. Detry JM, et al. Br J clin Pharmac 1994; 37: 279-288 2.Giardini A, et al. Int J Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):241-6
• 无气体分析系统 时，可根据运动的 坡度和速度间接估 算得出运动耐量 METs值
Myers j, et al. Am Heart J 2001;142:1041-6
年龄 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60-69岁 70-79岁
男性
12METs 12METs 11METs 10METs 9METs 8METs
Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-7
心率
心肌收缩力
冠脉阻力
运动 耐量
能量代谢途径
外周阻力 骨骼肌摄氧能力
Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322
• 负性心率作用