骨的修复

继发性组织坏死：

骨折损伤引起局部循环障碍、酸性代谢 产物堆积、组织崩解的毒性产物蓄积等 损伤性因素持续存在；由于组织水肿进 一步发展、加重，对于周围组织的压迫 损伤日趋严重，在原发性组织坏死的基 础上，出现继发性组织坏死。一般而论， 骨折后骨髓和骨组织的局限性坏死，的 范围也波及到 2mm 以外的部分。在坏死 骨质内骨细胞消失，留下空旷的骨陷窝。

大部分坏死组织可以被吸收和清除。其过程如 下：通过酶促反应使部分凝血块和坏死组织分 解，被血液吸收清除；未被吸收的组织碎块和 小的死骨片通过巨噬细胞的吞噬活动被清除。 如果血管损伤严重，也可能发生大片骨组织坏 死，继而形成游离的死骨片。
血肿的机化：
骨折断端周围的纤维结缔组织不仅包围着血肿， 而且逐渐侵入血肿，不断地增殖和侵占血肿溶 解和吸收后遗留下的空隙。同时在纤维结缔组 织和血肿内，出现毛细血管，其数量迅速增加。 肉芽组织取代凝血块，并且逐渐纤维化的过程 称为血肿的机化。机化的血肿为骨折愈合提供 了重要的物质基础。在骨折后6－8小时启动， 在4－7天可以看到明显的机化组织。 机化的血肿对骨折断端有初步固定的作用。因 此，也有人将之称为早期的纤维骨痂。

纤维骨痂形成期：

此期开始于血肿机化期，所以在骨折后3 －5天，随着纤维组织和血管开始进入血 肿，凝血块机化，出现肉芽组织时开始， 就出现了纤维骨痂形成期的一些变化。
凝血块开始机化：是指凝血块逐渐被纤维组织 所置换的过程。 肉芽组织纤维化形成纤维骨痂：肉芽组织富含 成纤维细胞和新生血管，大部分成纤维细胞逐 渐成熟和分化，转变为纤维细胞。并且在骨折 后第 7 天左右，形成纵横交错的网格状纤维组 织，包裹着骨折断端形成梭形的纤维骨痂。纤 维组织具有一定的弹性、韧性和承受应力的能 力。所以，纤维骨痂对于骨折断端具有一定的 固定作用。
骨的修复
北京中医药大学骨伤科研究所
朱光宇
骨折的愈合
骨折的愈合是一个连续不断的过程， 是一面破坏清除，一面新生修复的过程， 新生修复的过程是由膜内骨化与软骨化 共同完成。 骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接过 程到永久性的坚固连接的过程。

骨组织具有强大的修复再生能力 通常把骨折愈合的进程分为以下3个阶段一般认为骨折后第 2 － 6 月是编织骨痂重 塑建期。 重塑建是指编织骨痂的结构，特别是其 小梁骨，在负重和运动等因素的作用下， 按其承受的压力曲线和张力曲线方向重 新排列，逐渐形成与其所处功能位置匹 配的板层样小梁骨、皮质骨和骨髓腔。
(3) 塑性期 功能适应性原则 破骨细胞 成骨细胞 骨痂重塑

二、骨痂形成期：
骨痂形成期也称骨折修复期，一般认为 骨折后2－6周为骨痂形成期，实际上自 骨折后3－5天，即已经开始出现骨痂形 成期的一些变化。 但是一般认为，以进入骨折后的第2周 （第8天）起，作为开始进入纤维骨痂形 成期的标志。

根据形成骨痂的性质，通常把骨痂形成 期划分为3个阶段： 纤维骨痂形成期（2－4周）、 软骨骨痂形成期（3－5周） 和编织骨痂形成期（4－6周）等。

软骨骨痂形成期：

在骨折后第 3 － 5 周期间，纤维骨痂内可 以出现大量成软骨细胞。它们分泌许多 软骨基质，形成透明样软骨，并且通过 软骨化骨形成新生骨。正常情况下，在 骨内膜的纤维骨痂内常可以看到少量透 明样软骨。
编织骨痂形成期（4－6周）：

该期主要的组织病理学变化：编织骨痂 形成期是骨性骨痂形成的重要时期，纤 维骨痂和软骨骨痂分别通过膜内化骨和 软骨内化骨形成编织骨，完成骨折的骨 性愈合。
① 有活跃的膜内化骨：膜内化骨主要出现在骨 内、外膜和小梁骨膜的深方。 ② 可以看到软骨内成骨：在已经形成的软骨骨 痂内。 ③ 此期形成的骨性骨痂是由编织骨构成的编织 骨痂，从应力传递的观点看，编织骨的皮质骨 和小梁骨骨板的排列没有顺应应力传导的方向， 似乎是杂乱无章的。

④ 骨折后4－5周时，新生骨逐渐在中线“对 接”，骨折断端为编织骨痂“焊接”融合，初 步完成了骨性的骨折愈合。由于编织骨的结构 疏松，骨小梁排列杂乱，力学性能比较差，还 不能达到骨折的圆满愈合。 ⑤ 初期骨髓腔的形成：在原来的骨髓腔内填充 着编织骨，随着破骨细胞活动的加强，“挤占” 髓腔的编织骨逐渐被清除，形成早期的骨髓腔。 从编织骨痂完全形成到骨髓腔再通，大约还需 要3～4周的时间。

（4）成纤维细胞增生：形成肉芽组织，并且 开始向血肿内伸入； （5）血管增生：在成纤维细胞增殖的同时， 结缔组织内的毛细血管也增生分支，它们共同 形成富于新生血管的肉芽组织。

出血和血肿形成：

. 骨折导致骨膜、骨皮质、骨髓和邻近软 组织血管破裂出血，出血量比较多，在 骨折断端周围和软组织内形成血肿。骨 折后6－8小时，出血凝固，形成富含纤 维的网状凝血块，纤维网把凝血块分隔 为网状小室。这有利于血肿的吸收与机 化。


实际上，编织骨痂的改建自骨折后第 4 周已经 出现，在编织骨痂形成后（骨折后6－8周）即 进入以新生骨骨质改建为主的重塑建期，到第 3－6月，编织骨痂的塑形改建大体告一段落， 初步形成了按压应力和张力方向排列的小梁骨； 但是骨折断端成角畸形和侧方移位畸形的矫正 以及骨质细微结构的重塑建，可以持续6－8年 或更长。一般讲，骨痂重塑建是编织骨破坏、 溶解、吸收，逐渐被移除和新生骨组织不断形 成的动态过程。
原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成，尚欠 牢固，应防止外伤，以免发生再骨折。 随着肢体的活动和负重，在应力轴线上的骨痂， 不断地得到加强和改造；在应力轴线上以外的 骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐渐被改造成 为永久骨痂，后者具有正常的骨结构。骨髓腔 亦再沟通，恢复骨之原形。小孩为1～2年，成 人为2～4年。

一、急性创伤性炎症期：

通常把骨折后的第1周称为急性创伤性炎 症期，也称血肿形成期。
该期的主要变化是：

① 在导致骨折创伤的打击下，诱发骨折 区的创伤性炎症，甚至波及全身； ② 骨折区血管破裂出血，形成血肿； ③开始出现骨折后修复再生的早期反应。
骨折局部的炎症反应主要包括：
（1）局部循环障碍：骨折局部血管损伤 破裂出血、阻塞、瘀血和扩张等，造成 局部循环障碍。 （2）白细胞渗出：在骨折局部的组织内 呈现炎症细胞侵润 （3）原发性组织坏死：由于损伤、缺血、 缺氧和毒性产物的损害，使折断之骨及 其周围2mm以内的软组织，发生早期原 发性组织坏死；

早期成骨反应：
骨折后8～12小时，四个骨面系统（即骨外膜 骨面、骨内膜骨面、哈氏系统骨面和小梁骨面） 先后开始了修复成骨活动。 在骨折后3天，骨内膜深方可见早期的小梁骨； 骨折后7～10天，骨内膜深方（即髓腔内）的 小梁骨可达骨折断端的间隙处。 在骨折后第4天，可见断端处皮质骨内的成软 骨细胞及成骨细胞等进行的修复活动十分活跃， 外环骨板的骨细胞及近外环骨板的哈氏系统的 外围骨细胞也都变形增大。 骨折后4～7天，哈佛氏管、福克曼氏管及成骨 细胞等都向皮质骨外延伸，进入骨折断端周围 的组织内。