肌松药及其拮抗剂
肌松药及其拮抗剂
肌松药及其拮抗剂概述(introduction)肌松弛药(skeletal muscular relaxants)A主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用分类A作用机制A去极化肌松药、非去极化肌松药A化学结构A笛类和节异座咻类A作用时效A超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）A中效（阿曲库鞍、维库漠鞍、罗库漠鞍）》长效（泮库漠鞍、哌库漠镀、多库氯鞍）肌松药作用机制(Mechanisms of muscle relaxant action)0竞争性阻滞◎非竞争性阻滞O突触外和突触前ACh受体肌纤维東理想的肌松药■非去极化作用•起效快•时效短-可控性•恢复迅速•无蓄积作用•无心血管付作用•无组披释放•能被完全拮扌几•药效高•代谢产物无药理学上的活性接近理想肌松药的产品•顺式阿曲库镀・罗库漠鞍・维库漠鞍_非去极化作用_起效快-时效短-可控性_恢复迅速_无蓄积作用_无心血管付作用-无组鞍释放-能被完全拮抗顺，罗，维罗,罗*,维*，罗*，罗，维罗(Sugammadex) 顺，罗，维顺，罗-药效高-代谢产物无药理学上的活性肌松药的不良反应•干扰植物神经功能•过敏,过敏样反应，组胺释放•恶性高热（去极化肌松药）•肌颤'咼钾，咼眼、颅、胃内压（去极化肌松药）•术后肌松作用残留•长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）临床常用肌松药2倍ED.的起效时间分类起效时间非去极化类氨基昂类去极化类特快起效类V 1 min琥珀胆碱快速起效类［〜2 min罗库険中速起效类2〜4 min 维库漠披潘库漠披米库氯讓阿曲库披顺阿曲库披慢速起效类> 4 min哌库漠披多库氯镀选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择常用非去极化肌松药置入喉罩的剂量1 ~ 2倍ED95气管插管的剂量2 ~ 3倍ED95・ED95： 95%有效剂量应用剂量(mg )=数倍ED95X体重I成年患者体重60 kg麻醉诱导用2 x ED95罗库漠讓罗库漠讓剂量(mg ) = 2x0.3 mg/kg x 60 kg = 36 mg 尽量接近个体化的要求可使临床应用肌松药的剂量 __________整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松r 药物特性患者病理生理特点 根据* 药物相互作用 手术不同阶段 1 对肌松要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求 长时间手术 体夕Mi 环心内直视手术 手术后需行机械通气决定追加肌松药 时间和剂量 H可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长「中时效肌松药30 min L 长时效肌松药60 min持续静脉输注速率:应注意按需合理调整肌松强度 罗库漠鞍 0.3- 0.6 mg-kg^-h 1 维库;臭鞍 0.06 ~ 0.1 mg-kg ^h1阿曲库讓0.3〜0.6 mg*kg ^h 1 顺阿曲库讓0・1〜0.15 mg-kg ^h 1 补充剂量间隔时间需要严格肌松的手术,可以追加肌松药了ETC02提示自主呼吸 去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复閤02■ C02非去极化肌松药先后使用的相互作用＞非去极化肌松药预注剂量法(Priming Principle ) 先给予10%插管剂量肌松药间隔2 ~ 4 min 再给予90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短10%插管剂量肌松药;------- - 1 —■■….■■■ 1 i一」■■和------ _■■■■ — ' 1k | 1 1 1 1 ~ 1 1 0 10 20 30 40 50 60 70i80"10 100%诱发颤扌畜反应100%间隔2〜mm4协同肌松药效应的药物:卤族吸入麻醉药.氨基糖貳类和酰胺类抗生素.速尿. 抗癫痫药.氨茶碱衍生物■局麻药.卩受体阻滞剂.钙 通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制 剂■等 增强肌松药效应的病理生理状态:拮抗肌松药效应的药物:卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱,等减弱肌松药效应的病理生理状态: 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时 应适当增加肌松药用量为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用 除麻醉诱导外烧伤,等提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间始终使用单一的非去极化肌松药合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药神经肌肉疾病»神经呼»主要病»肌松吻此类患者\禁用琥珀胆碱及生命重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用増强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1/10〜1/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管强直性肌营养不覆患者对耳E去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中.短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命减弱机關缺氧/通气反应的代偿能力术后肺部并发症风险T术后肌松药残留低通气典型表现• SpO2正常（术后吸氧是常规）•严重高血压•病人苏醒延迟•高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETC02 吗？）•呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？）•眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应•T OFr < 0.9提示存在肌松药残留阻滞作用•T OFr>0.9提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用握力达到基础值头能够持续抬离枕头5 s80%以上能较有力地应主压舌板自主呼吸P ET CO2 能保持正常水平自主呼吸SpOi 能保持正常水平MIP超过■ 43•控制肌松药的合理用量•拮抗肌松药的残留阻滞作用•肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸•维持血液动力学和水. 电解质平衡•拔除气管导管后至少观察30 min 神志.保护性反射状态.呼吸道通畅度谕包通气量、氧合联态I肌松药作用拮抗方法I・应用琥珀胆碱后■神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I相阻滞,胆碱酯酶抑・反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟・必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常・改善患者全身情况,纠正低氧和电解质与酸碱紊乱・必要时可输注新鲜冰冻血浆新斯的明给药时机■自主呼吸开始恢复但尚微弱・TOF监测时Ti恢复到基础值20%或Ti或T2出现建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量0.02 mg/kg 需按患者心率调整剂量静注阿托品后10 ~ 30 s起效达峰时间12〜16 min尽管注药后8〜10 min阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关作用持续时间可达4 ~ 6 h因此给予拮抗药后患者心率常会増快支气管哮喘 瓣膜严重狭窄机械性肠梗阻尿路感染心律失常房室传导阻滞 尿路梗阻 心肌缺血心动过缓婴幼儿脑损害患丿L青光眼患者溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄A/或电解质失衡.肾功能衰蝎.高龄和同时接受肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用的拮抗效果并不理想＞婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好A胆碱肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况严话出现再箭毒化＞凡禁用拮抗药者,须进行有效人工通气直至自主呼吸恢复满意。
[整理]008肌松药及拮抗药.
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008.肌松药及拮抗药《心血管麻醉及体外循环》胡小琴主编发表日期:2006-10-25 15:21:49 浏览数: 11第八章肌松药及拮抗药伍丽明神经肌肉阻滞药又称肌肉松驰药，简称肌松药。
1942年首次应用于临床麻醉，八十年代前，临床常用的肌松药主要有琥珀酰胆碱、筒箭毒碱、双甲基筒箭毒碱、三碘季铵酚等。
但是，这些药物都具有一定的心血管副作用，这些副作用一般是由于刺激或抑制周围植物神经系统；或使血管肥大细胞释放组织胺及其它血管活性物质；或继运动终板去极化后，血清钾水平增高所致。
近年来，已陆续研制出一大批新型肌松药应用于临床麻醉，其心血管副作用明显减少。
这些新药都属非去极化肌松药，包括短效类、中效类和长效类。
中效肌松药阿曲库铵和维库溴铵、长效肌松药多撒库铵和哌库溴铵均已投入临床使用，与具有抗迷走副作用的潘库溴铵比较，无心血管不良反应；其他还有中效罗库溴铵和短效美维松。
第一节肌松药与胆碱能受体的相互作用乙酰胆碱是横纹肌神经肌肉接头的递质，它作用于胆碱能受体。
胆碱能受体主要分为毒蕈碱样受体和烟碱样受体（表8－1）。
毒覃碱样受体（简称M受体）存在于各种平滑肌、心肌和外分泌腺，毒蕈碱（一种季铵碱）对此受体可产生乙酰胆碱样的作用，受体能被阿托品类药物阻断；烟碱样受体（简称N受体）位于植物神经节和骨骼肌神经肌肉接头处，神经节和骨骼肌的烟碱样受体虽然不完全相同，但筒箭毒类药物也可阻断植物神经节的乙酰胆碱样作用。
进一步研究发现乙酰胆碱酯酶和血浆胆碱酯酶上也存在胆碱能受体。
表8－1胆碱能受体部位激动剂或底物阻断剂烟碱样受体神经肌肉接头烟碱、四甲铵、琥珀胆碱、十烃季铵筒箭毒、所有非去极化肌松药植物神经节烟碱、双甲基苯哌嗪六甲铵、筒箭毒毒蕈碱样受体（肠、膀胱、支气管、心房窦房结、瞳孔括约肌）毒蕈碱阿托品、三碘季铵酚、潘库溴铵酯酶受体乙酰胆碱酯酶活性部位血浆胆碱酯酶活性部位乙酰胆碱、乙酰甲胆碱苯甲酰胆碱、丁酰胆碱、琥珀胆碱新斯的明、吡啶斯的明、苯并醌氟肌松、四氢氨基吖啶、潘库溴铵神经肌肉阻滞剂为与神经肌肉接头处的胆碱能受体部位相互作用，从而干扰了神经冲动的传导，产生肌肉松弛作用。
骨骼肌松弛药及其拮抗药
骨骼肌松弛药及其拮抗药●概述●神经肌肉接头的两个α亚基均与Ach结合后，亚基转动，受体蛋白构型发生变化，离子通道开放。
●导致神经肌肉接头受体蛋白发生变化的和离子通道开放必须要有2个α蛋白亚基与激动剂分子结合。
●减少钙离子对非去极化肌松药的作用是增强●肌松药预注给药剂量一般为插管剂量的1/5～1/10●屏气试验的正常值：持续30秒以上●肌松药无镇静和镇痛作用●骨骼肌松弛药的作用机制●竞争性阻滞●非竞争性阻滞●离子通道阻滞●开放型阻滞●关闭型阻滞●脱敏感阻滞●作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体●肌松药的药效动力学●起效时间：给药至产生最大肌松效应●临床时效：给药→25%●总时效:给药→95%●恢复指数：25%→75%●敏感性●四肢肌＞肋间肌＞膈肌●停药后肌松药膈肌最早恢复●去极化肌松药●特点：●首次静脉注射在肌松出现前一般有肌纤维成束收缩●对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰减●强直刺激后单刺激反应没有易化,即无强直后增强现象●其肌松作用可为非去极化肌松药拮抗,但为抗胆碱酯酶药增强●反复间断静注或持续静脉输注后,其阻滞性质逐渐由去极化阻滞发展成带有非去极化阻滞特点的Ⅱ相阻滞●有快速耐受性●琥珀胆碱●超短效，起效快、作用强、时效短●临床应用●静脉注射适用于快速气管内插管、气管镜、食管镜检查等短时操作●持续操作可用于较长时间手术●不良反应●二相阻滞●心血管反应●琥珀胆碱结构和乙酰胆碱相似，可激动N1、M受体●引起窦缓、各种室性心律失常●高钾血症●烧伤后1-2周使用琥珀胆碱可诱发心脏骤停●肌纤维成束收缩●静脉注射小剂量非去极化肌松药(如阿曲库铵)可以消除琥珀胆碱所致的肌纤维成束收缩●眼内压升高、颅内压升高、胃内压升高●术后肌痛●恶性高热●类过敏反应●非去极化肌松药●逆转非去极化肌松药的作用：阿托品1mg+新斯的明2mg●特点：与去极化肌松药相反●常见药●米库氯铵(短)●苄异喹啉类●消除方式：血浆胆碱酯酶水解●可引起组胺释放●时效最短的非去极化肌松药，尤其适用于停药后需要肌张力迅速恢复，而又不希望用抗胆碱酯酶药拮抗的患者●多库氯铵(长)●作用最强●阿曲库铵(中)●苄异喹啉类●酯酶水解消除和霍夫曼消除●可引起组胺释放●适用于肝肾功能不全的患者●肌松药的血浆清除率不会随着年龄增长而改变●顺式阿曲库铵(中)●霍夫曼消除●不释放组胺(与阿曲库铵不同)●罗库溴铵(中)●起效最快●维库溴铵(中)●简记：维护心脏，对心脏好●肝消除●不促进组胺释放(最弱)●适用于心肌缺血和心脏病患者(对心血管影响小)●可安全地应用于肾衰竭患者●泮库溴铵(长)●肝、肾消除●抗迷走和交感兴奋作用●兴奋心血管：心率增快、血压升高、心排出量大量增加●哌库溴铵(长)●肾消除●无心血管不良反应●筒箭毒碱●组胺释放作用最强●肌松药的拮抗药●抗胆碱酯酶药●新斯的明、溴比斯地明、依酚氯铵●逆转肌松效果与拮抗药的用量、拮抗药应用时肌松药作用强度及其自然恢复是否已开始等因素有关●在肌松药开始自然恢复前应用拮抗药，不仅难以起到逆转效果，相反可能延长肌张力恢复时间●存在封顶效应●新斯的明能直接激动N2受体●要合用抗胆碱药，如阿托品、格隆溴铵，拮抗M样作用●sugammadex●一种新型甾体类肌松药的拮抗药●米库氯铵、阿曲库铵是苄异喹啉类。
肌松药及拮抗剂
心律失常
肌松药可引起心肌传导阻滞和心 律失常，如心动过缓、房室传导
阻滞等。
心力衰竭
长期使用肌松药可引起心肌损伤， 导致心力衰竭。
其他并发症及其防治方法
1 2
过敏反应
部分患者对肌松药过敏，出现皮疹、瘙痒、呼吸 困难等症状。应立即停药并给予抗过敏治疗。
肝肾功能损害
长期使用肌松药可对肝肾功能造成损害。应定期 监测肝肾功能，及时调整药物剂量。
禁忌症
对肌松药过敏、严重肝肾功能不全、严重电解质紊乱、严重 神经肌肉疾病等患者禁用。
02 常用肌松药
非去极化肌松药
01
02
03
罗库溴铵
一种常用的非去极化肌松 药，通过与乙酰胆碱受体 结合，抑制神经肌肉传导， 产生肌松作用。
维库溴铵
一种快速起效的非去极化 肌松药，主要用于全身麻 醉和气管插管。
顺式阿曲库铵
新药研发完成后，需要进行严格的临 床试验来评估其疗效和安全性。这些 试验通常涉及大量患者，并采用随机 对照设计。
药物相互作用与配伍禁忌研究
药物相互作用机制
肌松药与其他药物的相互作用可能影响其疗效或引发不良反应。了解这些相互作用机制有助于预测和预防潜在问 题。
配伍禁忌研究
通过研究药物之间的配伍禁忌，可以避免联合用药时可能发生的药物反应，确保治疗安全有效。
去极化型肌松药
通过与乙酰胆碱受体结合，使骨骼肌 细胞膜持久去极化，从而抑制兴奋收缩耦联，使肌肉松弛。
非去极化型肌松药
通过竞争性拮抗乙酰胆碱受体，使骨 骼肌细胞膜保持极化状态，从而抑制 兴奋-收缩耦联，使肌肉松弛。
肌松药的适应症与禁忌症
适应症
主要用于手术麻醉、气管插管、机械通气等需要肌肉松弛的 场合。
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4、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗，但为抗AchE药增强 5、反复间断静注或持续静脉输注，其阻滞性质逐渐由去极化阻滞（Ⅰ相阻滞）发展成带有非去极化阻滞特点的Ⅱ相阻滞（脱敏感阻滞）, T4:T1≤0.7或 ≤0.5 6、有快速耐受性
琥珀胆碱 （succinycholine 、司可林）
不 良 反 应
4、肌颤：肌纤维成束收缩 5、眼内压升高：眼外肌收缩所致。可能使眼内容物脱出，开放性眼外伤禁用。 6、颅内压升高：PaCO2↑→颅内血管扩张，脑血流量↑有关。时间短暂、已升高时应注意 。 7、胃内压升高：腹肌强烈收缩造成。饱胃病人可能引起反流误吸 ，禁用。
不 良 反 应
8、术后肌痛：与去极化、对肌梭的牵拉、肌纤维成束收缩 有关。 9、恶性高热：与遗传有关，多见与氟烷合用者。下颌不松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾衰等(丹曲林) 。 10、类过敏反应：组胺释放，Bp↓，支气管痉挛等。
长时效： 泮库溴铵（pancuronium、本可松）
甾体类，长效、强效，是筒箭毒的5倍， 无组胺释放作用 心血管兴奋：抗迷走神经和交感神经兴奋，抑制CA摄取→心率↑，BP↑，心排血量↑ 静脉注射90s即可插管，恢复指数为25min 主要经肾、肝、胆消除，代谢产物3-OH化合物作用较强 禁忌证：高血压、心动过速、心肌缺血
一、神经肌接头的兴奋传递
1.突触前膜（接头前膜） 2.突触后膜（接头后膜） 3.突触间隙（接头间隙）
接头后膜上的N2胆碱受体属配体门控离子通道型受体。 每个受体由两个α亚基和一个β、γ、δ亚基构成长度为11nm、排列成玫瑰花状的管形跨膜通道。 在两个α亚基上有Ach作用位点。 两个α蛋白亚基必需均与Ach结合，如果其中一个或两个均未与Ach结合，则离子通道不开放。
肌松药与拮抗药
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OATP家族－Ⅲ相代谢
OTAP家族已有数十种成员 其共同作用都是转运机 体内源性化合物及清除 外源性物质 不同生物种类其类型可 能不同； 基因多态性可能导致不 同个体间的差异
罗库溴铵
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∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当增加肌松药用量
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Aminosteroid
1
负荷剂量0.95mg/Kg 44%经尿排出，11%
2
代谢成3-OH、17-OH、 3,17-OH维库 3-OH维库有同等活性 10-25%由尿排出， 30-50%经胆汁排出 半衰期相对较短，清
药物化学结构对肝肾代谢的影响
肌松药
代谢途径
分子大小对药物在体 内代谢的影响
脂溶性和电荷基团的影响
分子量<350时主要 的排泄途径是尿液 分子量350～450 时两种途径都有 分子量450～850 时主要经胆汁排泄
胆汁途径：分子量大、 脂溶性、蛋白结合率高 尿中途径：分子量低、 水溶性、蛋白结合率低
∴在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时 应适当减少肌松药用量
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肌松药相互作用
拮抗肌松药效应的药物：
卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素
雷尼替丁、氨茶碱，等
减弱肌松药效应的病理生理情况：
碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等
管条件 中等时效 经肝肾排泄 无活性代谢产物
Pancuronium
Vecuronium
Rocuronium
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Benzylisoquinolinium
骨骼肌松弛药及其拮抗药
骨骼肌松弛药及其拮抗药简介骨骼肌松弛药（neuromuscular blocking agents，NMBAs）是一类可用于临床麻醉和手术操作中的药物，其作用是通过阻断神经肌肉接头的传导，使骨骼肌无法收缩，从而达到松弛肌肉的目的。
在一些需要精细操作或持续时间较长的手术中，使用骨骼肌松弛药可以有效降低肌肉的张力，提供更好的手术场景。
然而，在临床应用中，骨骼肌松弛药也需要注意其副作用和拮抗药的使用。
一、骨骼肌松弛药分类根据作用机制和药物结构的不同，骨骼肌松弛药可以分为两类：非去极化型和去极化型。
非去极化型骨骼肌松弛药非去极化型骨骼肌松弛药是通过阻断乙酰胆碱在神经肌肉接头的结合来抑制肌肉收缩的传导，从而引起肌肉松弛。
常见的非去极化型骨骼肌松弛药有氯化巴库溴铵、罗库溴铵等。
去极化型骨骼肌松弛药去极化型骨骼肌松弛药与神经肌肉接头的乙酰胆碱受体发生结合后，可以释放出大量乙酰胆碱，导致肌肉无法收缩。
一般来说，去极化型骨骼肌松弛药的作用持续时间较短，需要与其他药物联合使用维持肌肉松弛。
常见的去极化型骨骼肌松弛药有琥珀核酮、顺铂、罗库溴铵等。
二、骨骼肌松弛药的应用骨骼肌松弛药主要用于以下情况：1.手术操作：在一些需要减少肌肉张力的手术中，例如胸腔镜手术、矫正术等，使用骨骼肌松弛药可以帮助医生更好地进行手术操作。
2.止痉药：在某些痉挛性疾病的治疗中，如癫痫发作和痉挛性偏头痛等，骨骼肌松弛药可以起到缓解肌肉痉挛的作用。
3.气管插管和呼吸机应用：骨骼肌松弛药可以使患者全身肌肉松弛，便于气管插管和呼吸机的应用。
三、拮抗药的使用骨骼肌松弛药使用后，常需要拮抗药物来逆转其作用，恢复肌肉的收缩功能。
拮抗药可以分为四类：非选择性抗胆碱酯酶药物、选择性M2肌肉胆碱受体拮抗剂、非选择性逆转剂和选择性逆转剂。
常用的拮抗药物包括新斯的明、新福林、生长胰岛素样生长因子-1、格拉昔芬、格拉潘肽等。
在选用拮抗药物时，需要根据使用的骨骼肌松弛药的类型和患者的具体情况来进行选择和调整。
肌松药及其拮抗剂
常用肌松药旳推荐剂量
• ED95：95% 有效剂量
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg
尽量接近个体化旳要求 可使临床应用肌松药旳剂量
强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药体现敏感 其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则体现耐药 一般以为可用中、短时效非去极化肌松药 给药期间应进行严密旳肌松药效应监测
肌松药残留阻滞作用防治
肌肌松松药残药留残阻留滞阻作滞用作旳用危害
尽舌口后咽管坠 分临、 泌床下 物上颌 无已下力广坠排泛出应用中呼有、吸效短动通时力气效不 量肌足 下降松↓药↓ 并 但造增术对成长上返后其呼 流肌药误吸松理吸道药作风梗残用险阻留旳阻认滞识作逐低高用渐碳氧酸仍深血血时化症症有发发生生率↑
气严道重分咳者泌嗽可物无被无力致法排残出或危及生颈命对动低脉氧体敏化感学性感降受低器
术后肺部并发症风险↑
减弱机体对缺氧性 通气反应旳代偿能力
术后肌松药残留低通气经典体现
• SpO2 正常（术后吸氧是常规） • 严重高血压 • 病人清醒延迟 • 高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测
ETCO2吗？） • 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） • 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉
乙酰胆碱受体
肌松药作用于 接头后膜受体
阻滞 神经肌肉兴奋
正常传递
产生肌肉松弛
理想旳肌松药
• 非去极化作用 • 起效快 • 时效短-可控性 • 恢复迅速 • 无蓄积作用 • 无心血管付作用 • 无组铵释放 • 能被完全拮抗 • 药效高 • 代谢产物无药理学上旳活性
关于肌松药及其拮抗的新进展
关于肌松药及其拮抗的新进展在本次全国麻醉年会上,选择性肌松药拮抗剂sugammadex因其独特的作用机制、迅速而安全的逆转神经肌肉阻滞效果和一些“初现端倪”的新优点,成为与会专家关注的热点之一。
米勒认为,该药可能带来肌松药临床使用的革命性变化。
米勒首先针对残余肌松提出了一系列的问题，1.患者进入麻醉恢复室时是否存在肌松残余作用？2.如何确定肌松残余作用已经被完全拮抗？3.在颤搐反应出现前是否应当给与新斯的明？4。
新斯的明拮抗失败该怎么办？他介绍影响拮抗试验敏感性的因素是刺激强度和刺激时间。
而且临床存在四个成串刺激正常而仍存在肌力严重不足的情况。
接下来米勒谈到肌松作用的拮抗与麻醉风险。
869483患者入选研究了术后24小时死亡或者持续昏迷状态者，术后拮抗肌松能够降低麻醉风险。
而麻醉恢复室内发生严重呼吸事件的原因：残余肌松作用、阿片药物的残余作用、急诊手术、长时间手术和腹部手术。
米勒认为产科快速序贯诱导病例资料提示我们应该对麻醉恢复阶段更为重视：即拔管后和转运到恢复室的过程。
针对目前的临床现实，米勒提出了3个尖锐的观点：1.围术期最危险的时间并非诱导期或恢复室。
2.最危险的时间段是麻醉结束后到进入恢复室15分钟内。
3.使用新斯的明拮抗深度肌松并且拔管是很大风险。
针对残余肌松作用的问题，米勒认为尽管目前临床上多使用中时效肌松药，并且用新斯的明加以拮抗，但术后残余肌松的存在非常令人担忧。
新斯的明存在的问题--深度神经肌肉阻滞时效果不佳、心律失常--心动过速或心动过缓。
需要联合使用两种强效的心血管药物。
然而40年来一直寻找新的拮抗药却没有成功。
然后米勒开始介绍新的肌松拮抗药sugammadex。
提出证据表明静脉注射4mg/kg sugammadex拮抗罗库溴铵肌松作用比腾喜隆+阿托品以及新斯的明+格隆溴铵更快更好。
Sugammadex通过包裹维库溴铵和罗库溴铵分子逆转其肌松效果,它具有其他肌松药拮抗剂所不具备的特性:即可以在给予肌松药短时间内迅速发挥拮抗作用。
肌松药及拮抗剂
▪ Fast initial distribution; slower elimination
▪ Limited volume of distribution {expected for highly ionized agents -- tending not to cross readily biological membranes}
编辑版ppt
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作用于突触外和突触前ACh受体
突触外ACh受体
存在于突触后膜以外肌纤维膜上
正常人数量很少，肌纤维失去神经支配大量生成
去极化肌松药大面积纤维收缩高钾血症
接头外受体大量↑→对非去极化肌松药抵抗
突触前膜ACh受体
正反馈机制释放型囊泡 ACh释放
非去极化肌松药可作用于接头前膜受体
正反馈乙酰胆碱的转运乙酰胆碱释放
• 与用量、维持时间、用药方式和药物配伍等因素有关 • 用量达7-10 mg/kg或总量>1g易Ⅱ相阻滞；≤0.5g • 重症肌无力、电解质紊乱和血浆假性胆碱酯酶异常 • 普鲁卡因、利多卡因、恩氟烷、己芴溴铵等发生 • 特征：出现衰减；易化现象；恢复延迟；可被拮抗 • 应减少琥珀胆碱的用量
编辑版ppt
▪ Route of elimination-- important determinant of duration of action
• Renal elimination:
▪ Long half lives; long durations of action (> 35 min)
• Hepatic elimination:
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NMJ组成
乙酰胆碱囊泡
突触前膜
突触后膜
突触间隙
乙酰胆碱 结构特点
骨骼肌松驰药及其拮抗药
非去极化肌松药
在出现肌松前没有肌纤维成束收缩 给予强直刺激和四个成串刺激，肌颤搐
出现衰减 对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化 肌松作用能为抗胆碱酯酶药拮抗，对其
它去极化肌松药也有一定的拮抗
非去极化肌松药
长时效：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯 铵
中时效：维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿 曲库铵、罗库溴铵
骨骼肌中作精细动作的小肌群对最敏感, 而呼吸肌尤其膈肌对肌松药相对不敏感
静注肌松药后产生肌松顺序,依次为眼睑 肌和眼球外肌、颜面肌、喉部肌、上肢 肌、下肢肌、腹肌、肋间肌,最后是膈肌
肌松药作用消失的顺序与上述相反,最后 松弛的最早恢复,而最早松弛的最晚恢复
药效动力学(对骨骼肌作用)
临床上监测肌张力常用拇内收肌,在同样 阻滞接头后膜受体90%以上,膈肌的恢复明
起效速度
心排血量 心脏至该肌肉之间的距离 代谢和再分布迅速的肌松药如琥珀胆碱和米
库氯胺起效较快 肌松作用弱的肌松药起效快,肌松作用强的肌
松药相对慢
药代动力学
肌松药与组织内的粘多糖、骨以及血浆 蛋白等结合
蛋白结合率高的肌松药其分布容积大 结合型肌松药暂时失去肌松作用 结合型肌松药可释出肌松药,延迟血浆浓度
降低和延长肌松药的作用时效 消除半衰期长的肌松药反复给药易蓄积
药代动力学
肾是肌松药消除的主要途径 游离的肌松药经肾小球滤过，在肾小管
内并不重吸收 长时效肌松药如多库氯铵、哌库溴铵主
要经肾排泄，较小部分由肝消除 中时效的肌松药肾排泄不占主要地位，
如维库溴铵、罗库溴铵(由胆汁排出)
主要在肝脏消除，代谢产物3羟基维库
溴铵肌松作用是维库溴铵的60% 1~25%经肾排泄，肾功能衰竭可通过肝
肌肉松弛剂及拮抗药 ppt课件
作用持续时间可达 4 ~ 6 h
因此给予拮抗药后患者心率常会增快
ppt课件
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拮抗药使用注意事项
心律失常 心肌缺血
新
斯
孕妇
的 支气管哮喘
瓣膜严重狭窄 明 机械性肠梗阻
心动过缓
禁
忌
房室传导阻滞 证
尿路感染 尿路梗阻
ppt课件
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拮抗药使用注意事项
婴幼儿 脑损害患儿 青光眼患者
阿
托
溃疡性结肠炎
品
禁
返流性食管炎
正常传递
ppt课件
产生肌肉松弛
3
肌松药的合理选择
临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间
分类
起效时间
非去极化类
去极化类
氨基甾类 苄异喹啉类
特快起效类 < 1 min
琥珀胆碱
快速起效类 1~2 min 罗库溴铵
中速起效类 2~4 min
维库溴铵 潘库溴铵
米库氯铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵
慢速起效类 > 4 min 哌库溴铵 多库氯铵
ppt课件
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肌松药的代谢和清除
闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海pp世t课界件图书出版社，上海2007，34-47 23
发生肌松药残留阻滞的原因
• 未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药
• 长时效肌松药 / 长时间反复应用肌松药
• 肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有 75% 烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据
• 个体差异（年老体弱病人）
• 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡
• 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物
• 肝、肾功能减退
• 神经肌肉疾病 （重症肌无力患者对肌松药敏感性↑作用时效↑）
骨骼肌松弛药及其拮抗药
骨骼肌松弛药及其拮抗药骨骼肌松弛药及其拮抗药是一种常见的药物类别，具有重要的临床应用价值。
骨骼肌松弛药主要作用于神经-肌肉接头，使神经冲动传导减弱或完全阻断，从而使肌肉松弛，达到减少肌肉收缩、减少术中出血量、提高手术操作成功率等重要作用。
而其拮抗药能够中和骨骼肌松弛药的作用，从而使肌肉恢复收缩能力，消除肌肉松弛状态，具有重要的临床意义。
一、骨骼肌松弛药种类1.去极化型骨骼肌松弛药这类药物主要是通过促进神经肌肉接头钠离子通道的开放，导致神经冲动的传导和肌肉收缩的过程出现障碍而引起肌肉松弛。
常见的去极化型骨骼肌松弛药有氯胺酮、苯海拉明、松果体素。
2.非去极化型骨骼肌松弛药这类药物则主要通过阻断神经肌肉接头分布在肌肉膜上的乙酰胆碱受体而引起肌肉松弛。
常见的非去极化型骨骼肌松弛药有库库他明、加替沙星、低分子肝素、阿曲库铵等。
二、骨骼肌松弛药应用范围骨骼肌松弛药主要应用于手术用药及麻醉诱导和维持，能够减少手术过程中肌肉的收缩，提高手术操作成功率，多用于心脏手术、腹部手术、颈椎手术等需要肌肉松弛的手术中。
此外，骨骼肌松弛药还可作为呼吸机治疗机械通气时为减少呼吸肌的疲劳而使用。
三、拮抗药种类及应用拮抗药是骨骼肌松弛药的拮抗剂，可以逆转肌肉松弛状态，使肌肉收缩能力恢复正常，也称为拮抗剂。
常见的骨骼肌松弛药拮抗剂有生理盐水、新斯的明、阿托品、葡萄糖酸钙、乙酰胆碱等。
拮抗药的应用范围主要有：1.手术后恢复意识后的肌肉恢复手术后，骨骼肌松弛药作用时间一般较长，为保证病人手术后能够自主呼吸，需要应用拮抗剂逆转骨骼肌松弛状态，促进肌肉收缩。
2.麻醉期间应用当骨骼肌松弛药过量在麻醉期间使用时，会出现呼吸暂停等严重问题，需要用拮抗药立即逆转药效，保证患者安全。
3.意外使用骨骼肌松弛药有时在其他手术及医疗情况下，会误用骨骼肌松弛药导致肌肉松弛，这时应迅速应用拮抗药逆转药效。
总之，骨骼肌松弛药是临床手术及麻醉中不可或缺的药物类别，能够有效减少手术过程中的肌肉干扰，提高手术操作成功率。
骨骼肌松弛药及其拮抗药
骨骼肌松弛药及其拮抗药⏹全身麻醉四大要素：看法缺失镇痛完善肌松良好应激控制合理因此，肌松药是复合麻醉中重要的辅佐药。
概述肌松药是全麻中重要的辅佐用药肌松药是麻醉药吗？不是1942年以前……深麻醉---良好肌松1942年箭毒运用于临床，临床麻醉就发作了革命性的变化：浅麻醉+肌松药-----良好肌松肌松药的历史⏹1516年，Peter Martyr d¡¯Anghera 记载了箭毒。
⏹1811年，Bancraft 等证明箭毒经过抑制呼吸使植物致死。
⏹1857－1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。
⏹1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱惹起的肌肉收缩。
临床常用肌松药⏹去极化肌松药琥珀胆碱suxamethonium,succinylcholine ,scoline⏹非去极化肌松药潘库溴铵pancuronium,pavulon维库溴铵vecuronium阿曲库铵atracurium,tracrium哌库溴铵pipecuronium罗库溴铵rocuronium美维松(米库氯胺)mivacurium神经肌肉兴奋的传递神经－肌肉接头的结构⏹轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；⏹接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后局部；⏹介于其间的突触间隙。
作用机制1．竞争性阻滞肌松药的主要作用部位均在接头后膜，两者均与Ach竞争受体上α蛋白亚基的Ach结合部位，所不同的是阻滞方式不同。
非去极化肌松药是N受体阻断药--竞争性阻滞。
去极化肌松药是N受体激动药--终板膜的继续去极化，受体的敏理性逐渐下降，临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最后的开放转为失活。
2．非竞争性阻滞包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞。
3．作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体突触外受体：少，病理状况下多，琥珀胆碱—高钾突触前受体：正反应；非去极化肌松药〔抑制正反应〕– Ach释放增加，肌衰II相阻滞：〔缘由〕⏹受体脱敏感；⏹离子通道阻滞；⏹激动剂经过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；⏹离子通道重复开放而影响临近肌纤维膜的功用；⏹能够由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的发动和释放。
骨骼肌松弛药及其拮抗药
肌松药分类（作用机理）
分类 去极化
非去极化
药物作用 持续去极化 肌颤 全或无 双相阻滞 占据受体 无肌颤 衰减
胆碱酯酶抑制药拮 抗
药名 琥珀胆碱 十甲季铵
右旋筒箭毒 二甲筒箭毒碱 加拉碘铵 泮库溴铵 阿库溴铵 维库溴铵 哌库溴铵 阿曲库铵 罗库溴铵 杜什库铵 咪哇库铵
肌松药分类(作用时间)
短效 5-10min 琥珀胆碱 咪伐库铵
骨骼肌松弛药及其拮抗药
中南大学湘雅医院 杨浩波
肌松药(skeletal muscular relaxants)
骨骼肌松弛药的简称： 选择性作用于骨骼肌－神经接头，与N2
胆碱受体结合，暂时阻断神经肌肉之间 的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。
作
主要在神经-肌肉结合部位干扰神经冲动的传导
它与麻醉剂、镇痛剂协同作用，恰当形成麻醉
2.非竞争性阻滞
离子通道阻滞：药物阻塞离子通道，影响离子流通， 使终板膜不能正常去极化，从而减弱或阻滞了神经肌 肉兴奋传递。
脱敏感阻滞：受体对激动药开放离子通道的作用不敏 感，受体敏感性进行性下降，正常受体总量减少，当 所产生的终板膜电位达不到引起肌纤维收缩的阈值时， 则产生神经肌肉兴奋传递阻滞。
不良反应（一）
Ⅱ相阻滞
强直刺激或TOF肌张力衰减 强直刺激后单刺激易化。 肌张力恢复延迟 抗胆碱酯酶药可能有拮抗作用
不良反应（二）
心血管反应：N1、M受体 肌纤维自发性收缩（肌颤） 术后肌痛 腔内压增高：眼内压、胃内压、颅内压 高钾血症 恶性高热：与氟烷合用 胆碱酯酶缺乏病人恢复延长 类变态反应：组胺释放
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四、肌松药的药代动力学
肌松药易溶于水而不易溶于脂肪，不易 透过血脑屏障、胎盘等
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注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注 肌松药及其拮抗剂
ETCO2提示自主呼吸
5%
微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹， 不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复 需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了
肌松药及其拮抗剂
time
肌松药相互作用
去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用
➢ 预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响 预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐 但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间 ∴ 琥珀胆碱的剂量需增加 70%，预注间隔时间为 3 min
肌松药及其拮抗剂
肌松药及其拮抗剂
肌肉松弛药
神经肌肉接头 前膜和后膜
乙酰胆碱受体
肌松药作用于 接头后膜受体
阻滞 神经肌肉兴奋
正常传递
产生肌肉松弛
理想的肌松药
非去极化作用 起效快 时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性
➢ 非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药 可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂 肌松作用，甚至会出现明显的 SCC Ⅱ相阻滞 不提倡此种给药方法 建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药
肌松药及其拮抗剂
肌松药相互作用
非去极化肌松药先后使用的相互作用
➢ 非去极化肌松药预注剂量法（Priming Principle） 先给予 10% 插管剂量肌松药 间隔 2 ~ 4 min 再给予 90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短
肌松药及其拮抗剂
肌松药的不良反应
干扰植物神经功能 过敏，过敏样反应，组胺释放 恶性高热（去极化肌松药） 肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化
肌松药） 术后肌松作用残留 长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）
肌松药及其拮抗剂
临床应用肌松药的目的
1. 为气管插管提供肌松条件 2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求 3. 减弱或终止某பைடு நூலகம்骨骼肌痉挛性疾病引起
3 倍 ED95 罗库溴铵起效时间 1.0 ~ 1.5 min 4 ~ 6 倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右 注意：增加肌松药插管剂量
使肌松药临床作用时间延长 不良反应也可能增加
肌松药及其拮抗剂
常用肌松药的推荐剂量
ED95：95% 有效剂量
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重
慢速起效类 > 4 min 哌库溴铵 多库氯铵
起效时间：从注药毕至TOF中的T肌1松达药到及其最拮抗大剂阻滞程度
置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管 时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉 安全的重要因素
琥 起效迅速、维持时间短、肌松完善 碱 珀 固有的不良反应对机体可造成严重损害, 甚至致命
10%插管剂量肌松药
间隔 2~4 min
肌松药及其拮抗剂
静脉麻醉药 中枢镇痛药 90%插管剂量肌松药
肌松药相互作用
肌松药及其拮抗剂
接近理想肌松药的产品
顺式阿曲库铵
罗库溴铵
维库溴铵
非去极化作用 起效快
时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性
顺，罗，维 罗
顺，罗*，维*
顺 顺，罗* 顺，罗，维 顺
罗 （Sugammadex） 顺，罗，维 顺，罗
补充剂量间隔时间
中时效肌松药 30 min 长时效肌松药 60 min
持续静脉输注速率： 应注意按需合理调整肌松强度 罗库溴铵 0.3 ~ 0.6 mg·kg-1·h-1 维库溴铵 0.06 ~ 0.1 mg·kg-1·h-1 阿曲库铵 0.3 ~ 0.6 mg·kg-1·h-1 顺阿曲库铵 0.1 ~ 0.15 mg·kg-1·h-1
➢ 化学结构
➢ 甾类和苄异喹啉类
➢ 作用时效
➢ 超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松） ➢ 中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵） ➢ 长效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）
肌松药及其拮抗剂
肌松药作用机制
(Mechanisms of muscle relaxant action)
竞争性阻滞 非竞争性阻滞 突触外和突触前ACh受体
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg
尽量接近个体化的要求 可使临床应用肌松药的剂量
肌松药及其拮抗剂
追加肌松药的原则
整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松
药物特性
根据
患者病理生理特点
药物相互作用 手术不同阶段 对肌松要求
胆 血钾↑, Ⅱ相阻滞, 拟胆碱脂酶（PCHE）异常, 颅 、胃和眼内压↑
应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应 严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证
肌松药及其拮抗剂
置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择
常用非去极化肌松药 置入喉罩的剂量 1 ~ 2 倍 ED95 气管插管的剂量 2 ~ 3 倍 ED95
决定追加肌松药 时间和剂量
以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求
长时间手术 体外循环心内直视手术
手术后需行机械通气
可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长
肌松药及其拮抗剂
全麻维持期肌松药剂量
为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用 不主张 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱
非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 ~ 1/3
肌松药及其拮抗剂
肌松药及其拮抗剂
概 述 (introduction)
➢ 概念 肌松弛药(skeletal muscular relaxants)
➢ 主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱 受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋 传递，产生肌肉松弛作用
肌松药及其拮抗剂
分类
➢ 作用机制
➢ 去极化肌松药、非去极化肌松药
的肌肉强直 4. 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗
肌松药及其拮抗剂
肌松药的合理选择
临床常用肌松药 2 倍 ED95 的起效时间
分类
非去极化类 起效时间 氨基甾类 苄异喹啉类 去极化类
特快起效类 < 1 min
琥珀胆碱
快速起效类 1~2 min 罗库溴铵
中速起效类 2~4 min
维库溴铵 潘库溴铵
米库氯铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵