急性心肌梗死急诊PCI培训课件

造 影 所 见
左主干闭塞
左主干闭塞
血管入路的选择
• 桡动脉？ • 股动脉！ • -2个7F鞘 • 股静脉和股动脉
桡动脉 PK
股动脉
造影体位
强调迅速 避免重复操作！
左冠脉2个体位
强调迅速 避免重复操作！
右冠脉2个体位
无 复 流
PCI过程中的微栓塞
栓子
远端小血管
微血管阻塞
无复流（no-reflow）
无复流的机制
• 微栓塞 • 痉挛 • 水肿
识别
器械预防
应用DPD与否的对比
• 99.3.-06.2. • 557例（男449，女108）直接PCI
无复流
• 03.9.前232例 25（10.8%） • 03.9.后325例 12（3.7%）
住院死亡 4（16%） 1（8.3%）
应用DPD80例（GW 60例，X-sizer 1例，Diver 19例）
治 疗
• 下壁+右室
临时起搏？
策
快速补液
略
慎用硝酸甘油
为什么要判断IRA解剖部位?
• 降低手术死亡率（5%-7%） • 改善长期预后
ECG导联与冠脉解剖部位
V1
V4R II、III、aVＦ
aVＲ
Ｉ、aVL V1
Ｉ、aVL V2-V4
LMCA 左主干
RCA 右冠脉
LAD 前降支
LCX 回旋支
M,69yrs, 胸痛4h
Embolization Protection Device
Balloon
Antiplatelet Rx
Antman. Circulation 2001;103:2310.
Stent
DES
Thrombus Removal and
Distal Embolization
Protection Devices
直接PCI优点
• 适应证扩大 • 即刻确定冠脉解剖和
左室功能
• 早期危险分层 • 迅速开通闭塞血管，
恢复正常血流
• 再缺血、再梗死和再
闭塞发生率低
• 高危患者存活率高 • 再灌注损伤和心脏破
裂相对较少
• 严重颅内出血发生率
低
• 住院时间缩短 • 医疗费用降低
急诊PCI的安全性
• 急性心肌梗死死亡率:30% • 静脉溶栓可降低到15%-20% • 急诊PCI进一步降低到5%-7% • 择期PCI死亡率：0.3%
为什么要治疗STEMI？
• 已成为常见疾病 • 死亡率高（30%） • 即使存活，心功能差
STEMI的治疗方法
• 急性心肌梗死死亡率:30% • 静脉溶栓可降低到15%-20% • 急诊PCI进一步降低到5%-7% • 急诊CABG
before PCI
after PCI
stent
PCI
STEMI的PCI的方法
绝对禁忌症
• 主动脉瓣关闭不全 • 夹层动脉瘤
临时起搏电极
• 放置在IVC备用 • 避免刺激RV诱发室颤
造影剂肾病定义
• Cr水平较使用造影剂前升高25～
50%或升高0.5～1mg/dl
造影剂肾病发生率
连续1826例PCI病人
发生率
16%
14.5%*
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0% 肾功能
• 心源性休克
适
• 休克前综合征
应
• 大面积MI
证
• 不稳定型心绞痛
• 顽固性室性心律 失常
• 感染性休克
• 心脏破裂
• 作为一种支持措施用于:
– 冠状动脉造影术
适
– PCI
应
– 溶栓治疗
证
– 高危介入手术
• 作为一种过渡措施用于: – 心脏移植 – 完全性机械辅助
• 作为转运途中的一种支持措施
急诊PCI死亡的主要原因
• 心源性休克：死亡率>30% • 无复流：死亡率16% • 心脏破裂：几乎100%
延迟治疗就是否定治疗
症状识别 呼叫急救系统 院前处理
急诊科
心导管室
心肌细胞丢失增加 再灌注治疗时间延迟
为什么要判断IRA解剖部位?
危 险 分 层
为什么要判断IRA解剖部位?
• 广泛前壁 IABP?
远端保护装置vs抽吸导管
• Guardwire 装置并不适合应用于前降支 • 阻塞球囊需要阻塞远端血管，可能延长心肌
缺血时间
• 单中心研究显示，直接PCI时应用单纯血栓
抽吸导管可不阻断远端血管血流，有效改善 心肌血流
DATOPA 试验
• Device for the Aspiration of ThrOmbus during Primary Angioplasty trial
• 在右冠脉与Guardwire随机对照 • 在左前降支与不使用对照
DES? BMS?
IABP系统
去充盈
主
85%阻塞
动
脉
内 充盈 气
囊
阻
塞
舒张期开始时充盈
充盈的益处
• 增加冠状动脉压 •增加舒张压 •可能增加冠状动脉侧枝循源自文库 •增加体循环灌注
IVC期收缩开始时去充盈
去充盈的益处
•降低后负荷 •缩短IVC期 •增加每搏输出量 •增加心脏前向输出量
• 发生率：10.8% • 死亡率：16% • 高危因素：IRA为粗大RCA＋右室梗死、
女性、高血压病和高脂血症
中、远期结果
• 3月LVEF
• 3月死亡率 • 6月LVEF
• 6月死亡率
无复流存活组 0.380.11
6.3%（2/32） 0.390.12
12.5%（4/32）
对照组 0.490.10 P<0.05 0%（0/45） 0.500.11 P<0.05 2..2%（1/45）
肌酐升高>25% 肌酐升高>50% 肌酐升高1倍 肌酐升高>1 mg/dL 术后肌酐升高>5 mg/dL或透析
*Washington Hospital Center：8628例病人， 16.5% 。(Iakovou. J Invasive Cardiol 2003;15:18-22). McCullough PA., Am J Med 1997;103:386–375.
• 直接PCI • 补救PCI
• 即刻PCI
• 易化PCI
PCI前未行静脉溶栓治疗 静脉溶栓治疗失败后患者仍有 持续心肌缺血而12小时内做PCI 静脉溶栓成功后即刻对严重残 余狭窄施行PCI 先药物治疗后按计划即刻施行 PCI
PCI治疗STEMI的演变
Platelet
AngioJet
GP IIb/IIIa inhibitor
造影剂肾病死亡率
造影剂肾病 (n=86)
对照组 (n=1798)
相对危险
(95% CI) P-值
30天死亡率 (%)
16.2
1年死亡率 (%)
23.3
1.2
13.8 (7.3, 26.2)
<.0001
3.2
7.4 (4.7, 11.7)