依折麦布片益适纯

2-2008年《自然》杂志上发表的文章明确指出胆固醇在动脉粥样硬化的形成和发展 过程中所起的决定性作用。LDLC是参与动脉粥样硬化形成的关键的物质基础，没有胆固醇在血管壁的沉积就没 有动脉粥样硬化。因此LDL-C是动脉粥样硬化形成的关键因素。
3-胆固醇在血管壁的沉积启动了动脉粥样硬化的形成，并导致随后一系列的炎症 反应，并促使动脉粥样硬化的进展。 同时， LDLC在血管内皮下的不断沉积使动脉粥样硬化的脂质核心越来越大，同样也是动脉 粥样硬化进展过程中不可或缺的关键因素。
10-虽然随着他汀剂量的增加，其疗效仅略有升高，但不良反应的危险性却成倍增加 。 他汀类药物的疗效具有剂量依赖性1；要达到最大的LDLC降低效果需要大剂量他汀进行治疗。然而，大剂量他汀治疗也会导致肝酶水平 的升高，研究显示相当多患者的肝酶水平超过了正常上限的3倍以上2,3 。因此，由于不良反应风险的增加，他汀类药物剂量倍增带来的临床获益可能被 高估了。例如：阿托伐他汀的剂量由40mg增加至80mg时，LDL从50％降至60％， 而同时转氨酶水平升高的患者比例由0.6％上升至2.3%。
4--19601990年期间开展的早期降脂治疗的一级预防试验已经证实，在未发生动脉粥样 硬化性疾病的患者中，降低胆固醇水平可有效降低冠心病风险。干预措施包括饮 食控制、戒烟、采用贝特类药物（安妥明、吉非罗齐）、胆汁酸鳌合剂（降胆宁、消 胆胺）。而饮食控制和胆汁酸鳌合剂是通过ห้องสมุดไป่ตู้少肠道对胆固醇的吸收而降低血浆 总胆固醇的水平。
13-来源于饮食或胆汁的胆固醇进入肠道，在肠腔内被胆汁酸乳化形成混合脂质微 团（胆固醇微团）。微团将脂质由肠腔运送至粘膜表面，并在此被肠道细胞所吸收
。一旦进入上皮细胞，游离胆固醇即被乙酰辅酶A：胆固醇酰基转移酶（ACAT）酯 化，并装配形成乳糜微粒 (CMs)，乳糜微粒被分泌入淋巴，继而进入血液。 降胆固醇药物可作用于这个过程中的多个环节。树脂类药物提高粪便胆汁酸的 排泄，而植物固醇（plant stanols）则干扰胆固醇微团的形成。迄今为止，医学界对胆固醇向肠上皮细胞的转 运以及相关药物的作用机理尚未完全了解。目前认为NPC1L1(Niemann-Pick C1 Like 1)即胆固醇转运蛋白参与胆固醇从肠腔吸收进入肠粘膜上皮细胞的过程，因此N PC1L1抑制剂可在此环节阻断胆固醇的吸收。此外，业已证实，目前发现的ACAT 抑制剂的临床疗效不尽理想
糖尿病、代谢综合征以及控制不良的危险因素，如吸烟）可选择的治疗目标是70m g/dl ESC 2007年公布的心血管疾病二级预防指南指出高危患者（如冠心病或糖尿病）LDL-
C的目标值应小于100mg/dl，如果可能，所有这些患者应达到小于80mg/dl的治疗
目标； EASD 2007年公布的糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病防治指南指出高危患者（如冠心 病或糖尿病）LDLC的目标值应小于100mg/dl，而极高危患者（冠心病合并糖尿病）应达到小于70mg
1-大量循证医学证据业已证实降低胆固醇水平可降低冠心病事件的发生率，LDLC与冠心病相对风险呈对数正相关。当冠心病相对风险为1.0时，LDL-C = 40 mg/dl， LDL-C每变化 30 mg/dl，冠心病相对风险亦相应改变 30%。各国指南对血脂异常也制定了越来越严格的治疗目标，而对临床医生而言 ，降胆固醇治疗的硬道理是遵循指南，帮助患者更快更好地达标。
11-“他汀的逃逸现象”是指在他汀类药物延长治疗期间，患者在起始反应出现后发生 的LDL-C水平缓慢升高。 Barter 和 O’ Brien 采用10mg阿托伐他汀或10mg辛伐他汀治疗时，报告了逃逸现象存在的证据。
经6周治疗后，38%的阿托伐他汀治疗患者达到目标水平，但12周后，仅27%（阿 托伐他汀6周达标人数的2/3）的患者维持在预期水平。24周研究期间，该治疗组患 者的平均胆固醇水平逐渐由4.5 mmol/l （174mg/dl）增加到4.8 mmol/l （186mg/dl） 。 辛伐他汀治疗组的情况颇为相似，治疗6周后，26%的患者达到目标水平，全程治 疗期间，只有12-16% （辛伐他汀6周达标人数的一半）的患者维持在达标水平。辛伐他汀组患者的平均 血浆总胆固醇水平由起始治疗时4.6mmol/l（178mg/dl）增加到研究结束时的5.1m mol/l （197mg/dl） 。 在治疗6周时LDLC达标的患者中，在第24周治疗时阿托伐他汀组有33%、辛伐他汀组有55%的患 者不再达标。
8--根据我国第二次血脂治疗现状的调研结果显示，采用2004年ATP III危险分层及相关的LDLC治疗目标，不足1半的他汀治疗患者能够达标，其中达到LDLC<100mg/dl和<70mg/dl的治疗目标的高危和极高危患者比例更低仅为39%和23 %。 9-他汀类药物治疗达标率低的一个原因是即使增加他汀类剂量，疗效的提高并不 尽如人意。如图所示，他汀类药物存在“6规则”，即他汀剂量每增加一倍，将LDLC的疗效仅提高6%。
降低LDLC水平即可降低冠心病事件数，同时未显著增加非心血管死亡的发生率（全因死 亡率） 降低LDLC的益处可延伸至伴或不伴有冠心病的脂质水平中等程度升高的患者人群。
7-国内外血脂治疗指南对冠心病和/或糖尿病患者一致的目标：降胆固醇需达标，L DL-C低一些更好！ 美国于2004年公布的ATPIII更新指南指出高危患者（包括冠心病，或冠心病等危 症——如糖尿病）的LDLC治疗目标应小于100mg/dl，所有极高危患者（包括急性冠脉综合征、冠心病合并
5--19601990年期间开展的多项早期降脂治疗的二级预防试验同样证实，在冠心病患者 中，降低胆固醇水平也可有效降低再发冠心病事件的风险。这张幻灯片中的三个 药物治疗研究是这些早期降脂治疗的主要二级预防试验。包括采用贝特类药物（ 安妥明）、烟酸治疗、两者合用。 另一项研究是采用外科手术作为干预措施的回肠旁路术（POSCH研究），即切除 一段回肠以减少肠道对胆固醇的吸收，对照组是单纯饮食控制的患者。结果同样 显示，手术减少肠道对胆固醇的吸收，导致血浆总胆固醇降低23%，而心血管事 件降低35%。 总之，不论采用哪种治疗方法，只要降低血浆总胆固醇水平，就可有效降低冠心 病风险。
14-经肠道吸收的胆固醇与肝脏合成的胆固醇是影响血浆胆固醇水平的两大来源。 这张图上，我们可以看到胆固醇的吸收率与血浆LDL-C水平呈正相关的关系。
15-依折麦布是第一个胆固醇吸收抑制剂类降脂药，具有独特的作用机制，与他汀类 药物的作用机理互补。 依折麦布分布于小肠的刷状缘，并于该处抑制NPC1L1，从而抑制胆固醇由肠腔 吸收进入小肠细胞中。 服用依折麦布： 减少胆固醇由肠道向肝脏的运输 减少肝脏胆固醇的储存并增加胆固醇由血液的清除 一项在18例高胆固醇血症患者中进行的为期2周的研究显示，相比安慰剂，依折 麦布显著抑制肠道54％的胆固醇吸收 (P<0.001)。1
在所有4S研究的芬兰亚组人群（包括安慰剂和辛伐他汀治疗组患者）中测定胆固 醇吸收指标—— 胆甾烷醇，由此将患者的胆固醇吸收的程度分为胆固醇吸收最低的4分位（图中 横坐标标注为“1”）、第二个4分位（图中横坐标标注为“2”）、第三个4分位（图中横 坐标标注为“3”）和最高的4分位（图中横坐标标注为“4”）。 图中绿色的柱子代表从胆固醇吸收从1分位到4分位的安慰剂组患者的重大冠脉 事件的发生率。由图可见这四组患者的冠脉事件无显著的统计学差异。 而随着胆固醇吸收四分位数的升高，辛伐他汀治疗组患者的LDLC水平和冠心病事件发生率却随之升高。与安慰剂相比，辛伐他汀组的疗效由第 一个4分位的38%降至第二个和第三个4分位的34%和25%，直至第四个4分位是 辛伐他汀治疗组较安慰剂组的冠脉事件发生率反而升高了17%。因此，在胆固醇 吸收率较高的患者中，他汀单药治疗不能降低冠心病事件的风险。 4S研究芬兰亚组人群的分析结果表明他汀类药物的疗效取决于胆固醇的吸收程 度。 研究背景： 此项研究选择来自4S研究接受安慰剂治疗的1374位患者中的 868例患有冠心病的芬兰亚组人群，随机分入安慰剂组（n = 434）和辛伐他汀2040mg/日治疗组（n = 434），疗程5年零3个月。 两组患者在年龄、性别和脂质水平方面具有可比性，且与原研究的情况相似。 研究者采用4S研究的次要终点作为本次分析的观察指标—— 主要冠脉事件，包括冠心病死亡、非致死性心肌梗死、和血运重建。 血浆中的非胆固醇甾醇、胆固醇前体甾醇（包括羊毛甾醇、其他甲基甾醇和脱甲 基胆固醇、24-脱氢胆固醇和7烯胆烷醇），与胆固醇的合成，尤其在肝脏的合成有关。
/dl的治疗目标； 2007年公布的中国成人血脂异常防治指南推荐高危患者（包括冠心病，或冠心病 等危症——如糖尿病）的LDLC治疗目标应小于100mg/dl，极高危患者（包括急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿
病）的治疗目标是80mg/dl（注：中国指南对极高危患者的推荐是必须达到的目标，
而非“可选”或“如果可行”才须达到的）
12-人体内胆固醇有2个来源：即合成和吸收。包括肝脏（肝脏生物转化）、肠道、肾上 腺皮质和生殖组织在内的人体内所有组织均能合成胆固醇。肠道中的胆固醇来 源于饮食和胆汁，并经肠道吸收和转运到达肝脏。据估计，对于低胆固醇饮食的 个体，肝脏每天生成约800mg以替代胆盐及胆固醇从粪便的排出。约有1000mg胆 固醇从肝脏分泌入胆管（约占肠道胆固醇的2/3）。每日胆固醇的摄入取决于饮食， 通常范围在 300-700 mg/d （约占肠道胆固醇的1/3） 。因此，每天约有13001700mg的胆固醇经过肠道，其中约一半被吸收。
而胆甾烷醇和植物甾醇（包括菜油甾醇和谷甾醇）与胆固醇的吸收直接相关。 在1个50m长的SE30毛细管柱（聚二甲基硅氧烷）中，采用气液相色谱测定2个基 线皂化血清样本中的胆固醇和非胆固醇甾醇，以5ácholestane作为内部标准，单个患者的血样按单一批次的冷藏血样进行分析。非 胆固醇甾醇通过载脂蛋白在血清中进行转运，约70％为低密度载脂蛋白，因此， 辛伐他汀对低密度载脂蛋白胆固醇浓度的降低作用，同样也改变了胆甾烷醇和 胆固醇以外的其他固醇的血清浓度。因此，这些固醇的值表述为XXX mmol/mol胆固醇，即与胆固醇的比率。所给出的值为2次基线测定的均数。