【精品】PPT课件 真腔内再通下肢CTO病变李晓强苏州大学附属第二医院
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下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗ppt课件
药物洗脱球囊
总结词
在球囊扩张的同时，通过药物洗脱球囊释放药物，抑制动脉内膜增生。
详细描述
药物洗脱球囊是一种特殊设计的球囊，可以在扩张狭窄或闭塞的动脉时，通过球囊表面的药物洗脱层 释放药物，抑制动脉内膜增生，降低再狭窄的风险。
其他治疗方法
总结词
其他治疗方法包括动脉内膜剥脱术、自 体干细胞移植等。
VS
定义
腔内治疗是指通过微创手术方式，利用导管、球囊、支架等 器械对血管病变进行扩张、疏通和支撑，以达到治疗目的的 一种治疗方法。
原理
通过导管将球囊或支架等器械送至病变部位，利用球囊扩张 或支架支撑的作用，使狭窄或闭塞的血管扩张或疏通，恢复 血流。
腔内治疗的优势和局限性
优势
腔内治疗具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，尤其适用于高龄、身体虚弱 或合并其他疾病的患者。
术后疼痛
部分患者术后可能出现轻度疼痛 ，一般可自行缓解。若疼痛持续
或加重，应及时就医。
06
腔内治疗的未来展望
新技术、新材料的研发和应用
药物涂层球囊
利用药物涂层技术，使球囊在扩张血管时释放药物，减少血管再 狭窄的风险。
可降解支架
研发可降解材料制成的支架，在血管内支撑一段时间后逐渐降解， 减少长期留存可能带来的并发症。
腔内治疗可以保持血管通畅，延缓动 脉硬化的进程，减少复发的风险。
患者生活质量的影响
减轻疼痛
腔内治疗能够缓解下肢缺 血引起的
避免截肢和减轻疼痛，有 助于提高患者的生活质量 和社会参与度。
降低医疗费用
腔内治疗具有微创、恢复 快的优点，能够降低患者 的医疗费用和住院时间。
安全性高
与传统的外科手术相比， 腔内治疗创伤小，恢复快 ，并发症发生率较低。
CTO病变介入治疗技巧ppt课件
前降支开口处闭塞导丝的选择
LAD闭塞处 ↘ ↗
LCX
33
导丝的选择：缠绕硬导丝
Hydrophilic (slippery) wire tip has difficulty engaging entry point dimple
Low lubricity (spring coil) wire Tip can more easily engage entry point dimple
54
CTO病变介入治疗技巧
1. 常见的失败原因 2. 容易成功病变（病例）的选择 3. 器械的选择 4. 方法的选择 5. 何时应该停止手术 6. 药物支架的效果 7. 并发症的处理
55
WISDOM 注册研究: Objective
To evaluate the 12-month outcome of “real world” interventions using the paclitaxel-eluting TAXUS SR Express stent in high-risk patient and lesion subgroups
LAD侧支循环 →
19
右冠闭塞处不确切
－不易成功
主 干 闭
→→
塞→
处
？
← 分支
20
LAD闭塞侧支循环良好
－易成功
↖
前降支侧支 循环显影
21
闭塞段呈鼠尾状
－易成功
→
22
闭塞段长，桥侧支血管形成
－不易成功
桥侧支 →
血管
23
功能性闭塞
－易成功
功能性 →
闭塞段
24
OM支功能性闭塞
－易成功
最新CTO病变介入治疗基本技能教学讲义PPT课件
第1根钢丝进入假腔，该钢丝可作第2根钢丝的导向。
增加钢丝过病变能力的特殊方法
平 行 钢 丝 技 术
增加钢丝过病变能力的特殊方法
跷板钢丝技术（see-saw wiring technique）
同时使用2根OTW球囊导管 与平行钢丝技术比较，可更快交换钢丝。 若第2根钢丝不能进入真腔，术者可以其作为标记，通过第1根钢丝
日本专用于CTO的钢丝：
MIRACLE系列 CONQUEST系列
常用或专用指引钢丝的特征
CROSS-IT XT系列
末端呈轴心直达弹簧圈顶端，头端锥形并由0.014’’至0.010’’ 推送和操控力与标准0.014’’钢丝相同,但通过性显著改善 从CROSS-IT 100-400XT,其头端硬度逐步增加,后者头端硬度为9g
的OTW球囊导管更换合适的钢丝，如此反复交换直至过病变。 用途：
钢丝操作时导管的撑力。
增加钢丝过病变能力的特殊方法
平行钢丝技术（parallel wiring technique）
一根钢丝留置原位，插入第2根钢丝。 第2根钢丝硬度应高于第1根钢丝硬度。 TRANSIT 导管或OTM 球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。 用途：
血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2根 钢丝用于过病变。
造影的技术要求
注射时间足够长、多角度投照 尽可能显示逆向血流 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术 确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)
S3 CTO-PCI的器械选择与操作技巧
Fighting CVD
指引导管选择及技术操作
支撑力及同轴性佳
左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0 右冠系统：AL1.0-1.5 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK 可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管
增加钢丝过病变能力的特殊方法
平 行 钢 丝 技 术
增加钢丝过病变能力的特殊方法
跷板钢丝技术（see-saw wiring technique）
同时使用2根OTW球囊导管 与平行钢丝技术比较，可更快交换钢丝。 若第2根钢丝不能进入真腔，术者可以其作为标记，通过第1根钢丝
日本专用于CTO的钢丝：
MIRACLE系列 CONQUEST系列
常用或专用指引钢丝的特征
CROSS-IT XT系列
末端呈轴心直达弹簧圈顶端，头端锥形并由0.014’’至0.010’’ 推送和操控力与标准0.014’’钢丝相同,但通过性显著改善 从CROSS-IT 100-400XT,其头端硬度逐步增加,后者头端硬度为9g
的OTW球囊导管更换合适的钢丝，如此反复交换直至过病变。 用途：
钢丝操作时导管的撑力。
增加钢丝过病变能力的特殊方法
平行钢丝技术（parallel wiring technique）
一根钢丝留置原位，插入第2根钢丝。 第2根钢丝硬度应高于第1根钢丝硬度。 TRANSIT 导管或OTM 球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。 用途：
血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2根 钢丝用于过病变。
造影的技术要求
注射时间足够长、多角度投照 尽可能显示逆向血流 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术 确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)
S3 CTO-PCI的器械选择与操作技巧
Fighting CVD
指引导管选择及技术操作
支撑力及同轴性佳
左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0 右冠系统：AL1.0-1.5 、XB-RCA、VODA-R、H-STICK 可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管
股浅动脉CTO的腔内治疗课件
PTA 术后再狭窄的处理策略
➢普通球囊扩张 (Plain Old Balloon Angioplasty, POBA) ➢裸支架植入 (Bare Metal Stent ,BMS) ➢切割球囊扩张 (Cutting Balloon) ➢斑块切除术 (Artherectomy--SilverHawk) ➢导管溶栓术 (Catheter-directed Thrombolysis,CDT)
SFA支架的应用
primary or suboptimal PTA ?
弹性回缩 残余狭窄
血流限制性夹层
>30% >50%
SFA-Pop支架的应用
股深动脉开口是否覆盖？ 跨关节支架?
SFA-Pop支架的应用
股深动脉开口是否覆盖？ 跨关节支架：髋关节? 膝关节？
严格支架指征：血流限制性夹层 严重残余狭窄
SFA腔内治疗后再狭窄
只治疗有治疗指征的病变（重度间跛和 CLI） 尽量少干扰相对正常的血管段（切忌滥 用长球囊、长支架） 较年轻（＜60岁）、有着较大活动度、 运动量者：支架应用更应谨慎
fracture
SFA腔内治疗后再狭窄
预防：
避免球囊（4～5mm）支架口径过大 尽可能使用长支架，减少联接和重叠
例数 支架数 初始通畅率/辅助通畅率(%) 保肢率(%)
总 ≥7mm ≤6mm
支架 84 1.4±0.7 50/70 53*/ 37*/ 85
无支架 298 0
45/78
90
Schmieder GC . et al. : J Vasc Surg. 2008 Nov;48(5):1175-80
通畅率与支架口径\疾病分期有关,与支架长度\数量\位置\重叠无关
《双支CTO病变》课件
日常生活指导
指导患者保持良好的生活习惯，避 免过度劳累，注意保暖，预防感冒 。
定期复查
提醒患者定期到医院进行复查，以 便及时发现并处理可能出现的问题 。
05
双支cto病变的科研进展
科研现状与成果
当前研究
对双支cto病变的流行病学、病理生理学和临床表现进行了深 入研究，取得了一定的研究成果。
已取得成果
超声心动图
超声心动图可以观察心脏 的结构和功能，对于cto 病变的诊断和病情评估具 有一定的帮助。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断cto 病变的金标准，可以清晰 地显示冠状动脉的狭窄程 度和病变范围。
心电图诊断
01
心电图是诊断cto病变的重要手段 之一，通过观察心电图的波形变 化，可以初步判断是否存在cto病 变。
详细描述
双支cto病变在冠心病患者中较为常见，其发病率约占冠心病患者的10%-30%。双支 cto病变的临床意义在于其可能导致心肌缺血、心力衰竭和心律失常等严重后果，影响 患者的生活质量和预后。因此，早期诊断和治疗双支cto病变对于改善患者的临床结局
具有重要意义。
02
双支cto病变的诊断
诊断标准与流程
机遇
随着科研技术的不断创新和发展，为双支cto病变的研究提供了更多的可能性，也为研究者提供了更广阔的舞台 。
THANKS
感谢观看
护理方法
心理护理
提供心理支持，缓解患者 焦虑、抑郁等情绪，增强 治疗信心。
疼痛护理
评估患者疼痛程度，采取 适当的止痛措施，如药物 治疗、物理治疗等。
康复训练
根据患者情况制定个性化 的康复训练计划，包括运 动疗法、作业疗法等，促 进患者康复。
康复指导
《双支CTO病变》课件
控制体重
保持健康的体重范围，避免肥 胖。
05
双支cto病变的最新研究进展
基础研究进展
病理生理机制
深入探讨了双支cto病变的 发病机制，揭示了其在血 管病变发展中的作用。
分子生物学研究
发现了与双支cto病变发生 、发展相关的关键基因和 分子信号通路。
实验模型研究
成功构建了双支cto病变的 动物模型，为研究提供了 有力工具。
坚持治疗
遵循医生的建议，按时服药， 不随意更改药物或停药。
保持良好生活习惯
戒烟限酒，保持适度的运动， 合理饮食，避免过度劳累。
预防与生活方式调整
控制危险因素
积极控制血压、血糖、血脂等 心血管疾病危险因素。
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维的 饮食结构有助于预防心血管疾 病。
适量运动
每周进行至少150分钟的中等强 度有氧运动，如快走、游泳等 。
临床转化研究
强调了基础研究成果向临床转化的 重要性，提出了促进转化研究的措 施。
国际合作与交流
倡导加强国际合作与交流，共同推 进双支cto病变的研究进展。
THANKS
感谢观看
发病机制与病理生理
总结词
双支cto病变的发病机制主要包括动脉粥样硬化、血栓 形成和血管痉挛等。
详细描述
双支cto病变的发病机制主要包括动脉粥样硬化、血栓 形成和血管痉挛等。动脉粥样硬化是由于脂质沉积、炎 症反应和细胞外基质重塑等因素导致的血管壁增厚、硬 化和弹性下降。血栓形成是由于血小板聚集和凝血系统 激活等因素导致的血管内血栓形成，阻塞血流。血管痉 挛是由于平滑肌收缩导致的血管口径变小，血流受阻。 这些机制相互作用，导致冠状动脉完全闭塞，引起心肌 缺血、缺氧甚至坏死能，对于判断双 支cto病变有一定帮助。
保持健康的体重范围，避免肥 胖。
05
双支cto病变的最新研究进展
基础研究进展
病理生理机制
深入探讨了双支cto病变的 发病机制，揭示了其在血 管病变发展中的作用。
分子生物学研究
发现了与双支cto病变发生 、发展相关的关键基因和 分子信号通路。
实验模型研究
成功构建了双支cto病变的 动物模型，为研究提供了 有力工具。
坚持治疗
遵循医生的建议，按时服药， 不随意更改药物或停药。
保持良好生活习惯
戒烟限酒，保持适度的运动， 合理饮食，避免过度劳累。
预防与生活方式调整
控制危险因素
积极控制血压、血糖、血脂等 心血管疾病危险因素。
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维的 饮食结构有助于预防心血管疾 病。
适量运动
每周进行至少150分钟的中等强 度有氧运动，如快走、游泳等 。
临床转化研究
强调了基础研究成果向临床转化的 重要性，提出了促进转化研究的措 施。
国际合作与交流
倡导加强国际合作与交流，共同推 进双支cto病变的研究进展。
THANKS
感谢观看
发病机制与病理生理
总结词
双支cto病变的发病机制主要包括动脉粥样硬化、血栓 形成和血管痉挛等。
详细描述
双支cto病变的发病机制主要包括动脉粥样硬化、血栓 形成和血管痉挛等。动脉粥样硬化是由于脂质沉积、炎 症反应和细胞外基质重塑等因素导致的血管壁增厚、硬 化和弹性下降。血栓形成是由于血小板聚集和凝血系统 激活等因素导致的血管内血栓形成，阻塞血流。血管痉 挛是由于平滑肌收缩导致的血管口径变小，血流受阻。 这些机制相互作用，导致冠状动脉完全闭塞，引起心肌 缺血、缺氧甚至坏死能，对于判断双 支cto病变有一定帮助。
下肢动脉腔内治疗课件
?术中治疗一小时后追加2000单位肝素及时追加肝素q1h?先处理远端病变解决流出道问题?如无法进入真腔能进入侧枝后将导管顶到侧枝开口进入真腔进真腔找侧枝成袢下导丝?残余狭窄小于30不后扩?后扩易发生蓝趾如需后扩用长球囊?支架内闭塞导管直接进入闭塞支架近端导管无法跟进换加硬导丝仍进不去换球囊?支架闭塞开通时无法进入支架可用球囊支架起始处?内膜下支架治疗支架闭塞?同侧前斜4045度观察股深股浅分叉?膝下全闭塞开通腓动脉
真腔 进真腔 找侧枝 成袢下导丝 • 残余狭窄小于30 不后扩 • 后扩易发生蓝趾 如需后扩用长球囊 • 支架内闭塞 导管直接进入闭塞支架近端 导管无法跟进换
加硬导丝 仍进不去 换球囊 • 支架闭塞开通时无法进入支架可用球囊支架起始处 • 内膜下支架治疗支架闭塞 • 同侧前斜40-45度观察股深股浅分叉 • 膝下全闭塞开通腓动脉
膝下动脉
2/8/2021
下肢动脉腔内治疗
1
介入血管外科
膝下动脉特点
• 距离心脏较远，膝下动脉直径太细，介入 治疗后容易形成血栓；
• 膝下动脉病变多为糖尿病患者，其远端流 出道经常不良，且常常伴有足部血管的微 循环障碍，术后也容易出现血栓
上述特点决定了膝下病变治疗的复杂 性 效果差 预后不明显
2/8/2021
16
介入血管外科
股腘动脉TASC分型
A 单个狭窄<=10cm单个闭塞<=5cm
B 多发病变（狭窄或闭塞），每个长度<=5cm 单 个狭窄或闭塞<=15cm未累及到膝下腘动脉 单处 或多处病变，在胫动脉没有持续的血流情 况下，进行外科旁路移植术可改善向肢体远端供 血 严重钙化闭塞<=5CM的单纯腘动脉病变
21
介入血管外科
腔内治疗技巧
真腔 进真腔 找侧枝 成袢下导丝 • 残余狭窄小于30 不后扩 • 后扩易发生蓝趾 如需后扩用长球囊 • 支架内闭塞 导管直接进入闭塞支架近端 导管无法跟进换
加硬导丝 仍进不去 换球囊 • 支架闭塞开通时无法进入支架可用球囊支架起始处 • 内膜下支架治疗支架闭塞 • 同侧前斜40-45度观察股深股浅分叉 • 膝下全闭塞开通腓动脉
膝下动脉
2/8/2021
下肢动脉腔内治疗
1
介入血管外科
膝下动脉特点
• 距离心脏较远，膝下动脉直径太细，介入 治疗后容易形成血栓；
• 膝下动脉病变多为糖尿病患者，其远端流 出道经常不良，且常常伴有足部血管的微 循环障碍，术后也容易出现血栓
上述特点决定了膝下病变治疗的复杂 性 效果差 预后不明显
2/8/2021
16
介入血管外科
股腘动脉TASC分型
A 单个狭窄<=10cm单个闭塞<=5cm
B 多发病变（狭窄或闭塞），每个长度<=5cm 单 个狭窄或闭塞<=15cm未累及到膝下腘动脉 单处 或多处病变，在胫动脉没有持续的血流情 况下，进行外科旁路移植术可改善向肢体远端供 血 严重钙化闭塞<=5CM的单纯腘动脉病变
21
介入血管外科
腔内治疗技巧
下肢CTA检查及临床运用优秀课件
21
下肢CTA临床运用 下肢CTA适应症：
1.动脉硬化性闭塞 2.血栓闭塞性脉管炎 3.急性血栓 4.动脉瘤、假性动脉瘤、夹层 5.动静脉瘘 6.支架术后 其他病变观察血管情况
22
科室案例1
胡某、男、64岁。 临床诊断： 1：冠心病，不稳定性心绞痛， 支架植入术后，心功能III级。 2：2性糖尿病 3：高血压3级
年龄
19
下肢CTA数据统计
甲级片83人，乙级2人，丙级1人。
科室质控小组主观评价
20
我院2017年下肢CTA患者数据统计结果
1：糖尿病合并高血压以及单纯性糖尿病、高血压、慢性肾病患 者下肢动脉易出现病变。
:2：高龄男性高血压患者居多。 建议以上患者出现下肢动脉病变的临床症状及时行下肢
CTA检查，做到明确诊断，早期预防与治疗。
2.使用外定位线定腹主动脉处。
3.输入病人信息及选择好扫描程序。
8
扫描范围
下肢CTA检查技术
smart层面
扫描定位像，确定扫描 从腹主动脉（一般在腰3-4之间） 往下至足背。将监测层面放在 腹主动脉处，并激活下面的序 列。
9
下肢CTA检查技术
感兴趣层面扫描出来后，将 感兴趣放于腹主动脉处，尽量避免 钙化区。
10
下肢CTA检查技术
护士调好打药速率及药量， 总量按1.5-2ml/kg，速率根据 患者血管情况4-5ml/s。之后 同时加注注射30ml盐水。
11
下肢CTA检查技术
扫描至打药序列时扫描键与 打药键同 时按，此时密切注 视血管压力及进药情况，扫描 完成查看图像质量，在释放病 人出床。
12
简易流程
16
我院2017年下肢CTA统计分析
下肢CTA临床运用 下肢CTA适应症：
1.动脉硬化性闭塞 2.血栓闭塞性脉管炎 3.急性血栓 4.动脉瘤、假性动脉瘤、夹层 5.动静脉瘘 6.支架术后 其他病变观察血管情况
22
科室案例1
胡某、男、64岁。 临床诊断： 1：冠心病，不稳定性心绞痛， 支架植入术后，心功能III级。 2：2性糖尿病 3：高血压3级
年龄
19
下肢CTA数据统计
甲级片83人，乙级2人，丙级1人。
科室质控小组主观评价
20
我院2017年下肢CTA患者数据统计结果
1：糖尿病合并高血压以及单纯性糖尿病、高血压、慢性肾病患 者下肢动脉易出现病变。
:2：高龄男性高血压患者居多。 建议以上患者出现下肢动脉病变的临床症状及时行下肢
CTA检查，做到明确诊断，早期预防与治疗。
2.使用外定位线定腹主动脉处。
3.输入病人信息及选择好扫描程序。
8
扫描范围
下肢CTA检查技术
smart层面
扫描定位像，确定扫描 从腹主动脉（一般在腰3-4之间） 往下至足背。将监测层面放在 腹主动脉处，并激活下面的序 列。
9
下肢CTA检查技术
感兴趣层面扫描出来后，将 感兴趣放于腹主动脉处，尽量避免 钙化区。
10
下肢CTA检查技术
护士调好打药速率及药量， 总量按1.5-2ml/kg，速率根据 患者血管情况4-5ml/s。之后 同时加注注射30ml盐水。
11
下肢CTA检查技术
扫描至打药序列时扫描键与 打药键同 时按，此时密切注 视血管压力及进药情况，扫描 完成查看图像质量，在释放病 人出床。
12
简易流程
16
我院2017年下肢CTA统计分析
CTO病变的介入治疗ppt课件
闭塞时间 成角病变
PCI成功 PCI失败
闭塞长度
闭塞形态 分支血管
开口病变
血管弯曲 再次尝试
功能性闭塞
﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
解剖性闭塞
﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
侧支血管
钙化病变
器官功能
要求精准细致:
左手拇、食指在0.2~0.5mm范围内推送和回撤导丝， 同时右手操作导丝旋转器，始终保持导丝尖端呈25~50度角、 沿既定方向在真腔行进；保持导丝颈部垂直非常重要
19
导丝操作的要素
钻
DRILLING (controlled)
穿
PENETRATION
滑
SLIDING
20
钻（可控的）
DRILLING (controlled)
23
滑
SLIDING
适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再狭窄病变
尖端的弯度小而且长，无第二弯曲
同时进行尖端旋转和推送 通常用Pilot等亲水导丝
导丝几乎无任何触觉反馈
24
CTO病变介入治疗技术要点
CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术
3
存活心肌的检测
CTO-PCI的前提 检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测
SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
4
CTO-PCI成功预测因素
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素:
PCI成功 PCI失败
闭塞长度
闭塞形态 分支血管
开口病变
血管弯曲 再次尝试
功能性闭塞
﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
解剖性闭塞
﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
侧支血管
钙化病变
器官功能
要求精准细致:
左手拇、食指在0.2~0.5mm范围内推送和回撤导丝， 同时右手操作导丝旋转器，始终保持导丝尖端呈25~50度角、 沿既定方向在真腔行进；保持导丝颈部垂直非常重要
19
导丝操作的要素
钻
DRILLING (controlled)
穿
PENETRATION
滑
SLIDING
20
钻（可控的）
DRILLING (controlled)
23
滑
SLIDING
适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再狭窄病变
尖端的弯度小而且长，无第二弯曲
同时进行尖端旋转和推送 通常用Pilot等亲水导丝
导丝几乎无任何触觉反馈
24
CTO病变介入治疗技术要点
CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术
3
存活心肌的检测
CTO-PCI的前提 检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测
SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
4
CTO-PCI成功预测因素
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素: