脂肪瘤-首次病程录

医院病程记录页
姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：
首次病程记录
ry 10:20
患者因“发现背部肿物6+月。

”入院。

㈠病历特点:
1.患者慢性病程。

2.患者6个月前无明显诱因发现背部有一圆形肿物有栗子大小，无痛。

未
予重视。

近一月来肿物渐渐增大，伴胀痛不适。

无畏寒、发热等不适。

为求明确诊治，遂来本院，门诊，拟“头皮肿物”收住我科。

病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无腹泻，二便正常。

3．体查：T 37℃ P 82次/分 R20次/
分Bp 120/80mmHg
4. 发育正常，营养中等，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体无
肿大。

两肺叩诊音清，未闻及干湿罗音。

心率 82 次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。

四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，双下肢活动稍受限。

生理反射存，病理反射征未引出。

5、外科情况：患者背部触及一大小约3X3CM的圆形肿物，质韧、固定、边
界清楚无波动和搏动。

㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断: （1）脂肪瘤。

诊断依据:1患者有发现背部肿物史。

2、体查：患者背顶部触及一大小约3X3CM的圆形肿物，质韧、固定、边界清楚无波动和搏动。

2、鉴别诊断: 皮肤Ca；头部软骨瘤。

肺结核。

患者症状和体征不支持故
可排除。

㈢诊疗计划:
医院病程记录页
姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：
1、完善相关检查：三大常规、生化、胸部X线等；
2、作好术前准备行背肿物切除术。

2、术后予抗炎、止血、营养、对症治疗。

住院医师:
2013-10-2 09:00
患者术后第二天，患者诉切口轻微不适，无发热、无胸闷、气促，无恶心、呕吐等不适。

体查：T 36.8℃，两肺叩诊音清、呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心、腹阴性。

切口敷料干燥无渗。

余无特殊。

治疗同前，继观.
医师：2013-10-3 09:30
患者未诉特殊不适，精神、饮食、睡眠可，二便如常。

体查：生命征平稳，心肺腹未见明显特殊。

切口换药见敷料干燥无渗，切口对合可，无渗液、渗血，无红肿。

常规消毒后无菌纱布覆盖。

治疗上无更改，继观。

医师：
2013-10-5 09:00
患者未诉特殊不适，无发热、头痛、胸闷、气促、心悸，无恶心、呕吐。

体查：T 37。

℃，呼吸音清，未闻及干湿罗音心率 82 次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平软，无压痛、无反跳痛，肠鸣音正常。

切口换药见切口愈合可，局部无红。

治疗同前，继观。

医师：2013-10-7 09:00
患者自诉病情好转，无发热、头痛，无胸闷、气促、心悸，无腹痛、恶
心、呕吐等不适。

体查：。

生命征平稳，两肺叩诊音清、未闻及干湿罗医院病程记录页
姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：音。

心率 80 次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区未闻无病理性杂音。

腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常给患者交待出院医嘱后办理出院。

医师：。