脂肪瘤-首次病程录
脂肪瘤病历模板
诉:发现右侧腰部包块1年,明显增大半年。
现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小得包块,质软,边界清,可活动,因忙于劳作,未作彻底治疗,近半年来发现包块明显增大,为求手术治疗,今日来我院就诊,故门诊拟”右侧腰部脂肪瘤"收住入科。
病程中无畏寒、有发热,无咳嗽、咳痰。
饮食、睡眠及大小便如常。
体重无减轻。
仍需治疗得合并疾病情况:无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有:输血史:■无□有,血型:/外伤手术史:无。
传染病史:无。
预防接种史:不详、其她:/个人史:到过传染病流行区:■否□就是:饮酒:■无□有:平均/两／天,时间／年;吸烟:■无□有:量/支/天,时间/年月经史:/婚育史:结婚年龄:23岁配偶健康状况:良好、家族史:亲属患肿瘤史:/ 称呼: ／肿瘤名称:/其她:/体格检查一般情况:Ｔ３6.7 ℃,Ｐ７2 次/分, R ２0 次/分, ＢP1１７/７６mm Ｈg体重69ｋg;发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其她:／浅表淋巴结肿大:■无□有:头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射:灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常:其她:/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率7２次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常:其她:/腹部:视诊:外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向: ) 手术瘢痕:■无□有,部位其她:/触诊:腹肌紧张度(■软□紧张□板样),压痛(■无□有,部位:/ )反跳痛(■无□有,部位: )肝脏:肋下未触及胆囊:肋下未触及Murｐhｙ征阴性脾脏:肋下未触及腹内(壁)肿块:位置/ ,大小/cm×/cm, 质地／,活动度／,搏动/,压痛/其她:/叩诊:肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界:右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音:■阴性□阳性其她:/听诊:肠鸣音:3—5 次／分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有,部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形: 压痛(■无□有), 部位:四肢:杵状指(趾)无肢体畸形:无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张:无下肢水肿:无下肢溃疡:无下肢坏疽:无直肠肛门:未检。
脂肪瘤早期症状
脂肪瘤早期症状文章目录*一、脂肪瘤早期症状1. 脂肪瘤早期症状：肿瘤质软有弹性2. 脂肪瘤早期症状：多发性圆形或卵圆形结节状脂肪瘤3. 脂肪瘤早期症状：可发生于任何部位4. 脂肪瘤早期症状：单发性脂肪瘤5. 脂肪瘤早期症状：多发性脂肪瘤6. 脂肪瘤早期症状：血管脂肪瘤*二、脂肪瘤的诊断方法1. 细胞学检查2. 活体组织检查3. 超声波检查4. 放射性核素扫描*三、日常生活中脂肪瘤患者需要注意什么1. 禁酒及含酒精类饮料2. 饮食要规律、早餐要吃好3. 低胆固醇饮食脂肪瘤早期症状1、脂肪瘤早期症状：肿瘤质软有弹性肿瘤质软有弹性(注意与较大的囊肿区别),有的可有假性波动感。
肿瘤不与表皮粘连,皮肤表面完全正常,基部较广泛。
检查时以手紧压脂肪瘤基部,可见分叶形态。
皮肤可出现“桔皮”状。
肿瘤发展甚缓慢,大多对机体无严重不良影响,恶性变者甚少。
2、脂肪瘤早期症状:多发性圆形或卵圆形结节状脂肪瘤另有一类多发性圆形或卵圆形结节状脂肪瘤,常见于四肢、腰、腹部皮下。
肿瘤大小及数目不定,较一般脂肪瘤略硬,压迫时疼痛,因而称为痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤。
3、脂肪瘤早期症状:可发生于任何部位瘤体好发于颈、肩、背和腹部,亦可见于腹膜后和内脏。
最常见于头、颈、臂和胸等部位皮下组织。
约有7%皮损呈多发,多发皮损发育早,单发损害发育迟,到一定程度时即停止生长。
4、脂肪瘤早期症状:单发性脂肪瘤脂肪瘤形态不一,常呈扁球形、结节分叶状或蒂状的质软的皮下肿块,有时为弥漫性肿块,可推动。
质软而有弹性,不与表面皮肤粘连。
一般界限清楚,生长缓慢,除非肿物过大,压迫局部神经分支而产生疼痛感觉,一般无症状,大者达几公斤。
5、脂肪瘤早期症状:多发性脂肪瘤可散在全身或局限于体表某部,数目在两个以上,甚至上百个。
呈大小不一的、无痛性皮下结节,部分呈对称性生长。
生长活跃时则有疼痛感。
经常伴发于神经纤维瘤病。
6、脂肪瘤早期症状:血管脂肪瘤多见男性中青年,有时有家族史。
脂肪瘤手术记录
脂肪瘤手术记录
患者仰卧于手术台上，左臂外展，手术区域消毒，铺无菌巾、单。2%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉成功后，沿肿瘤长轴切开皮肤、皮下，切口长约5cm。钝性+锐性剥离，可见大小约10*5cm左右的脂肪样肿物，无包膜，完整剥离肿物，出血少，分层缝合皮下，皮肤。依次切除左上臂另一肿物、腹部另9个肿物依次切除，初步诊断为多发性脂肪瘤，手术顺利，麻醉良好，患者安返病房，输液治疗。
血管瘤
左前臂、腰部逐渐增大性包块8年余。
现病史：8年前洗澡时发现左前臂，腰部各有一黄豆大小包块，无皮肤红肿、溃烂、溢液、疼痛。
当时未在意，近来发现包块逐渐增大，有鹌鹑蛋大小，时有肿胀感，无疼痛、红肿等。
为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“左前臂血管瘤腰部脂肪瘤”，发病来，神志清，精神可，饮食佳，睡眠好，二便正常，体重未见明显减轻。
既往史：既往体健。
否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史，否认毒物及放射线接触史，否认性病及冶游史。
无吸烟嗜好，偶有饮酒。
婚姻史：结婚17年，爱人体健。
家族史：父母健在。
兄弟姐妹身体均健康，生有两女，体健。
否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。
体格检查T 36.5℃ P 80/min, R 20/min, BP 120/80mmHg.发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，检查合作。
全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。
耳无溢液，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻通气好。
鼻窦无压痛。
口腔粘膜正常，牙齿全，正常。
咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
颈软，气管居中。
双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率80/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy 征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
左部脂肪瘤切除术
XX医院手术记录单手术日期Operating Date:主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type: 局麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断：左枕部头皮肿块Pre-operative Diagnosis: left occipial lump术后诊断：左枕部头皮肿块Post-operative Diagnosis：left occipial lump手术名称：左部脂肪瘤切除术Procedure Performed：Removal of left occipial lump术中发现Findings（Normal+ Abnormal）：左枕乳突后发际内一高出头皮表面的包块，大小约2cm*2cm，质韧、界清、血管丰富。
手术经过Description of Operative Procedure:1.仰卧偏头位，左侧垫肩，头转向右侧，常规消毒铺巾。
2.局部麻醉，左枕乳突后发际内沿肿块边缘梭形切口，长约5cm，切开皮肤及皮下组织，连基底部与肿块一并予全切。
标本常规送检。
3.严密止血后，反复用生理盐水冲洗后，未见活动性渗血。
4.清点敷料仪器无误后，依次缝合皮下组织及皮肤。
5.术中出血量约20ml，未输血。
6.术程顺利，术中麻醉平稳，麻醉效果好。
7.术后待平稳后安返病房。
XX 医院手术记录单（续）冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed:送检（左枕头皮肿块）失血量Blood Loss:20ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC FFP Plates 无手术切口分级Surgical Site Classification：I 清洁切口II 半污染切口III 污染切口IV 感染切口手术医生签名：日期：2009-11-19 Signature of Operating Surgeon Date & TimeAttending医生签名：日期：2009-11-19。
脂肪瘤手术记录之欧阳引擎创编
欧阳引擎（2021.01.01）
2011年01月07日
病案号
70602
术
前
诊
断
双肩部肿块性质待查
术后诊断
双肩部肿块性质待查
姓名
兰秀根
血压130/80 mmHg
呼吸19次/分
脉搏74次/分
体温36.8℃
手术开始时间
2011年01月07日14时30分
终止时间
2011年01月07日16时30分
手术名称
左肩部肿块切除术
手术者
陈先觉
助手
田策
麻醉方式
局麻
麻醉者
陈觉
手术步骤:
患者于今日上午局麻下行左肩部肿块切除术，局麻下取俯卧位，常规消毒铺巾。
局部麻醉后，选在左肩部肿块上沿长轴做横梭形切口长约12cm，依次切开皮肤及皮下组织，可见实性包块巨大且质韧，与周围边界不清，非脂肪组织，沿肿块边缘与正常组织间隙仔细剥离出肿块，出血点仔细止血，清点器械纱布，皮下放置负压引流管一根，逐层关闭切口。
术中因肿块性质不清，且患者不能耐受局麻疼痛，决定仅切除左侧单侧肿块，待病检结果及患者身体恢复后根据情况在决定是否行切除右肩部肿块。
术程顺利，出血不多，患者安返病房。
术后诊断：双肩部肿块性质待查
医师签名：
后肩良性肿瘤病程记录
引马乡卫生院病程记录姓名：李进京性别：男年龄：50岁科别：外科床号：05床住院号：2288病程记录2014-09-01 10:00 首次病程记录病例特点：1.因右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院。
患者于10年前无明显诱因发现右肩后方有肿物，轻微颈部酸胀感，近半月来，上述症状逐渐加重，遂来我院就诊，门诊以“良性肿瘤”收住院。
患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无尿痛、尿频、尿急。
2.中年男性。
否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史；否认肝炎史；否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。
3.查体：T：36.8°C P：76 /分R：18 /分BP：128/80 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神良好，表情自如，正常面容，自主体位，查体合作。
右肩后方一肿块、如拳头大小、质地柔软、无触痛、表面光滑、活动度好、表面皮肤颜色正常、温度正常，未触及体表淋巴结。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹，无出血点及蜘蛛痣。
毛分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。
未见水肿。
全身表浅淋巴结无肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常。
口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
甲状腺无肿大，胸廓对称。
两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 76次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱四肢无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
4.辅助检查：2014-08-20 心电图正常范围心电图初步诊断：良性肿瘤诊断依据：1.右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月。
首次病程记录
首次病程记录
患者某某，男，40岁，因肛门内肿物脱出伴便血5年，门诊以“混合痔”收入院。
该患者5年前无明显原因出现肛缘肿物伴肛内肿物脱出，疼痛明显肿物脱出后可自行还纳偶有便血（鲜血）量少，25岁时曾用痔疮膏治疗，效果不佳，5年来反复发作，时好时坏，故今日来我院住院治疗。
T:℃P: 次／分R : 次／分B p : mmHg
一般情况尚可，发育正常，营养良好，神情语利，自主体位，查体合作，全身皮肤无黄然，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无异常，颈软，活动自如，胸廓对称，肋间隙无明显增宽及呼吸均匀，双侧触诊语颤对称，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界正常，心率----次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未间及胃肠及蠕动波，腹软，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门见专科，外生殖器正常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：截石位：肛缘1～3点，5～7点，
诊断依据：1.辩证：温热内蕴，下注大肠，筋脉横结，阻滞筋脉，
2.肛门内肿物脱出伴便血5年
3.见专科
鉴别诊断：肛缘脂肪瘤：肿物质软，成分叶状，无压痛
入院诊断：中医：疝
西医:混合痔
治疗原则：手术治疗。
双上肢多法脂肪瘤
官渡区人民医院入院记录科别：外一科床位号：33 床住院号：93173姓名：李冬永出生地：云南省昆明市性别：男职业：农民年龄：41岁住址：昆明市官渡区民族：汉入院日期：2012-06-20-11:25婚姻状况：已婚病史陈述者：本人主诉：发现双上肢部多处包块3年现病史：患者自诉于3年前无明显诱因发现双上肢部多处包块,无红肿热痛症状。
无皮肤破溃、高热、寒战、流液等症状。
为求进一步诊治,于今日由家人陪同至我院门诊就诊并收住我科。
自起病以来,患者精神饮食可,二便正常,体重无明显变化。
既往史：平素体质一般。
否认伤寒、痢疾、结核等其它传染病史；否认外伤史，无输血史，否认药物过敏史；预防接种史不详。
个人史：：生于原籍，否认疫区长期居住史。
否认有毒、有害物质及流行病接触史。
平时无特殊嗜好。
月经史：患者男性。
婚育史：适龄结婚，妻子体健,夫妻关系和睦。
家族史：父母体健,否认家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.5℃P 96次/分R 18次/分BP 130/ 90mmHg 发育正常,营养中等，自然面容。
自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。
口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率96次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛反跳痛及肌卫板状腹, 全腹无移动性浊音，肠鸣音正常。
颈部包块病程记录
2019年08月17日11时39分首次病程记录患者蒲中润，女，66岁，因“发现左颈部包块2+月”收入我院外三科病区。
病例特点如下：1、老年女性，起病隐匿，病程长。
2、以“发现左颈部包块2+月”为主要临床表现。
3、主要症状：入院前2月余，患者无意中发现左侧颈部外侧包块，无疼痛，无颈部活动障碍，无眩晕、黑朦，无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳等不适，于当地卫生站考虑“颈部淋巴结肿大”，给予对症治疗，具体治疗不详，后于我院行颈部包块穿刺活检提示：梭形细胞肿瘤，考虑纤维源性。
4、入院时查体：体温36.7℃脉搏80次／分呼吸20次／分血压120／80mmHg.发育正常，营养中等，表情自如，皮肤巩膜无黄染。
浅表淋巴结无肿大。
双侧对称，颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音，颈静脉回流征阴性，颈部包块位于左侧乳突下方，大小约3.5*2.0cm，质硬，边界尚清，活动度差。
胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率80次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部，腹平坦，腹式呼吸存在，全腹无压痛，无反跳痛。
肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格征阴性，巴彬斯基征阴性。
5、专科检查：双侧对称，颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音，颈静脉回流征阴性，颈部包块位于左侧乳突下方，大小约3.5*2.0cm，质硬，边界尚清，活动度差。
6、辅助检查：（2019-08-06，绵阳市中心医院）彩超：左侧颈部低回声团块：结构异常淋巴结？其它？（2019-08-15，绵阳市中心医院）病检：（左颈部包块）穿刺组织，梭形细胞肿瘤，考虑纤维源性。
初步诊断：左颈部纤维瘤诊断依据：1、患者老年女性，因“发现左颈部包块2+月”入院。
2、查体：双侧对称，颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音，颈静脉回流征阴性，颈部包块位于左侧乳突下方，大小约3.5*2.0cm，质硬，边界尚清，活动度差。
脂肪瘤病历模板
诉:发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。
现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块，质软，边界清，可活动，因忙于劳作，未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大，为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"右侧腰部脂肪瘤"收住入科。
病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。
饮食、睡眠及大小便如常。
体重无减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：/外伤手术史：无。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量 /支/天,时间 /年月经史:/婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼： / 肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况:T 36.7 ℃， P 72 次/分， R 20 次/分， BP 117/76 mmHg体重69 kg；发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率72次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(■无□有，部位：/ )反跳痛(■无□有，部位： )肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/cm× /cm，质地/，活动度/，搏动/，压痛 /其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有) 血管杂音(■无□有，部位 )脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。
外科学经典案例：脂肪瘤
外科学经典案例：脂肪瘤一、病历资料1.现病史患者，男性，66岁，因”发现全身多发皮下肿物30余年”入院。
30余年前，患者偶然发现右上肢前臂及腕部皮下肿块2～3枚，最大者直径约1cm，未予以特殊治疗，30年来右上肢肿块数量逐渐增多，大小缓慢增大，且全身多处形成大小不等类似皮下肿块，以四肢为主，尤以双上肢前臂为甚。
患者平素无特殊不适，现患者因皮下肿块影响美观而就诊。
自发病以来，患者神清，精神可，生命体征平稳，胃纳、睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。
2.既往史患者否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认心脑血管意外病史，否认过敏史，否认手术输血史。
自述40余年前患有急性甲型病毒性肝炎，后痊愈，具体治疗情况不详。
3.体格检查患者T36.7℃，HR78次/min，R18次/min，BP132mmHg/74mmHg。
患者神清，精神可，心肺听诊无殊。
双上肢前臂可见多发皮下肿物，肿物直径0.5～2.0cm不等，呈椭圆形，位置表浅，质软，边界清，活动度高，无压痛，表面皮肤温度颜色正常（见图2-1）。
另见双下肢及背部多枚类似皮下肿物，直径0.5～1.5cm不等。
4.实验室和影像学检查(1)入院后血常规和尿常规检测结果正常。
(2)肝肾功能、电解质和DIC全套检测均正常。
(3)心电图示：HR78次/min，窦性心律。
(4)胸片正位片示：两肺纹理增多模糊，心影增大，主动脉迂曲。
(5)脊柱侧弯退变。
(6)2周前外院B超检测示：右前臂多发高回声团块，呈椭圆形，边界清楚，包膜回声不明显，内部回声均匀，后方回声无明显变化，彩色多普勒血流显影示肿块内无血流信号。
考虑脂肪瘤可能。
二、诊治经过(1)初步诊断：躯干及四肢皮下肿物（脂肪瘤可能，多发）。
(2)诊治经过：入院后完善术前常规检查，血常规、肝肾功能电解质、DIC等指标均无异常，心电图及胸片无特殊。
因患者双上肢前臂皮下肿物多年，逐渐增大、增多，且影响美观，存在手术指征；且患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，已排除手术禁忌证。
皮脂腺腺瘤术后病程记录范文
皮脂腺腺瘤术后病程记录术前准备患者XXX，XX岁，性别XX，身高XXcm，体重XXkg，于XX年XX月XX日入院。
患者主诉面部出现一个隆起的肿块，经过检查和病理活检，确诊为皮脂腺腺瘤。
在手术前，患者接受了详细的术前评估和准备工作，包括血常规、肝肾功能、心电图、胸片等检查。
患者无特殊禁忌症，术前准备充分。
手术过程患者于XX年XX月XX日进行了皮脂腺腺瘤切除手术。
手术采用局部麻醉，患者卧位，术前消毒，铺巾，手术区域无菌覆盖。
经过局部麻醉后，使用手术刀沿皮肤切口切开皮肤和皮下组织，暴露出皮脂腺腺瘤。
然后，通过切除术刀将腺瘤完整切除，并进行止血处理。
切除后，对切口进行缝合，术中无特殊情况发生。
手术过程顺利，手术时间约为XX分钟。
术后恢复术后患者转入恢复室观察。
患者恢复室内监测生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
患者术后疼痛评分为X级，给予镇痛药物进行控制。
患者在恢复室内观察X小时，生命体征稳定，无明显不适，术后切口无渗血、渗液等异常情况。
术后并发症术后患者出现了少许局部红肿和疼痛，但无发热、明显渗液、感染等并发症。
术后第X天，患者的局部红肿和疼痛逐渐减轻，切口伤口开始愈合。
术后第X天，患者的切口基本愈合，无明显不适症状。
术后护理术后患者需要注意以下护理事项： 1. 定期更换敷料，保持切口干燥清洁。
2. 避免剧烈运动和剧烈活动，以免刺激切口。
3. 注意饮食，避免食用辛辣刺激性食物，以免切口感染。
4. 定期复诊，进行切口伤口的检查和处理。
5. 注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免污染切口。
术后随访患者于术后第X天出院，出院时切口愈合良好，无明显不适症状。
出院后，患者需要继续定期复诊，进行术后随访。
随访期间，患者的切口愈合情况良好，无感染、渗血等异常情况。
患者术后生活和工作无明显影响，恢复良好。
结语通过皮脂腺腺瘤切除手术，患者的病情得到了有效控制和治疗。
术后患者恢复良好，切口愈合良好，无明显不适症状。
术后护理和随访工作得到了有效进行，患者的生活质量得到了良好的保障。
脂肪瘤病历模板
诉:创造左侧腰部包块1年，明隐删大半年.之阳早格格创做现病史:患者缘于1年前正在奇尔中创造左侧腰部有一乒乓球大小的包块，量硬，鸿沟浑，可活动，果闲于劳做，已做实足治疗，近半年去创造包块明隐删大，为供脚术治疗，今日去尔院便诊，故门诊拟"左侧腰部脂肪瘤"支住进科.病程中恐惧热、有收热，无咳嗽、咳痰.饮食、睡眠及大小便如常.体沉无减少.仍需治疗的合并徐病情况：无.既往史:普遍健壮情景:■良佳□普遍□好药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：/中伤脚术史：无.熏染病史：无.防止交种史：没有详.其余：/部分史:到过熏染病流通区:■可□是：饮酒:■无□有：仄衡/二/天，时间/年；吸烟:■无□有：量 /支/天,时间 /年月经史:/婚育史:完婚年龄：23岁配奇健壮情景：良佳.家属史:亲属患肿瘤史：/ 称呼： / 肿瘤称呼：/其余：/体格查看普遍情况:T 36.7 ℃， P 72 次/分， R 20 次/分， BP 117/76 mmHg体沉69 kg；收育(■仄常□没有良) 营养(■良佳□中等□没有良)体位自决神志领会皮肤:弹性佳火肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其余：/浅表淋凑趣肿大:■无□有：头颈:巩膜黄染:■无□沉□中□沉瞳孔:■等大等圆□没有等(左mm,左)、对付光反射：敏捷心唇收绀:■无□有颈静脉喜弛:■无□有气管:■居中□偏偏移(□左□左)甲状腺:■仄常□非常十分：其余：/胸部:胸廓对付称呼吸疏通仄常二肺呼吸音浑心律:■齐□没有齐心率72次/分病理性纯音已闻及乳腺:■仄常□非常十分：其余：/背部:视诊：形状:■仄常□膨隆□蛙状□舟状背式呼吸:■存留□消得胃(肠)型:■无□有爬动波:■无□有背壁静脉(■无隐露□隐露□直弛，目标： ) 脚术瘢痕:■无□有，部位其余：/触诊：背肌紧弛度(■硬□紧弛□板样)，压痛(■无□有，部位：/ )反跳痛(■无□有，部位： )肝净：肋下已触及胆囊：肋下已触及 Murphy征阳性脾净：肋下已触及背内(壁)肿块：位子/ ，大小/cm×/cm，量天/，活动度/，搏动/，压痛 /其余：/叩诊：肝浊音界:■存留□缩小□消得肝上界：左锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阳性□阳性其余：/听诊：肠鸣音：3-5 次/分□卑进□减强□消得气过火声(■无□有)血管纯音(■无□有，部位 )脊柱四肢:脊柱:■仄常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无闭节:■仄常□非常十分( )下肢静脉直弛：无下肢火肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：已检.中死殖器：已检.神经系统：死理性反射存留，病理性反射已引出.其余:/博科情况左侧腰部内侧可睹一大小约×cm包块，鸿沟浑，可滑动，周围无白肿，无压痛，无动摇感.辅帮查看左侧腰部包块乌色B超查看（2012-02-05尔院）提示：左侧腰部包块（思量为脂肪瘤）收端诊疗：1.左侧腰部脂肪瘤医师签名:*日期:2012-02-05进院诊疗：1.左侧腰部脂肪瘤医师签名:*日期:2012-02-052012-02-05 08:15病例特性:1.患者*、男、42岁，住*组；2.果"创造左侧腰部包块1年，明隐删大半年"支住进科；3.查体：T℃、P72次/分、R20次/分、BP117/76mmHg.神浑,粗神可.心肺听诊已闻及明隐非常十分.背部查看仄常.左侧腰部内侧可睹一大小约×cm包块，鸿沟浑，可滑动，周围无白肿，无压痛，无动摇感；4.辅帮查看：左侧腰部包块乌色B超查看提示：左侧腰部包块（思量为脂肪瘤）.收端诊疗:1.左侧腰部脂肪瘤鉴别诊疗:根据患者病史、症状、体征，并分离相闭查看截止，诊疗较粗确，但是需与以下徐病相鉴别：1、皮样囊肿：位于皮下，没有与皮肤粘连而与基底部构造粘连甚紧.常少正在身体中线附近，佳收于眼眶周围、鼻根、枕部及心底等处.2、表皮样囊肿：是一种实皮内含有角量的囊肿.多果中伤(更加刺伤)将表皮植进实皮而成，肿物表面常有角量删死，佳收于脚及脚踝等易受中伤战压迫的部位.诊疗计划:1.中科照顾护士惯例，一级照顾护士，普食；2.完备进科后相闭查看（如血惯例等）；3.如无明隐脚术禁忌，择期脚术治疗.*2012-02-05 08:20今日随*主治医师查房,报告病史:患者、男、42岁，果"创造左侧腰部包块1年，明隐删大半年"支住进科.查房时患者无特殊没有适主诉，饮食、睡眠及大小便基原仄常.查体共前.*主治详瞅病人及相闭查看截止后指示：根据患者病史、症状、体征及相闭查看截止，诊疗粗确，主动完备术前相闭查看，如无明隐脚术禁忌，拟今日上午正在局麻下止脚术治疗.已遵嘱实止./*2012-02-05 08:25患者、男、42岁，果"创造左侧腰部包块1年，明隐删大半年"支住进科.根据患者病史、症状、体征及相闭查看截止，术前诊疗为"1.左侧腰部脂肪瘤".患者身体情景可，术前相闭查看已睹宽沉脚术禁忌，拟定至今日上午正在局麻下止左侧腰部脂肪瘤切除术.现术前准备已完毕，对付于术前、术中、术后大概出现的情况及并收症（详睹《脚术知情共意书籍》）已仔细告之患者及其家人，患者及其家人表示明白，启诺负担脚术危害，并央供脚术，以签名为证.*2012-02-05 14:45患者、男、42岁，果"创造左侧腰部包块1年，明隐删大半年"支住进科.根据患者病史、症状、体征及相闭查看截止，术前诊疗为"1.左侧腰部脂肪瘤".至今日上午正在局麻下止左侧腰部脂肪瘤切除术，脚术成功.术中睹瘤体大小约×cm，里面呈脂肪样.脚术历程中麻醒效验佳，患者死命体征稳固，术中出血量少，已益伤周围血管及神经.术后安返病房，共时赋予止血、抑酸、抗熏染及营养补液等对付症治疗，并稀切瞅察患者病情变更，根据病情变更即时调修理疗规划.*2012-02-06 08:00今日随*院少代主任医师查房：患者系左侧腰部脂肪瘤切除术后第一天，查房时诉切心痛沉，恐惧热、收热，无咳嗽、胸闷，饮食、睡眠及大小便仄常.查体：神浑，粗神可.心肺听诊已闻及明隐非常十分.背部仄常.切心敷料中瞅搞净，无渗出*详瞅病人后指示：患者术后死命体征稳固，继启赋予抑酸、抗熏染及营养补液等对付症治疗.已遵嘱实止./*2012-02-07 08:00今日查房：患者术后第二天，恐惧热、收热等特殊没有适主诉，饮食、睡眠及大小便仄常.查体：神浑，粗神可.心肺听诊已闻及明隐非常十分.切心换药，睹愈合良佳，无白肿、渗出.继启赋予抗熏染及营养补液等对付症治疗.继启瞅察病情变更. *2012-02-08 08:00今日查房：患者术后第三天，无特殊没有适主诉，饮食、睡眠及大小便仄常.查体：神浑，粗神可.心肺听诊已闻及明隐非常十分.切心敷料中瞅搞净，无渗出.继启赋予抗熏染及营养补液等对付症治疗.继启瞅察病情变更.*2012-02-09 08:00今日查房：患者术后第四天，无特殊没有适主诉，饮食、睡眠及大小便仄常.查体：神浑，粗神可.心肺听诊已闻及明隐非常十分.切心换药，睹愈合良佳，无白肿、渗出.患者术的回复良佳，现患者病情宁静，切心Ⅱ/甲愈合，已拆线，无需特殊治疗，今日患者及其家人央供出院，经劝道无效，医嘱操持.嘱其院尔继启心服抗熏染药物，注意戚息.尔科随访.*脚术日期: 2012-02-05启初：08:35 中断：08:50脚术前诊疗: 1.左侧腰部脂肪瘤脚术后诊疗: 1.左侧腰部脂肪瘤脚术称呼: 左侧腰部脂肪瘤切除术脚术者: *帮脚：*脚术护士: /巡回护士：/麻醒要领:局部浸润麻醒麻醒者：*麻醒用药：2%利多卡果脚术中用药：无.脚术所睹：与俯卧位，惯例消毒铺巾，沿包块周边止局部浸润麻醒，麻醒效验谦意后，正在距包块边沿约cm处止梭形切除，深达筋膜层，脚术中断.脚术历程麻醒效验谦意，患者出血量少，已益伤周围血管，术后安返病房.脚术医师: *记录日期:2012-02-05进院诊疗:1.左侧腰部脂肪瘤出院诊疗:1.左侧腰部脂肪瘤进院时情况患者、男、42岁，果"创造左侧腰部包块1年，明隐删大半年"支住进科.查体：℃、P72 次/分、R20次/分、BP117/76mmHg.神浑,粗神可.心肺听诊已闻及明隐非常十分.背部查看仄常.左侧腰部内侧可睹一大小约×cm包块，鸿沟浑，可滑动，周围无白肿，无压痛，无动摇感.左侧腰部包块乌色B超查看提示：左侧腰部包块（思量为脂肪瘤）.住院通过:进科后主动完备相闭准备，已睹明隐脚术禁忌，于当日上午正在局麻下止左侧腰部脂肪瘤切除术术，脚术成功.术后赋予止血、抑酸、抗熏染及营养补液等对付症治疗，患者回复良佳.现患者病情宁静，无需特殊处理，切心Ⅰ/甲愈合，已拆线，今日安插出院，医嘱操持.出院时情况:患者普遍情况佳，饮食、睡眠及大小便仄常.查体：神浑，粗神可.心肺听诊已闻及明隐非常十分.背部仄坦，已睹肠型及爬动波，齐背无牢固性压痛及反跳痛.背部移动性浊音阳性.肠鸣音仄常.切心Ⅰ/甲愈合.出院医嘱:1.院中继启心服抗熏染药物；2.注意戚息，合理饮食；3.门诊隔二日换药，10天后拆线；4.尔科随访.医师:*记录日期:2012-02-09。
脂肪瘤
体表肿块的鉴别诊断1、神经鞘瘤：患者可有疼痛不适，肿块边界清，质韧，活动度大，确诊待病理。
2、皮脂腺囊肿：肿块表面可有黑点，患者多有破溃感染病史，内容豆腐渣样物，确诊待病理。
72小时谈话记录1.患者，男性，36岁，因“体检发现右大腿肿块8年”入院。
查体：意识清晰，呼吸音清晰，无干啰音及湿啰音，右大腿根部内侧有一约4*5cm大小肿块，边界清楚，活动度可，无红肿热痛，右腿血供、运动正常。
辅助检查：2010-11-1本院B超示“右侧大腿根部脂肪瘤”。
2.初步诊断：右大腿脂肪瘤3.完善各项检查，如三大常规、血生化、PT三项、心电图等评估病情。
4.待检查完善后，准备下一步行右大腿肿块切除术。
5.患者住院期间可能发生：(1)肿块增大，破裂可能；(2)消化道出血，失血性休克，心功能衰竭，多脏器功能衰竭；(3)心脑血管意外，各脏器血栓栓塞，猝死；(4)药物不良反应，如过敏反应等；(5)其它不可预知的风险；(6)手术相关风险。
6.患者及家属遵守医院规章制度，患者不能擅自离院，如有病情变化及不适，及时通知医护人员。
7.患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判定，待完善各项检查后进一步明确。
8.以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字：医师:李武军病程记录患者自诉无局部疼痛，无皮肤红肿，无发热畏寒，无腹痛腹胀，无气促发绀，查体：意识清晰，呼吸音清晰，无干啰音及湿啰音，右大腿根部内侧有一约4*5cm大小肿块，边界清楚，活动度可，无红肿热痛，右腿血供、运动正常。
2010-11-03 血常规+血型血小板计数：174×109/L，中性粒细胞：0.58，血红蛋白：158g/L，白细胞计数：8.3×109/L。
2010-11-03 PT 三项+D-D 凝血酶原时间(PT)：10.3秒，纤维蛋白原测定(FIB)：3.65g/L，D-二聚体：72ng/ml。
2010-11-03 血糖+果糖胺+血脂+肾功能+心肌酶谱常规+肝功能常规+电谷草转氨酶(AST)：26U/L，葡萄糖(GLU)：5.65mmol/L，谷丙转氨酶(ALT)：43U/L，钾(K)：3.94mmol/L。
脂肪瘤-首次病程录---精品资料
医院病程记录页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：首次病程记录ry 10:20患者因“发现背部肿物6+月。
”入院。
㈠病历特点:1.患者慢性病程。
2.患者6个月前无明显诱因发现背部有一圆形肿物有栗子大小，无痛。
未予重视。
近一月来肿物渐渐增大，伴胀痛不适。
无畏寒、发热等不适。
为求明确诊治，遂来本院，门诊，拟“头皮肿物”收住我科。
病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无腹泻，二便正常。
3．体查：T 37℃ P 82次/分 R20次/分Bp 120/80mmHg4. 发育正常，营养中等，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体无肿大。
两肺叩诊音清，未闻及干湿罗音。
心率 82 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，双下肢活动稍受限。
生理反射存，病理反射征未引出。
5、外科情况：患者背部触及一大小约3X3CM的圆形肿物，质韧、固定、边界清楚无波动和搏动。
㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断: （1）脂肪瘤。
诊断依据:1患者有发现背部肿物史。
2、体查：患者背顶部触及一大小约3X3CM的圆形肿物，质韧、固定、边界清楚无波动和搏动。
2、鉴别诊断: 皮肤Ca；头部软骨瘤。
肺结核。
患者症状和体征不支持故可排除。
㈢诊疗计划:医院病程记录页姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：1、完善相关检查：三大常规、生化、胸部X线等；2、作好术前准备行背肿物切除术。
2、术后予抗炎、止血、营养、对症治疗。
住院医师:2013-10-2 09:00患者术后第二天，患者诉切口轻微不适，无发热、无胸闷、气促，无恶心、呕吐等不适。
体查：T 36.8℃，两肺叩诊音清、呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心、腹阴性。
切口敷料干燥无渗。
余无特殊。
治疗同前，继观.医师：2013-10-3 09:30患者未诉特殊不适，精神、饮食、睡眠可，二便如常。
脂肪瘤初期有哪些症状呢
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢生活常识分享脂肪瘤初期有哪些症状呢导语：脂肪瘤对我们大多数人来说并不陌生，尤其是对那些有些肥胖的人群，一般都发生过脂肪瘤，这是一种皮下的良性肿瘤，一般腰部腿部都会发生，皮脂肪瘤对我们大多数人来说并不陌生，尤其是对那些有些肥胖的人群，一般都发生过脂肪瘤，这是一种皮下的良性肿瘤，一般腰部腿部都会发生，皮下有小的凸起，摸起来软软的，我们有时候发生了这种脂肪瘤之后会有所担心，这种瘤是不是会对我们身体有负面影响呢？大家其实不用担心，这种脂肪瘤是良性的，不会损害人体健康，但是身上长一个瘤总是有些不放心，我们更需要了解一下脂肪瘤的知识.1、可发生于任何部位。
瘤体好发于颈、肩、背和腹部，亦可见于腹膜后和内脏。
最常见于头、颈、臂和胸等部位皮下组织。
约有7%皮损呈多发，多发皮损发育早，单发损害发育迟，到一定程度时即停止生长。
2、单发性脂肪瘤。
脂肪瘤形态不一，常呈扁球形、结节分叶状或蒂状的质软的皮下肿块，有时为弥漫性肿块，可推动。
质软而有弹性，不与表面皮肤粘连。
一般界限清楚，生长缓慢，除非肿物过大，压迫局部神经分支而产生疼痛感觉，一般无症状，大者达几公斤。
一般肿物的体积达到一定大小后，常停止生长，呈静止状态。
被覆表面皮肤正常，多数皮损直径<5cm，其底较广。
挤压瘤体基部时，表面皮肤可呈“橘皮”样，为皮下脂肪内垂直走向皮肤的纤维束牵拉所致。
有时可出现自发萎缩或钙化、液化的现象。
3、多发性脂肪瘤。
可散在全身或局限于体表某部，数目在两个以上，甚至上百个。
呈大小不一的、无痛性皮下结节，部分呈对称性生长。
生长活跃时则有疼痛感.经常伴发于神经纤维瘤病。
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医院病程记录页
姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：
首次病程记录
ry 10:20
患者因“发现背部肿物6+月。
”入院。
㈠病历特点:
1.患者慢性病程。
2.患者6个月前无明显诱因发现背部有一圆形肿物有栗子大小，无痛。
未
予重视。
近一月来肿物渐渐增大，伴胀痛不适。
无畏寒、发热等不适。
为求明确诊治，遂来本院，门诊，拟“头皮肿物”收住我科。
病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无腹泻，二便正常。
3．体查：T 37℃ P 82次/分 R20次/
分Bp 120/80mmHg
4. 发育正常，营养中等，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体无
肿大。
两肺叩诊音清，未闻及干湿罗音。
心率 82 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，双下肢活动稍受限。
生理反射存，病理反射征未引出。
5、外科情况：患者背部触及一大小约3X3CM的圆形肿物，质韧、固定、边
界清楚无波动和搏动。
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断: （1）脂肪瘤。
诊断依据:1患者有发现背部肿物史。
2、体查：患者背顶部触及一大小约3X3CM的圆形肿物，质韧、固定、边界清楚无波动和搏动。
2、鉴别诊断: 皮肤Ca；头部软骨瘤。
肺结核。
患者症状和体征不支持故
可排除。
㈢诊疗计划:
医院病程记录页
姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：
1、完善相关检查：三大常规、生化、胸部X线等；
2、作好术前准备行背肿物切除术。
2、术后予抗炎、止血、营养、对症治疗。
住院医师:
2013-10-2 09:00
患者术后第二天，患者诉切口轻微不适，无发热、无胸闷、气促，无恶心、呕吐等不适。
体查：T 36.8℃，两肺叩诊音清、呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心、腹阴性。
切口敷料干燥无渗。
余无特殊。
治疗同前，继观.
医师：2013-10-3 09:30
患者未诉特殊不适，精神、饮食、睡眠可，二便如常。
体查：生命征平稳，心肺腹未见明显特殊。
切口换药见敷料干燥无渗，切口对合可，无渗液、渗血，无红肿。
常规消毒后无菌纱布覆盖。
治疗上无更改，继观。
医师：
2013-10-5 09:00
患者未诉特殊不适，无发热、头痛、胸闷、气促、心悸，无恶心、呕吐。
体查：T 37。
℃，呼吸音清，未闻及干湿罗音心率 82 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平软，无压痛、无反跳痛，肠鸣音正常。
切口换药见切口愈合可，局部无红。
治疗同前，继观。
医师：2013-10-7 09:00
患者自诉病情好转，无发热、头痛，无胸闷、气促、心悸，无腹痛、恶
心、呕吐等不适。
体查：。
生命征平稳，两肺叩诊音清、未闻及干湿罗医院病程记录页
姓名：xm 性别：xb 年龄：nl 科别：床号; 住院号：音。
心率 80 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区未闻无病理性杂音。
腹平软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常给患者交待出院医嘱后办理出院。
医师：。