2015STEMI诊断和治疗指南(最新)
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中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉血流阻塞引起的心肌缺血和（或）坏死的一组临床综合征。
ACS包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是心血管疾病的常见急症之一，也是导致死亡和残疾的主要原因之一。
中国对于急诊急性冠状动脉综合征的治疗和管理制定了相应的指南，以帮助医务人员进行准确的诊断和治疗。
此指南经过多个专家团队的共同努力，整合了国内外治疗和管理方面的最新研究成果，以期为患者提供最佳的医疗服务。
按照中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南的要求，首要的是进行早期患者评估。
这一步骤包括详细了解患者病史、临床症状、体征、心电图等，以便作出正确的诊断。
针对STEMI患者，应通过快速给予急救治疗来恢复冠脉血流，而对于NSTEMI患者，应进行相应的鉴别诊断以确定治疗策略。
根据指南，对于STEMI患者，冠脉再通治疗是关键。
要尽早行血运重建治疗，可以通过经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓治疗（thrombolytic therapy）来实现。
PCI是目前最常用也是最有效的治疗方法之一，它能够迅速地恢复冠脉血流，降低心肌梗死的面积和改善患者预后。
溶栓治疗则适用于PCI不能及时实施的患者，但需要在医生指导下进行，并需考虑患者的相对禁忌证和溶栓方案的选择。
对于NSTEMI患者，治疗策略相对复杂。
针对高危患者，应考虑紧急的冠脉介入术治疗，以降低患者的临床事件发生率。
对于中危或低危患者，需要综合评估患者的临床情况来决定是否需要进行介入治疗。
药物治疗在NSTEMI的治疗中也起到重要的作用，包括抗凝、抗血小板和降脂等治疗，以减少血栓形成和冠脉再闭塞的风险。
在治疗和管理过程中，患者的监测和护理也是至关重要的。
监测包括心电图、血压、血氧饱和度等，以及定期的血液检验，以评估患者的病情和治疗的效果。
STEMI指南解读-STEMI急诊救治
显著降低 急性胸痛 确诊时间
降低STEMI 再灌注治疗 时间
缩短STEMI 住院时间； 降低患者 死亡率
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
规范化胸痛中心的建立 缩短救治时间，改善预后
胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI P<0.01 127±74 时间(min) 100 72±23 P<0.01 73±14 56±11 发生率(%) 20 14.1 胸痛中心建立前1年接受PPCI 胸痛中心建立后1年接受PPCI 30 P<0.05 24.7
• 欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到 球囊充盈时间 新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对 STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在 急救系统就应开始
FMC
实际影响 患者预后
•
“总缺血时间”
需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短 综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统 在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求
之内实施直接PCI
指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是
改善STEMI患者预后的关键
FMC：首次医疗接触 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.
指南提出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预
FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员 到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊
150
50
10
P>0.05 6.5 3.4
0 年平均D2B 时间 最短月平均 D2B时间
0 住院病死率 住院期间 心力衰竭
一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中心，使PPCI 患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组 (n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病 死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用
2015-心肌梗死的指南解读
溶栓是否成功
尽早转至PCI医院 否
挽救性PCI
在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误
入院后一般处理
1.一般处理：
卧床休息、吸氧、生命体征测量，血压监测、心电监测、血氧饱和度监测、保持大便，必要时 予以吗啡止痛。 及时处理心律失常、血液动力异常，通常合并心衰及机械并发症的患者常合并低氧血症则给 与面罩加压给氧或气管插管。 吗啡用法:3mg iv Q5min 总量<15mg 吗啡副作用：低血压、呼吸抑制、降低P2Y12受 体拮抗剂的抗血小板作用
2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要阐述的是I性 心肌梗死（即缺血相关的自发急性STEMI）的诊断和治疗。
2型：继发于心肌氧供需要失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和 坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律 失常、贫血、呼吸衰竭： 超声心动图，帮助鉴别诊断和危险分层。
症状和心电图能明确诊断的STEMI的患者可以不用等到心肌损伤标志和影响学检查 结果，及早给与再灌注治疗。
鉴别诊断
主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI 心电图变化，应警惕主动脉夹层。 急性心包炎：发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射、前倾坐位时减轻，部分患者可 闻及新报摩擦音，心电图表现PR段亚阿迪。ST段呈弓背向下抬高，无镜像改变。 肺栓塞：呼吸困难、血压降低、低氧血症。 气胸：急性呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡：胸痛或上腹部疼痛，有向后背放射，可伴晕厥、呕血、黑便。 急性胆囊炎：症状类似，有右上腹触痛。
后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死 时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。
ST段抬高心肌梗死(STMI)治疗指南
ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南
泗洪县康复医院 学习资料 张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭ Ｉ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、 急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺 序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５ 分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治 疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。
Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次 ／分）；心动过速（＞１００次／分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。 ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴ ＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行 ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以 检出可能发生的ＳＴ段抬高。 ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用 右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死 的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。
泗洪县康复医院 学习资料 张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭ Ｉ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专 家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。 该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、 急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺 序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我 院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５ 分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治 疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝 酸甘油治疗。 ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血。
Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次 ／分）；心动过速（＞１００次／分）或 疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝 酸酯时可同时分别给予： 多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠 离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。 ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴ ＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行 ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以 检出可能发生的ＳＴ段抬高。 ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用 右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死 的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。
STEMI诊断和治疗指南(最新)
血风险越大]。
上饶县人民医院
4．溶栓剂选择： 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
• 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性， 是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24～48 h)。
• 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。 • 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的
上饶县人民医院
1型：自发性心肌梗死。
• 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或 多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常。
上饶县人民医院
。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
• 3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层(Ⅰ，C)。
• 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
上饶县人民医院
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。
上饶县人民医院
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关心肌梗死。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增 高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。 同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改 变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或 分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学 表现。
上饶县人民医院
4．溶栓剂选择： 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
• 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性， 是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24～48 h)。
• 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。 • 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的
上饶县人民医院
1型：自发性心肌梗死。
• 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或 多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常。
上饶县人民医院
。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
• 3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层(Ⅰ，C)。
• 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
上饶县人民医院
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。
上饶县人民医院
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关心肌梗死。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增 高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。 同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改 变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或 分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学 表现。
STEMI诊治中国指南简
60~90min 之至 发 病 12h 内 CK-MB 酶 峰提前至14h内
冠脉造影判定
TIMI 0~1级：溶栓失败 TIMI 2~3级：血管再通 TIMI 3级：完全性再通
评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
（1） 缺血症状; （2） 新发缺血性ECG改变; （3） 造影的发现与其并发症一致； （4） 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
AMI诊断标准-其四
• 支架血栓所致AMI：
• 通过冠造或尸检发现支架血栓，肌钙蛋白在 URL99百分位值以上。
AMI诊断标准-其五
CABG相关的AMI：
三、入院后一般处理
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗 （二）介入治疗 （三）CABG
四、再灌注治疗
• （一）溶栓：
ESC20四12、ST再EM灌I诊注断治与疗治疗指南
• （一）溶栓：
四、再灌注治疗
• （一）溶栓：
溶栓治疗的适应证
推荐行溶栓治疗
不推荐行溶栓治疗
• 发病12h以内，预期FMC至 PCI时间延迟大于120min， 无溶栓禁忌症(Ⅰ，A)
• STEMI发病超过12h，症状 已缓解或消失的患者不应 给予溶栓治疗(Ⅲ，C)
中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.
溶栓药物的选择及剂量用法
药物名称
剂量及用法
阿替普酶
全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min 内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5 mg/kg于60 min持续静 脉滴注
STEAMI-诊疗指南
❖ 2、PCI耽误时间（门球时间＞90min）而溶栓治疗 相对更快【（D-to-B）-（D-to-N）＞1h】
溶栓治疗的禁忌症
❖ 既往任何时候的出血性卒中或1年内的缺血性卒中 或脑血管事件；
❖ 已知的颅内肿瘤；
❖ 近期2-4周内活动性内脏出血（月经除外）；
❖ 可疑的主动脉夹层；
溶栓治疗的注意事项及相对禁忌症
溶栓治疗
❖ 时间窗通常设定在6h内，但同时也有多项研究证实6-12h仍有 胸痛和ST段抬高者溶栓仍有临床益处；
❖ ST段抬高，年龄＞75岁（IIa类）者无论溶栓与否，死亡风险 均较大，因此治疗的获益程度相对较低，但每1000例中可多 挽救10人，应慎重评估利弊；
❖ ST段抬高，介于12-24h者，总的来说临床受益不大，对于有 进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者，经慎重选择可进 行溶栓治疗；
STEAMI诊 疗指南
尚健慧
AMI诊断
❖ 主要依据：缺血性病史、ECG；
❖ 典型症状：表现、时间；
❖ 实验室检查：心肌损伤标志物（如经评估拟行再灌注治疗， 不必等结果）；CK、CK_MB高于正常2倍以上才有意义。
❖ AMI的诊断应具备以下两条：缺血性胸痛的病史、ECG的动 态演变、心肌生物标志物的动态改变；
❖ 就诊时SBP＞180mmHg和DBP＞110mmHg伴高危MI者，出 血风险大，应考虑风险与临床受益相比，建议将血压降至正 常或接近正常后行溶栓，建议首选PCI；
溶栓治疗
❖ STEMI的再灌注治疗中，优先溶栓治疗的指征有：
❖ 1、不能行PCI（导管室被占用、穿刺血管失败、无 法转诊到导管室、无急诊PCI技术）；
❖ 严重且不能控制的高血压（＞180/110mmHg,在低危AMI可 作为绝对禁忌症）
溶栓治疗的禁忌症
❖ 既往任何时候的出血性卒中或1年内的缺血性卒中 或脑血管事件；
❖ 已知的颅内肿瘤；
❖ 近期2-4周内活动性内脏出血（月经除外）；
❖ 可疑的主动脉夹层；
溶栓治疗的注意事项及相对禁忌症
溶栓治疗
❖ 时间窗通常设定在6h内，但同时也有多项研究证实6-12h仍有 胸痛和ST段抬高者溶栓仍有临床益处；
❖ ST段抬高，年龄＞75岁（IIa类）者无论溶栓与否，死亡风险 均较大，因此治疗的获益程度相对较低，但每1000例中可多 挽救10人，应慎重评估利弊；
❖ ST段抬高，介于12-24h者，总的来说临床受益不大，对于有 进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者，经慎重选择可进 行溶栓治疗；
STEAMI诊 疗指南
尚健慧
AMI诊断
❖ 主要依据：缺血性病史、ECG；
❖ 典型症状：表现、时间；
❖ 实验室检查：心肌损伤标志物（如经评估拟行再灌注治疗， 不必等结果）；CK、CK_MB高于正常2倍以上才有意义。
❖ AMI的诊断应具备以下两条：缺血性胸痛的病史、ECG的动 态演变、心肌生物标志物的动态改变；
❖ 就诊时SBP＞180mmHg和DBP＞110mmHg伴高危MI者，出 血风险大，应考虑风险与临床受益相比，建议将血压降至正 常或接近正常后行溶栓，建议首选PCI；
溶栓治疗
❖ STEMI的再灌注治疗中，优先溶栓治疗的指征有：
❖ 1、不能行PCI（导管室被占用、穿刺血管失败、无 法转诊到导管室、无急诊PCI技术）；
❖ 严重且不能控制的高血压（＞180/110mmHg,在低危AMI可 作为绝对禁忌症）
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
➢ 补充心肌梗死的发病机制研究
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
2015年急性心肌梗死诊治指南
胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位； 食管裂孔疝－立位
第六页，共72页。
胸痛的特点与疾病
胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病
胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺
癌
第七页，共72页。
辅助检查
➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图
陕西省卫计委分级诊疗指南 12个专科、109种常见疾病
心血管病部分（8种疾病）
第一页，共72页。
分级诊疗指南：冠心病
一级医院：
接诊冠心病病人应做出初诊断，尽 快转诊至二级或三级医院。
第二页，共72页。
分级诊疗指南：冠心病
二级医院：
接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生 命的抢救处理，尽快转诊到建立应急系统的有资质开 展直接PCI的三级医院，估计转诊时间延误超过90分
冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
第三十五页，共72页。
急性心肌梗死治疗
60年代以前：消极防御 住院死亡率30%～40%
60～70年代：CCU建立 住院死亡率15%～20%
80～90年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%～10%
2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率2%～5%
科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。
➢ 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
第十四页，共72页。
PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正 常。
检验：D-dimer
螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充
盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。
肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
第六页，共72页。
胸痛的特点与疾病
胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病
胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺
癌
第七页，共72页。
辅助检查
➢ 必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图
陕西省卫计委分级诊疗指南 12个专科、109种常见疾病
心血管病部分（8种疾病）
第一页，共72页。
分级诊疗指南：冠心病
一级医院：
接诊冠心病病人应做出初诊断，尽 快转诊至二级或三级医院。
第二页，共72页。
分级诊疗指南：冠心病
二级医院：
接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生 命的抢救处理，尽快转诊到建立应急系统的有资质开 展直接PCI的三级医院，估计转诊时间延误超过90分
冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
第三十五页，共72页。
急性心肌梗死治疗
60年代以前：消极防御 住院死亡率30%～40%
60～70年代：CCU建立 住院死亡率15%～20%
80～90年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率7%～10%
2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率2%～5%
科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓 栓塞病史。
➢ 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。
第十四页，共72页。
PE的辅助检查
胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正 常。
检验：D-dimer
螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充
盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。
肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南
肌钙蛋白 cTnI 2~4 8~12 10~24 cTnT 2~4 8~12 10~2 4 5~14
CK 6
CK-MB 3~4 8~12
AST 6~12
24 3~4
10~24 2~4
24~28 3~5
0.5~ 5~1 1 0
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012年定义
在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高 V2–V3导联：男性≥2 mm（0.2 mV）或女性≥1.5 mm（0.15mV） 其它相邻胸部导联或肢体导联≥1 mm（0.1 mV） 多数患者会进而出现Q波梗塞的ECG证据 新发或疑似新LBBB 视为STEMI同等病症 ECG 基线异常（起搏心律，LV肥大，Brugada 综合征）可能混淆 解释 ≥2个心前区导联（V1–V4）的ST段压低可能提示透壁后损伤 多导联ST压低且共存导联aVR的ST抬高表明患者为左主动脉或近左 前降支动脉闭塞
影像学检查
• 心脏彩超、胸片、腹部彩超、大动脉CT、肺部增 强CT等
• 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者 的鉴别诊断和危险分层(Ⅰ，C)
• 鉴别：主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓 塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)
危险分层
• 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断 更新最初的评估 • 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息 • 高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、 房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<100 mmHg、 心率>100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素 • 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常 的下壁STEMI患者病死率增高 • 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大 TIMI、GRACE风险评估
急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南
再灌注治疗的作用和原理
再灌注治疗是通过快速恢复冠状动脉的血流，减少心肌缺血区域的损伤，从而挽救患者的心肌功能。
最新的再灌注治疗指南
最新的再灌注治疗指南提供了明确的诊断和治疗建议，包括药物治疗和介入治疗的选择，以及治疗的时机和顺 序。
药物治疗方案
抗血小板药物
阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物可以抑制血小板的聚集，减少血栓的形成。
抗凝药物
肝素和直接口服抗凝药物等可以防止血栓的形成，同时避免血栓的进一步扩展。
纤溶药物
组织型纤溶酶原激活物和链激酶等纤溶药物可以溶解血栓，恢复冠状动脉的通畅。
介入治疗方案
1
冠状动脉造影
通过冠状动脉造影确定梗死相关血管的
血管成形术
2
位置和程度，为后续介入治疗提供指导。
通过血管成形术在梗死相关血管内放置
急性ST段抬高型心肌梗死 再灌注治疗最新指南
本演示将介绍急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的Байду номын сангаас新指南，包 括定义、治疗作用和原理、药物和介入治疗方案，以及指南的实施和应用注 意事项。
ST段抬高型心肌梗死的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死的一种严重形式，特征是心电图ST段在标准导联上持续抬高。
3 永久继续教育
医务人员需要通过持续的教育和培训，了解最新的治疗指南，提高再灌注治疗的质量。
支架，恢复血流，保持血管通畅。
3
溶栓治疗
在无法进行介入治疗的情况下，可以考 虑使用纤溶药物进行溶栓治疗。
指南的实施和应用注意事项
1 多学科协作
实施再灌注治疗需要心内科、介入科、急诊科等多个学科的协作，确保患者得到最佳的 治疗结果。
ESC2015 NSTEACS指南
ESC2015 指南: 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（中文版）2015-09-01 09:09来源：丁香园作者：Tylen Chen字体大小-|+关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议1. 诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。
（I，A）（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。
为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。
（I，B）（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。
（I，C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。
（I，A）（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。
（I，B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。
如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。
（I，B）（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。
（I，B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。
（IIb，B）2. 影像学检查（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。
（I，A）（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。
（I，C）（3）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
机械性并发症
乳头肌功能不全或断裂 常导致急性二尖瓣反流，表现为突然血液 动力学恶化，二尖 使杂音较轻）；X线胸片示肺淤血或肺水肿； 超声心动图可诊断和定量二尖瓣反流。肺 动脉导管表现肺毛细血管嵌入压曲线巨大V 波。宜在血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸 甘油）联合IABP辅助循环下尽早外科手术 治疗。
症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者 不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学 检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相 关治疗
资质要求
开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例 ，主要操作者具备介入治疗资质且每年独 立完成PCI≥50例 开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并 争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90 min。
抗栓治疗
STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱 发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗 血小板和抗凝）十分必要
抗血小板治疗
1．阿司匹林 通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成 减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无 禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿 司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（Ⅰ， B），继以75～100 mg/d长期维持（Ⅰ， A）。
心源性休克
急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善 STEMI合并心原性休克患者的远期预后（Ⅰ，B），直接PCI 时可行多支血管介入干预[3,68]。STEMI合并机械性并发症时， CABG和相应心脏手术可降低死亡率。 不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（Ⅰ，B）， 但静脉溶栓治疗的血管开通率低，住院期病死率高。 血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但 对远期死亡率的作用尚有争论（Ⅱb，B）。 经皮左心室辅助装置可部分或完全替代心脏的泵血功能，有 效地减轻左心室负担，保证全身组织、器官的血液供应，但 其治疗的有效性、安全性以及是否可以普遍推广等相关研究 证据仍较少。
2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断治疗指南》要点解读
·专题研究·【编者按】 急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI ）是临床上常见的急症，如何有效降低急性STEMI 的各种并发症和死亡率，是医学界的研究热点。
早期再灌注治疗可以有效挽救生命，改善预后。
国内外不断更新急性心肌梗死的治疗指南以便更好地指导临床工作，如2012年8月欧洲心脏病学会（ESC ）公布的《急性STEMI 处理指南》以及2012年12月美国心脏病学基金会（ACCF ）和美国心脏协会（AHA ）联合发表的《2013年美国ACCF /AHA 急性STEMI 治疗指南》中，有很多新的亮点，例如急性STEMI 的处理流程、再灌注治疗以及抗血栓、抗凝治疗等。
本期专题研究则对发表在中华心血管杂志上的2015年《中国急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》进行了要点解读，指出完全再灌注治疗的急救转运流程在整个急性STEMI 诊疗过程中的重要性。
同时，本期专题研究还探讨了替罗非班在急性STEMI 行经皮冠状动脉介入（PCI ）术中的安全性、有效性，指出高剂量替罗非班可降低患者主要不良心脏事件（MACE ）发生率，为临床及全科用药提供参考。
更多精彩内容请关注本期专题研究。
2015年《中国急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》要点解读范书英作者单位：100029北京市，中日友好医院心内科【摘要】 本文从急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）的急救转运流程、再灌注治疗和抗血栓治疗3个方面重点介绍了2015年中国急性STEMI 的诊疗更新要点，指出完全再灌注治疗的急救转运流程在整个急性STEMI 诊疗中非常重要，是缩短总体缺血时间，保证患者得到完全再灌注治疗的基础和保障。
【关键词】 心肌梗死；血管成形术，气囊，冠状动脉；ST 段；指南【中图分类号】R 542.11 【文献标识码】A doi ：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.003 范书英.2015年《中国急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》要点解读［J ］.中国全科医学，2015，18（27）：3268-3269，3275.［ ］Fan SY.2015Chinese guideline for the diagnosis and treatment of acute STEMI ［J ］.Chinese General Practice ，2015，18（27）：3268-3269，3275.2015Chinese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Acute STEMI FAN Shu -ying.China -Japan Friendship Hospital ，Beijing 100029，China【Abstract 】 The paper introduced the 2015updated Chinese guideline for STEMI treatment from the aspects of first -aidprocedure of acute STEMI ，reperfusion therapy and antiplatelet therapy.It pointed out that the first -aid procedure of complete reperfusion therapy is very important in the entire treatment of acute STEMI and it reduces total ischemia time and ensures STEMI patients get complete reperfusion treatment.【Key words 】 Myocardial infarction ；Angioplasty ，balloon ，coronary ；ST segment ；Guidebooks 2015年《中国急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）诊断治疗指南》（简称《急性STEMI 新指南》）发表在中华心血管病杂志上。
2015年ST抬高心肌梗死诊断治疗指南
2015年急性ST抬高心肌梗死 诊断治疗指南(中国)
我国城市和农村的冠心病死亡率均 呈上升趋势
中国心血管病报告2013
急性心梗救治的里程碑
< 1960s 保守治疗 院内死亡率 30％
1960s CCU 院内死亡率 15％ 1980s 溶栓治疗 院内死亡率 <10%
1990s PCI 院内死亡率 < 5％
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
（一）溶栓治疗
冠状动脉造影判断标准：
心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完
全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0～1级）。
（一）溶栓治疗
7．溶栓后处理
•对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24
后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药 或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时 间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ， A）。
早期、快速、完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后 的关键。
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时 间的有效手段（Ⅰ，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知 或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（ 特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和 冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。
溶栓禁忌证（绝对禁忌证）
• （1）既往脑出血史或不明原因的卒中；
我国城市和农村的冠心病死亡率均 呈上升趋势
中国心血管病报告2013
急性心梗救治的里程碑
< 1960s 保守治疗 院内死亡率 30％
1960s CCU 院内死亡率 15％ 1980s 溶栓治疗 院内死亡率 <10%
1990s PCI 院内死亡率 < 5％
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
（一）溶栓治疗
冠状动脉造影判断标准：
心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完
全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0～1级）。
（一）溶栓治疗
7．溶栓后处理
•对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24
后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药 或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时 间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ， A）。
早期、快速、完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后 的关键。
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间
建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时 间的有效手段（Ⅰ，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知 或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（ 特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和 冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。
溶栓禁忌证（绝对禁忌证）
• （1）既往脑出血史或不明原因的卒中；
STEMI指南
全球心肌梗死工作组发布MI新定义 (ESC/ACC/AHA/WHF 2007→2012)
（三）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死
项目
诊断标准
心脏生物标志物及心 肌缺血的证据
心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考 值上限的99百分位(即正常上限)
并有以下至少1项心肌缺血的证据:
应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的 表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
血清生化标志物
• A：建议于入院即刻、2-4小时、6-9小时、12-24小时 测定。
• B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物， AMI症状发生后2-4小时开始升高，10-24小时达到 峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即 可诊断AMI。
心肌梗死
目录
1 心梗的定义、分类和诊断
3 入院后一般治疗
早期医疗和急诊流程 2
入院后再灌注治疗 4
目录
5 抗栓治疗
7 并发症及处理
抗凝治疗 6
其他治疗及治疗总结 8
一、定义、分类和诊断
（一）定义 AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特 征相关的几个不同方面定义。 按ESC/ACC/AHA/WHF共同制定的“心肌梗死通用定义”： 2000年第一版强调了心肌缺血情况下任何心肌 坏死均应定义为心肌梗死。2007年第二版进一 步明确了心肌梗死可由不同临床情况所致。 2012年第三版则在细节上进行了更新。
在首次医疗接触（FMC）时→立即行12导联心电图→所有 12 小时内发病并且有症状的 ST 段抬高型急性心肌梗死都 应该实施再灌注治疗（首选PCI）→FMC到PCI理想状态不 超过90分钟！
不具备PCI能力的医院，从FMC→转院→PCI，不超过120 分钟！
STEMI患者的诊断和鉴别诊断
心房梗死
（1）ST段上移时P-R段（P-Ta）进行性抬高或压低。Ⅰ导联P-Ta抬高是心房梗死 的诊断中最有意义的指标
（2）与P波方向相反的尖锐的Ta波
（3）心房传导阻滞所致畸形P波
（4）常伴室上性心动过速
（5）P波若有明显迅速的动态变化，则可做为另一主要指标
高钾血症---病因
(1) 肾脏排泄减少----急性肾功能衰竭少尿期,肾功能衰竭晚期 ,Addison病,保钾利尿剂的长期应用,低肾素性低醛固酮血症 (ACEI,ARB,B-B抑制了RAAS活性导致低醛固酮血症)
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardi8al infarction
典型STEMI心电图改变
超急性期T波改变
演变期心电图伪正常化
A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导 联ST段对应性压低
肌坏死标记物的释放有关。
早复极综合征、Brugada综合征、 高钾血症、心肌炎、心包炎、肥 厚 性心肌病......
心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸润性病变、脑血管急症、全身 性疾病、假阳性......
4
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction
II型
马鞍型：J波幅度 （≧2mm）引起ST段逐 渐下斜型抬高（在基线 上 方仍然≧1mm），紧 随正向或双向T波，形 成“马鞍型”ST段图型
III型
低马鞍型或低穹隆型： 右胸导联ST段抬高较 低， <1mm，故称 “低马鞍型”或“低穹 隆型”，可两者兼有
（1）ST段上移时P-R段（P-Ta）进行性抬高或压低。Ⅰ导联P-Ta抬高是心房梗死 的诊断中最有意义的指标
（2）与P波方向相反的尖锐的Ta波
（3）心房传导阻滞所致畸形P波
（4）常伴室上性心动过速
（5）P波若有明显迅速的动态变化，则可做为另一主要指标
高钾血症---病因
(1) 肾脏排泄减少----急性肾功能衰竭少尿期,肾功能衰竭晚期 ,Addison病,保钾利尿剂的长期应用,低肾素性低醛固酮血症 (ACEI,ARB,B-B抑制了RAAS活性导致低醛固酮血症)
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardi8al infarction
典型STEMI心电图改变
超急性期T波改变
演变期心电图伪正常化
A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导 联ST段对应性压低
肌坏死标记物的释放有关。
早复极综合征、Brugada综合征、 高钾血症、心肌炎、心包炎、肥 厚 性心肌病......
心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸润性病变、脑血管急症、全身 性疾病、假阳性......
4
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction
II型
马鞍型：J波幅度 （≧2mm）引起ST段逐 渐下斜型抬高（在基线 上 方仍然≧1mm），紧 随正向或双向T波，形 成“马鞍型”ST段图型
III型
低马鞍型或低穹隆型： 右胸导联ST段抬高较 低， <1mm，故称 “低马鞍型”或“低穹 隆型”，可两者兼有
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2015急性ST抬高型心肌梗死的 诊治指南
一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全 球定义" [1,2]，将心肌梗死分为5型。
• • • • • •
1型：自发性心肌梗死 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死。 4a型： PCI相关心肌梗死 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型：CABG)相关心肌梗死。。
2．溶栓适应证：
• (1)发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min， 无溶栓禁忌证(Ⅰ，A)； • (2)发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的 患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)； • (3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ，A)； • (4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段 抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ，B)； • (5)STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗(Ⅲ，C)。
4．溶栓剂选择： 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
• • • 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性， 是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24～48 h)。 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的 纤溶酶，无抗原性和过敏反应(表2)。
3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层(Ⅰ，C)。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
•
•
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。 • 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无 典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。 • 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前 倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现 PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 • 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可 以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 • 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可 伴晕厥、呕血或黑便。 • 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些 疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
四、入院后一般处理
• 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血 氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液 动力学异常和低氧血症。 • 合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常 伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并 机械通气(Ⅰ，C)。 • STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如 静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次， 总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸 抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。 • 注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避 免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
(二)实验室检查
• 1．心电图： 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(first medical contact, FMC)后 10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导 联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q 波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常 高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既 往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难， 需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。 • 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓 性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1 次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass
grafting, CABG)相关心肌梗死
。
• 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限 10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻 滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉 阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异 常的影像学证据。 本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性 急性STEMI)的诊断和治疗。
3型：心脏性猝死。
• 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性 心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关心肌梗死。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn 增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下 降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血 性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主 支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； (4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影 像学表现。
(三)危险分层 危险分层是一个连续的过程， 需根据临床情况不断更新最初的评估。
• 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死 史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、 收缩压<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、心率 >100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患疗 • 1．总体考虑： 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的 医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应 证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择[20,21,22]。 • 院前溶栓效果优于入院后溶栓[21,23,24]。对发病3h内的患 者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似[25]；有条件 时可在救护车上开始溶栓治疗(Ⅱa，A)[3]。但目前我国大 部分地区溶栓治疗多在医院内进行。 • 决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发 病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、 出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。 • 左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌 梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：
• 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关 动脉时间的有效手段 • 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电 话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院 • 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的 医院(特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者)(Ⅰ，A)，并尽可能绕过 急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行 直接PCI。 • 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成 转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(Ⅰ，B)[3](图1)。 • 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接 PCI(Ⅱb，B)[19]。 • 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时 的犹豫和延误[7]。 图1STEMI患者急救流程
• 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异 常的下壁STEMI患者病死率增高。 • 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠 状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
三、STEMI的急救流程 早期、快速和完全地开 通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的 关键
• 1．缩短自发病至FMC的时间： 应通过健康教育和 媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。 教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼 叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或 长时间多次评估症状而延误治疗[8,9]。缩短发病 至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改 善STEMI的预后(Ⅰ，A)[10,11,12]。
•
2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常 上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CKMB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较 差。
二、STEMI的诊断和危险分层
• 一临床评估 • 1．病史采集： 重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后 或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下 颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心 肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心 病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或 拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原 因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出 血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 • 2．体格检查： 应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮 肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、 心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分 级法评估心功能(表1)。
1型：自发性心肌梗死。
• 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或 多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常。
一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全 球定义" [1,2]，将心肌梗死分为5型。
• • • • • •
1型：自发性心肌梗死 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 3型：心脏性猝死。 4a型： PCI相关心肌梗死 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 5型：CABG)相关心肌梗死。。
2．溶栓适应证：
• (1)发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min， 无溶栓禁忌证(Ⅰ，A)； • (2)发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的 患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)； • (3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ，A)； • (4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段 抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ，B)； • (5)STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗(Ⅲ，C)。
4．溶栓剂选择： 建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
• • • 重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性， 是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素(24～48 h)。 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。 非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的 纤溶酶，无抗原性和过敏反应(表2)。
3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层(Ⅰ，C)。 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
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•
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鉴别。 • 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无 典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。 • 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前 倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现 PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。 • 肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可 以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 • 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可 伴晕厥、呕血或黑便。 • 急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些 疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
四、入院后一般处理
• 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血 氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液 动力学异常和低氧血症。 • 合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常 伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并 机械通气(Ⅰ，C)。 • STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如 静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次， 总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸 抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。 • 注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避 免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
(二)实验室检查
• 1．心电图： 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(first medical contact, FMC)后 10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导 联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q 波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常 高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既 往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难， 需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。 • 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓 性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1 次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass
grafting, CABG)相关心肌梗死
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• 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限 10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻 滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉 阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异 常的影像学证据。 本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性 急性STEMI)的诊断和治疗。
3型：心脏性猝死。
• 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性 心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关心肌梗死。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn 增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下 降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血 性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主 支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞； (4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影 像学表现。
(三)危险分层 危险分层是一个连续的过程， 需根据临床情况不断更新最初的评估。
• 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死 史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、 收缩压<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、心率 >100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患疗 • 1．总体考虑： 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的 医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应 证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择[20,21,22]。 • 院前溶栓效果优于入院后溶栓[21,23,24]。对发病3h内的患 者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似[25]；有条件 时可在救护车上开始溶栓治疗(Ⅱa，A)[3]。但目前我国大 部分地区溶栓治疗多在医院内进行。 • 决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发 病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、 出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。 • 左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌 梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：
• 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关 动脉时间的有效手段 • 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电 话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院 • 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的 医院(特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者)(Ⅰ，A)，并尽可能绕过 急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行 直接PCI。 • 对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成 转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(Ⅰ，B)[3](图1)。 • 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接 PCI(Ⅱb，B)[19]。 • 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时 的犹豫和延误[7]。 图1STEMI患者急救流程
• 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异 常的下壁STEMI患者病死率增高。 • 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠 状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
三、STEMI的急救流程 早期、快速和完全地开 通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的 关键
• 1．缩短自发病至FMC的时间： 应通过健康教育和 媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。 教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼 叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或 长时间多次评估症状而延误治疗[8,9]。缩短发病 至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改 善STEMI的预后(Ⅰ，A)[10,11,12]。
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2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常 上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CKMB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较 差。
二、STEMI的诊断和危险分层
• 一临床评估 • 1．病史采集： 重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后 或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下 颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心 肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心 病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或 拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原 因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出 血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 • 2．体格检查： 应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮 肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、 心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分 级法评估心功能(表1)。
1型：自发性心肌梗死。
• 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、 裂纹、糜烂或夹层，引起一支或 多支冠状动脉血栓形成，导致心 肌血流减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严重的冠 状动脉病变，少数患者冠状动脉 仅有轻度狭窄甚至正常。