2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读

2012第2版NCCN宫颈癌筛查指南解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科吴妙芳、谢玲玲、李晶、林仲秋2012年5月，NCCN对宫颈癌筛查指南进行了更新。

现对新指南进行简要介绍和解读。

一、主要更新内容1、强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁。

应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变，21岁后筛查发现早期病变的可能性也很高；过早筛查可能导致不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加。

如果已经对年龄＜21岁女性进行了筛查并发现了异常，患者应转诊至有经验的阴道镜医生处理。

2、新增了原位腺癌（adnocarcinoma in situ, AIS）的处理方法。

3、对于细胞学检查无异常，单独HPV阳性的女性，新版指南更新了后续处理方法，指出这些患者可做HPV16或HPV16/18基因型分型检测（1级证据）。

4、对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。

5、不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查。

在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测。

6、突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。

7、对于原位腺癌或浸润性腺癌，进行诊断性切除术时首选冷刀切除术（cold knife cornization, CKC）。

但如果医生能够保证电环切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）达到足够的切除范围，也可选择LEEP。

8、增加的其他内容详见下述。

<!--[if !supportLists]-->二、<!--[endif]-->概述注意：对于任何年龄的女性，不论使用何种方法，筛查都没有必要每年进行一次；单使用细胞学进行筛查时，鳞状上皮内病变的检出率更高，但腺体病变及腺癌的检出率有限，同时进行HPV检测可弥补这一不足。

二、不同细胞学筛查结果的处理进行宫颈癌细胞学筛查时，使用巴氏涂片法或液基细胞学都是可以接受的，这两种方法的效能相同，但报告筛查结果时均需要使用Bethesda系统中的术语。

<!--[if !supportLists]-->1、<!--[endif]-->如果宫颈已有肉眼可见病灶或可疑病灶，可直接活检并行病理学检查，当病变为浸润性宫颈癌时可按照NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理；如果未在病灶中发现浸润性癌灶，可考虑冷刀锥切术或转诊至妇科肿瘤专家或专科就诊。

<!--[if !supportLists]-->2、<!--[endif]-->如果细胞学/巴氏涂片标本不满意，可在6～12周后再次检查。

如果发现感染性疾病，必要时可进行治疗。

<!--[if !supportLists]-->3、<!--[endif]-->如果细胞学/巴氏涂片检查发现癌细胞，当病灶肉眼可见时可直接活检，如果肉眼无法辨别病灶可行诊断性锥切术。

<!--[if !supportLists]-->4、<!--[endif]-->筛查结果出现以下情况时建议转诊至妇科肿瘤专科：不典型腺细胞、原位腺癌、妊娠、患者有生育要求但瘤变复发或持续存在。

<!--[if !supportLists]-->5、<!--[endif]-->对于年龄＞30岁接受HPV检测和细胞学检查的女性，如果HPV（+）但细胞学检查无异常时，可选的处理方式有：①HPV16或HPV16/18检测（1类证据），检查结果阳性时行阴道镜检查，结果阴性时在1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测。

②1年后复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测。

①和②后续处理方式相同：当复查细胞学/巴氏涂片和HPV检测结果均为阴性或HPV（-）但细胞学检查结果为ASC-US时，可按照常规筛查方案进行筛查。

当HPV（-）但细胞学检查结果为＞ASC-US时，按照相应细胞异常结果的处理方法进行处理。

当HPV（+）时，无论细胞学检查结果如何均进行阴道镜检查。

<!--[if !supportLists]-->6、<!--[endif]-->年龄≥21岁的女性，检查结果为ASC-US时，可选的处理方法有三种：①HPV检测（如果可在液基细胞学标本中对HPV进行检测则首选这一方法）。

如果HPV（-），则可转为常规筛查，如果HPV（+），则行阴道镜检查。

②6个月后复查细胞学/巴氏涂片。

复查结果无异常时，在6个月后再次复查1次细胞学/巴氏涂片，如果再次复查结果仍无异常则可转为常规筛查。

两次复查结果中，任何1次结果为≥ASC-US，都需要行阴道镜检查。

③直接行阴道镜检查。

年龄≥21岁的女性，当检查结果为LSIL、ASC-H或HSIL时，由于HPV检测和重复细胞检查对于严重病变的发现率都不及阴道镜，所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。

在处理异常细胞学结果时，以下问题值得注意：<!--[if !supportLists]-->①<!--[endif]-->FDA批准的HPV检测只针对高危型，低危型HPV检测没有意义。

<!--[if !supportLists]-->②<!--[endif]-->年龄＜30岁的女性中，HPV感染率很高，同时自主清除率也很高，因此不应在这一部分人群中进行HPV检测。

<!--[if !supportLists]-->③<!--[endif]-->宫颈癌筛查的起始年龄为21岁，应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，其原因是这些女性罹患宫颈癌的风险很低，相反，筛查可能导致不必要的检查和治疗，部分治疗甚至是有害的。

如果对年龄＜21岁进行了筛查，应当将患者转诊至有经验的阴道镜医生进行诊疗。

<!--[if !supportLists]-->④<!--[endif]-->当细胞学结果为ASC-US且高危型HPV（+），NCCN和ASCCP（美国阴道镜和宫颈病理学会）都不推荐再进行HPV16/18检测，这些患者应当直接接受阴道镜检查。

三、阴道镜检查NCCN指南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果满意与否分类，阴道镜检查不满意时，由于无法对转化区做出正确评价，故需行宫颈管内刮除术（ECC）以明确颈管内情况。

对于阴道镜检查不满意的患者，不采用冷冻或激光灼烧进行治疗，原因是这些治疗方法对标本有破坏作用，妨碍明确诊断。

阴道镜检查满意时，对于年龄≥21岁女性，无论细胞学检查如何，出现CIN2或CIN3时，可行LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗。

对于CIN3，如果病理诊断明确，在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术，建议在子宫切除术前行LEEP或CKC，以防止有未发现的跟严重病变。

发现微浸润癌时，需要先行CKC以明确评价病变范围。

<!--[if !supportLists]-->1、<!--[endif]-->细胞学检查结果为ASC-US、LSIL、HPV16、HPV16/18（+）的患者，接受阴道镜检查且阴道镜图像满意时：①活检结果无异常或活检为CIN 1时，可在1年后复查HPV或在6个月后复查细胞学/巴氏涂片。

复查结果当HPV（-）时，可按照常规筛查方案进行筛查，HPV（+）时，则需要接受阴道镜检查。

如果6个月后复查细胞学/巴氏涂片未发现异常，则需要在6个月后再次复查细胞学/巴氏涂片，只有两次细胞学/巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查方案进行筛查，如果结果为≥ASC-US时，按照上文中的方案进行处理。

②活检结果为CIN2或CIN3时，可行LEEP、冷冻治疗、CKC或激光灼烧。

CIN3患者如果病理检查结果无其他高危因素且患者身体条件允许，还可选择全子宫切除术。

对于部分CIN2患者，如果患者依从性好、年轻且有生育要求或拒绝治疗，也可在医生的判断下选择随访而不进行进一步治疗。

③活检结果为AIS或微浸润时，行诊断性锥切术。

推荐首选CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEEP。

对于这些患者，建议同时行内膜活检。

④活检结果为浸润癌时，可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。

<!--[if !supportLists]-->2、<!--[endif]-->细胞学结果为ASC-US、LSIL的患者接受阴道镜检查，图像不满意时需要行宫颈活检和宫颈管刮除术（ECC，endocervical curettage）。

①如果宫颈活检未发现异常或为CIN1，ECC未发现异常或为CIN1时，可选择在1年后复查HPV检测或在6个月后复查细胞学/巴氏涂片。

复查时当HPV （-）时，可按照常规筛查方案进行筛查，HPV（+）时，则需要接受阴道镜检查。

如果6个月后复查细胞学/巴氏涂片未发现异常，则需要在6个月后再次复查细胞学/巴氏涂片，只有两次细胞学/巴氏涂片均未发现异常才可按照常规筛查方案进行筛查，如果结果为≥ASC-US时，则按照上文中的方案进行处理。

ECC为CIN2或CIN3时，可行LEEP或CKC。

②宫颈活检结果为CIN2或CIN3时，无论是否行ECC，都可直接行LEEP或CKC。

活检结果为CIN3时，还可选择全子宫切除术，但前提是病理检查结果没有高危因素或患者身体条件允许，如果ECC发现CIN 时，更需要在LEEP或CKC明确诊断后再行全子宫切除术。

③活检结果为AIS 或微浸润时，行诊断性锥切术。

推荐首选CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEEP。

对于这些患者，建议同时行内膜活检。

④活检结果为浸润癌时，可参考NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理。

<!--[if !supportLists]-->3、<!--[endif]-->细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、HPV16（+）或HPV16/18（+），阴道镜检查图像满意时：①阴道镜下未见病灶且宫颈活检未见病变，患者需要接受ECC，如果ECC标本中仍未发现病灶，则需要每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查。

如果ECC结果为CIN，则需要行LEEP或CKC以明确诊断。

值得注意的是对于ECC结果为CIN1的患者，如果阴道镜前细胞学检查结果为ASC-H，也可选择细胞学/巴氏涂片检查进行随访。

②阴道镜下有肉眼可见病灶时，如果患者希望保留生育功能可直接行LEEP，其他患者也可先接受活检。

当活检结果无异常或为CIN1时，可每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查；也可直接进行LEEP或CKC以明确诊断。