妊娠滋养细胞疾病课件 PPT

妊娠滋养细胞疾病
［ 处理 ］ 一经确诊，应及时清宫
(有严重并发症或合并症时,应先对症处理稳定病情) 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿 孔，在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素。每次刮 出物，必须送组织学检查
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［处 理］
卵巢黄素化囊肿的处理 一般不作处理
预防性化疗 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者
II期
病变扩散,但仍局限于生殖器官 (附件、阴道、阔韧带)
III期 病变转移至肺,有或无生殖系统病变
Ⅳ期 所有其他转移
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改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年)
评分 年龄(岁) 前次妊娠 距前次妊娠时间(月) 治疗前血HCG(mIU/ml)
0 ＜40 葡萄胎 ＜4 ＜10３
局限,大小和程度不一 存在
局限，轻-中度 局限，轻度
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［临床表现］
典型症状：
停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 甲状腺功能亢进征象 腹痛 卵巢黄素化囊肿
随着超声检查和HCG测定 的广泛应用，典型症状的
葡萄胎越来越少见
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耐药复发病例的治疗（约占20%） •治疗前准确临床分期，给予恰当的化疗方案， 减少耐药和复发 •化疗：二线联合方案，如EP-EMA，PVB、 BEP、VIP等 •综合治疗和探索新的治疗手段
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［随访］
严密随访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次
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［临床表现］
发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和 葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠 症状：
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［手术治疗］
主要作为辅助治疗。 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、 减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定 作用，在一些特定的情况下应用
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［手术治疗］
全子宫切除术： 对无生育要求的低危无转移患者初次治疗时首选， 并在术中开始给予单药化疗，直至血β -HCG 水平正常。大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时， 应在化疗的基础上行全子宫切除术，育龄期妇女 应保留卵巢
症状 体征 辅助检查
• 超声检查 • 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定
根据动态变化或结合超声作出诊断
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［诊断］
•DNA倍体分析：流式细胞计数是最常用的方法 •母源表达印迹基因检测 •其他：
胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、 血型及肝、肾功能等
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［鉴别诊断］ 流产 双胎妊娠
Act-D
10～12g/(kg·d)静脉滴注，连续5日
5-Fu
28～30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8～10 日
疗程间隔 2周 1周 2周
2周 2周
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联合化疗方案及用法
方案 5-Fu
+KSM
剂量、给药途径、疗程 日数
疗程间隔
26～28mg/kg·d，静脉 滴注8日
3周 6g/kg·d，静脉 滴注8日
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［手术治疗］
病灶剜出术： 适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高， 单个耐药病灶及无子宫外转移灶
肺叶切除术： 多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶
开颅手术 ： 急诊手术:迅速降低颅内压和控制颅内出血，以抢救生命 择期手术:可用于脑部孤立的耐药病灶
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［治疗］
放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶
最大肿瘤大小(包括子宫) －
转移部位
肺
转移病灶数目
－
先前失败化疗
－
1 ≥40 流产 4～6 10３～10４
3～4 cm
2 足月产 7～12 ＞ 10４～10５
≥5cm
4 ≥13 ＞ 10５
-
脾、肾 1～4 －
胃肠道 5～8 单药
肝、脑 ＞8
二种或二种以上联合化疗
预后评分总分≤6分为低危，＞7分为高危
临床罕见，约占GTN的1-2%。 多数不发生转移，预后良好
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［病理］
大体观： 肿瘤可突向宫腔的息肉样组织； 可局限于子宫肌层内，界限清楚； 也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外 扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色
镜下： 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞 组成，无绒毛结构
免疫组化： HCG 和 HPL 阳性
继发于非葡萄胎后） 原发灶症状 转移灶症状
肺转移 — 常见（80%） 阴道转移 — 第二常见（30%） 盆腔（20%）、肝（10%），脑转移 （10%） — 后两者是主要致死原因 其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等
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［临床诊断］
症状和体征 葡萄胎排空后或流产、
足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能！
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第三十二章 妊娠滋养细胞疾病
gestational trophoblastic disease,GTD
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教学目的
• 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌 的病理、临床表现和诊断、治疗
• 葡萄胎的随诊内容
了解
• 妊娠滋养细胞疾病的发病及分类
教学时数：1学时
妊娠滋养细胞疾病
(gestational trophoblastic disease,GTD )
［HCG定期测定］ 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴 性以后每个月一次共6个月，然后再每2个月 一次共6个月，自第一次阴性后共计1年
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第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
Gestational Trophoblastic Neoplasia,GTN
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［妊娠滋养细胞肿瘤］
60% 继发于葡萄胎 30% 继发于流产 10% 继发于足月妊娠或异位妊娠
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［临床诊断］
血HCG测定是葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准
① HCG测定4次呈平台状态（ 10％），并持续 3周或更长时间，即1，7，14，21日 ② HCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周 或更长时间，即1，7，14日 符合上述标准中任何一项且排除妊娠物残留或再次 妊娠
FIGO推荐: Ⅰ～Ⅲ期随访1年，IV期2年 随访期间应严格避孕，一般于化疗停止 ≥12个月才可妊娠
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第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤
Placental Site Trophoblastic Tumor, PSTT
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［概念］
起源于胎盘种植部位的一种特殊 类型的滋养细胞肿瘤
（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）
第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。
第4至7日 休息（无化疗）
第二部分CO
第8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注
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［化疗疗效评估］
每一疗程结束后，应每周一次测定血HCG， 结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG 下降至少1个对数称为有效
妊娠滋养细胞疾病
化疗毒副反应防治
毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、 肾功能损害及脱发等
防治： 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能 等检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察， 注意随访及时处理
妊娠滋养细胞疾病 化疗停药指征（低危GTN）
HCG每周测定一次， 连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗。
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［侵蚀性葡萄胎病理特征］
大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，
宫腔内原发病灶可有可无 镜下：
侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似， 可见绒毛结构及滋养细胞增生和异型性 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影
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［绒癌病理特征］
大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态， 伴出血坏死。
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联合化疗方案及用法（续）
EMA-CO
疗程间隔2周
第一部分EMA
第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射； MTX 100 mg/m2 静脉注射；MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时
第2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射； 四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射
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［治疗原则］
以化疗为主， 手术和放疗为辅的综合治疗。 正确的临床分期，并根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功 能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化 治疗
妊娠滋养细胞疾病
［治 疗］
（1）化疗
低危患者首选单一药物化疗
高危患者首选联合化疗
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推荐常用单药化疗药物及其用法
对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者， 通常给予2～3个疗程的化疗。
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化疗停药指征（高危GTN）
首选推荐： 持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消 失，对有良好依从性的患者，在充分知情前提下， 推荐FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其 中第一疗程必须为联合化疗
镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水 泡状结构，成片高度增生，明显异型，大片出 血坏死。
妊娠滋养细胞疾病
［临床表现］ 无转移的GTN（多数继发于
葡萄胎后） •不规则阴道流血 •子宫复旧不全或不均匀性增大 •卵巢黄素化囊肿 •腹痛 •假孕症状
妊娠滋养细胞疾病
［临床表现］ 转移性GTN（大多为绒癌，
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［组织学诊断］
侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中 若见到绒毛或退化的绒毛阴影
绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但 未见绒毛结构 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤 的诊断并不是必需的
妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年)
I期
病变局限于子宫
［葡萄胎排空后HCG的消退规律］
首次降至阴性的平均时间大约为9周， 最长不超过14周。
葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠 滋养细胞肿瘤。
高危因素有： ① HCG>100,000U/L ② 子宫明显大于相应孕周 ③ 卵巢黄素化囊肿直径>6cm ④ 年龄>40岁和重复葡萄胎
妊娠滋养细胞疾病
［诊 断］
妊娠滋养细胞疾病 ［临床诊断］
非葡萄胎后GTN诊断标准
足月产、流产和异位妊娠后 4周以上，血HCG仍持续高水 平，或一度下降后又上升， 已排除妊娠物残留或再次妊娠
妊娠滋养细胞疾病
［临床诊断］
胸部X线摄片：肺转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移 CT检查：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 其他检查：血细胞和血小板计数、肝肾 功能等
子宫切除术 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访
妊娠滋养细胞疾病
［随 访］ 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义。 随访内容：
* HCG定量测定 * 注意有无异常阴道流血等症状 * 妇科检查 * 定期或必要时作B型超声、胸部X
线摄片或CT 避孕：时间一年，避孕套或口服避孕药
妊娠滋养细胞疾病
分类： 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎
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［发病相关因素］
完全性葡萄胎
地域差异 （种族因素） 营养状况与社会经济因素 年龄 前次妊娠有葡萄胎史 流产和不孕史 染色体孤雄来源 印迹基因表达紊乱
完全性葡萄胎
部分性葡萄胎
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［发病相关因素］
部分性葡萄胎 不规则月经 口服避孕药大于4年 核型90%以上为三倍体
［分类］
葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 }妊娠滋养细胞肿瘤 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞 肿瘤
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎 Hydatidiform Mole
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［葡萄胎］
定义：也称水泡状胎块（ hydatidiform mole ） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿， 而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成 串，形如葡萄得名
多余的父源基因物质是造成滋养细 胞增生的主要原因
妊娠滋养细胞疾病
[完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较]
特征
完全性葡萄胎
部分性葡萄胎
核型
46，XX（90%）和46，XY 常为69，XXX和69，XXY
胎儿组织
缺乏
存在
胎膜、胎儿红细胞
缺乏
存在
绒毛水肿 扇贝样轮廓绒毛 滋养细胞增生 滋养细胞异型性
弥漫 缺乏 弥漫，轻-重度 弥漫，明显
药物
剂量、给药途径、疗程日数
MTX
0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日
Weekly MTX 50mg/m2 肌内注射
MTX + 四氢叶酸(CF)
MTX 1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7 日
CF 0.1mg/(kg·d)肌内注射，第 2,4,6,8日（24小时后用）
MTX
250mg 静脉滴注,维持12小时