高危孕产妇评价表和登记表2017

附件1

济南市高危孕产妇评分表

附件2

济南市县（市）区医院高危孕产妇登记本

填表说明

1.凡在本单位进行产前检查的孕妇均应筛查高危，凡筛查出的高危孕妇均应按孕期填写此表。

2.一个孕妇填写一行，早孕期筛查出高危延续至中、晚孕者请接着在同一行内填写。

3.孕产妇编号按年度-乡镇序号-行政村序号-流水号编制（□□-□□-□□-□□□□），乡镇序号由市县编制，行政村序号由乡镇编制。

4.高危因素代号、高危评分按《济南市高危孕产妇评分表》进行填写，代号为级别+序号，如妊娠期高血压代号为“A25”。

5.该高危孕产妇如转诊，请注明上转医院名称及转诊日期。

附件3

济南市高危孕产妇预约卡（正）

济南市高危孕产妇预约卡（反）

首次建册情况：

姓名：年龄：孕周：周户口性质：□常住□流动户口地址：现住址：

联系电话：建册单位：

高危因素：高危评分：分处理意见：

医生签名：

检查日期（追访）：

孕周：周产检医院：

高危因素：高危评分：分处理意见：

医生签名：

检查日期（追访）：

孕周：周产检医院：

高危因素：高危评分：分处理意见：

医生签名：

检查日期（追访）：

孕周：周产检医院：

高危因素：高危评分：分处理意见：

医生签名：

附件4

济南市高危孕产妇分级管理及危急重症孕产妇

指导抢救划片范围

附件5

济南市高危孕产妇转诊通知单

（第一联转出单位保存）

济南市高危孕产妇转诊通知单（第二联接诊单位保存）

家庭住址联系电话

家属姓名与孕妇关系

入院情况

(主诉)

诊断

处理简要

经过

生命体征①BP ②R ③P ④T

胎心率胎儿情况□死□活□窒息

宫缩

产前出血□无□有已出血亳升

已经历的

产程时间

转诊原因

途中处理记录

转出医院

转诊

医生签名

转出

时间

日

时

分

护送者

姓名及身份

转入医院

接诊

医生签名

转入

时间

日

时

分

转诊工具

向转诊单位反馈结果 1.抢救成功 2.抢救失败 3.入院时已死亡转诊单位反馈转诊评价 1.及时 2.延误 3.应纠正的情况