特种设备检验申请书
特种设备检验检测机构核准申请书填写说明.
特种设备检验检测机构核准申请书填写说明1适用范围包括所有类型的特种设备检验检测机构申请。
2封面2.1申请机构:填写申请机构的全称，并盖机构公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发核准证的唯一机构名称。
2。
2机构类型：填写申请核准的机构类型，包括综合检验机构、型式试验机构、无损检测机构、气瓶检验机构、企业自检机构.申请多种类型的机构，可以一并填写.2。
3申请日期:填写申请机构向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期.一般情况下,申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息.2.4申请类别:首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。
3 第1页3。
1 申请机构基本情况填写与申请核准相关的机构基本情况。
3。
1。
1机构名称：填写申请机构的全称，必须和封面申请机构的名称完全一致。
3.1。
2 所在国：填写申请机构所在地的国家名称.目前只有境内企业,故可填写为“中国".3.1.3 所在省（市、区）:填写申请机构所在地的省、直辖市、自治区名称,如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。
3.1。
4 所在市(地)：填写申请机构所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。
3.1.5 所在区(县）：填写申请机构所在地的区(县)名称。
3。
1.6 机构地址：填写申请机构的详细地址,包括省（自治区、直辖市）、市（地）、区（县）、路(街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此)。
3。
1。
7 组织机构代码:填写机构向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请机构来说,必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此，特种设备使用单位设立的检验机构可以不填写）。
3。
1。
8 法定代表人:填写申请机构合法的代表人,必须与营业执照一致。
特种设备使用单位设立的检验机构填写该使用单位的法定代表人。
特种设备检验委托申请书
尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）为（单位名称），是一家从事（行业类别）的企业。
根据我国《特种设备安全法》及相关法律法规的规定，为确保我单位特种设备的安全运行，现向贵机构申请对以下特种设备进行检验，特此委托贵机构进行检验。
一、委托检验的特种设备信息1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备编号：（设备编号）4. 设备使用单位：（使用单位名称）5. 设备使用地点：（使用地点）6. 设备安装日期：（安装日期）7. 设备上次检验日期：（上次检验日期）二、委托检验的要求1. 请贵机构按照《特种设备安全法》及相关法律法规的要求，对我单位委托检验的特种设备进行全面、细致的检验。
2. 检验过程中，请贵机构严格按照检验标准和程序进行，确保检验结果的准确性和可靠性。
3. 检验结束后，请贵机构将检验报告提交给我单位，并协助我单位整改存在的问题。
4. 如检验过程中发现重大安全隐患，请贵机构及时通知我单位，并采取必要的安全措施。
三、委托检验所需材料1. 本申请书一份。
2. 设备使用单位的相关证明材料。
3. 设备的安装、使用、维护保养等相关资料。
4. 设备的检验报告（如有）。
5. 其他相关材料。
四、委托检验费用1. 我单位同意按照贵机构的规定支付检验费用。
2. 请贵机构在检验结束后开具正规发票。
五、其他事项1. 本申请书自签字之日起生效。
2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托方（盖章）：法定代表人（签字）：联系电话：地址：日期：附件：1. 设备使用单位相关证明材料2. 设备安装、使用、维护保养等相关资料3. 设备的检验报告（如有）4. 其他相关材料。
特种设备检验申请书
特种设备检验申请书尊敬的相关管理部门：本单位拟申请对特种设备进行检验，以确保设备的使用安全和合规性。
特此申请请相关管理部门予以安排和指导。
一、基本情况申请单位名称：XXX公司所在地：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX邮编：XXXXXX二、特种设备基本信息1. 设备名称：XXX设备2. 设备型号：XXX3. 设备制造商：XXX公司4. 出厂编号：XXXXXX5. 设备安装日期：XXXX年XX月XX日6. 设备最近一次检验日期：XXXX年XX月XX日7. 设备使用环境和条件：详细描述特种设备所处的使用环境和条件，包括温度、湿度、压力等信息。
8. 设备使用地点：详细描述特种设备所处的使用地点，包括建筑物、车辆等信息。
三、检验目的特种设备检验是为了确保设备的正常使用和安全运行，防止事故发生。
本次申请检验的目的是为了验证设备的技术状态、安全性和合规性，以及保障使用单位和操作人员的生命财产安全。
四、检验内容本次申请检验的内容包括但不限于以下方面：1. 设备外观检查：检查设备外观是否完好无损，并查明有无破裂、变形、锈蚀等现象。
2. 设备功能检查：对设备的各项功能进行检查，确保设备的正常运行。
3. 设备安全保护装置检查：检查设备的安全保护装置是否完好有效，如报警装置、自动停机装置等。
4. 设备关键部件检查：对设备的关键部件进行检查，如传感器、阀门等，确保其正常工作。
5. 使用单位的安全管理制度检查：检查使用单位是否建立了相应的安全管理制度，并对其合规性进行评估。
6. 操作人员的操作技能评估：对操作人员进行操作技能评估，确保其掌握设备的操作要领和安全操作知识。
五、申请材料1. 设备使用登记证明（复印件）：证明设备已获得使用许可。
2. 设备维护保养记录（复印件）：证明设备有定期维护保养记录。
3. 设备相关资质证书（复印件）：证明设备的制造商和使用单位具备相应的资质。
4. 各种检测报告（复印件）：包括设备的上一次检验报告等。
特种设备检验检测机构核准申请书
3
许XX
*******012
大专
计算机信息管理
工程师
PD2
检验员ห้องสมุดไป่ตู้
******12
-2018
4
单XX
*******012
大专
机械工业管理工程
工程师
22965
检验
检测
试验
占地
500m2
房屋
450m2
房屋
400 m2
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
技术检验科
许XX
3
生产安全科
单XX
14
综合管理科
张XX
3
派出机构
名称
地址
总人数
负责人
－1－
申请核准项目
序号
检验检测类型
检验检测项目
原有
核准
新申请
核准
1
PD2
焊接钢质气瓶（丙烯、丙烷、丁烷）
√
2
3
4
5
6
7
8
9
特种设备检验检测机构
核准申请书
申请机构：浙江XX气瓶检测公司
机构类型：气瓶检验
申请日期：XX年XX月XX日
申请类别：首次（增项、换证、升级）
浙江省质量技术监督局制
2017年10月
申请机构基本情况
机构名称
浙江XX气瓶检测公司
所在市(地)
温州市
所在区(县)
龙湾区
机构地址
浙江省温州市龙湾区永兴街道XXX号
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
特种设备提前报检申请书
尊敬的特种设备安全监督管理部门：我单位（单位名称）因（设备名称）设备的生产、使用等情况，特向贵部门申请提前报检。
现将有关情况说明如下：一、申请单位基本情况单位名称：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）单位地址：（单位地址）联系电话：（联系电话）二、设备基本情况1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备规格：（设备规格）4. 设备用途：（设备用途）5. 设备制造商：（设备制造商）6. 设备制造商地址：（设备制造商地址）7. 设备制造商联系电话：（设备制造商联系电话）三、提前报检原因1. 根据我国《特种设备安全法》等相关法律法规，为保障特种设备的安全使用，提高特种设备的安全性能，我单位决定提前进行设备报检。
2. 我单位（设备名称）设备即将投入使用，为确保设备安全运行，提前进行报检可以及时发现问题，避免设备投入使用后出现安全隐患。
3. 提前报检有助于我单位了解设备性能、技术参数等，为设备的使用、维护、保养提供依据。
四、提前报检所需材料1. 特种设备提前报检申请书2. 设备制造商提供的设备产品合格证、安全技术规范要求等相关资料3. 设备使用单位提供的设备使用情况说明、设备安装、改造、维修情况说明等4. 其他相关资料五、承诺事项1. 我单位保证所提供资料的真实性、准确性，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我单位将积极配合贵部门对设备的监督检查，确保设备安全使用。
3. 我单位将严格按照《特种设备安全法》等相关法律法规，加强设备的使用、维护、保养工作。
敬请贵部门予以审批，并给予指导。
如有需要，我单位将随时提供相关资料和协助。
特此申请！申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：（联系电话）日期：____年____月____日。
特种设备检验申请书
一、申请单位基本信息申请单位名称：[单位名称]单位地址：[单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]二、申请事项1. 特种设备名称：[特种设备名称]2. 特种设备型号：[特种设备型号]3. 特种设备编号：[特种设备编号]4. 特种设备使用地点：[特种设备使用地点]5. 特种设备使用单位：[特种设备使用单位]三、申请理由1. 根据我国《特种设备安全法》及相关法规，为确保特种设备安全运行，特向贵机构申请对[特种设备名称]进行检验。
2. 本单位高度重视特种设备安全管理工作，严格按照国家有关法规、标准和规定，对特种设备进行定期检验和维护保养。
3. 本次申请检验的[特种设备名称]已达到规定的检验周期，为确保其安全运行，特向贵机构申请进行检验。
四、申请材料1. 本单位营业执照复印件；2. 特种设备使用登记证复印件；3. 特种设备定期检验记录；4. 特种设备操作人员培训合格证复印件；5. 特种设备安全技术档案；6. 特种设备维护保养记录；7. 特种设备检验申请书（此份）。
五、检验要求1. 检验项目：[具体检验项目，如：安全阀、压力表、安全联锁等]2. 检验标准：[相关法规、标准及要求]3. 检验周期：[根据规定，[特种设备名称]的检验周期为[检验周期]个月]4. 检验机构：[拟委托的检验机构名称]六、申请单位承诺1. 本单位承诺，提供的申请材料真实、准确、完整，并承担相应的法律责任。
2. 本单位将积极配合检验机构的工作，确保检验工作的顺利进行。
3. 本单位将对检验过程中发现的问题进行整改，确保特种设备安全运行。
特此申请！申请单位：（盖章）法定代表人：（签字）申请日期：____年__月__日附件：1. 本单位营业执照复印件2. 特种设备使用登记证复印件3. 特种设备定期检验记录4. 特种设备操作人员培训合格证复印件5. 特种设备安全技术档案6. 特种设备维护保养记录。
特种设备定期检验申请书(1)
予受理的具体理由为（说明主要情况及依据）：
。
已将上述不予受理情况，于
年
月
日按双方约定的
方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：
。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起 15 日内，依法向重庆市质量技术监督局申请
行政复议或者 3 个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
部门负责人或授权签字人（签字）：
维保单位(机电类)
维保电话(机电类)
备注
一个单位同时申请多台设备的定期检验,可分别将设备信息填入附件②内作为本申请书附件。
重庆市特种设备检测研究院：
根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提出上述定期检验申请，
请给予安排。我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好定期检验前的有关准备工作和
定期检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章） 申请单位经办人（签字）：
日期：
二、受 理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工
CQTJ-QTBS004-2013/0
特种设备定期检验申请书
一、申 请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
单位地址
邮政编码
电子邮箱
主管பைடு நூலகம்员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请定期检验设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
设备(使用)编 号
使用证号(承压类)
特种设备检验申请书样板
一、申请人基本信息申请人名称：XX公司法定代表人：XX联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：**************二、特种设备基本信息1. 设备名称：XX设备2. 设备型号：XX型号3. 设备编号：XXXXXXX4. 设备规格：XX规格5. 设备类别：XX类别6. 设备安装使用单位：XX公司7. 设备安装使用地点：XX市XX区XX街道XX号8. 设备投入使用日期：XXXX年XX月XX日三、检验项目及要求1. 检验项目：（1）设备本体结构完整性检查；（2）设备安全附件、仪表、控制系统检查；（3）设备运行参数检测；（4）设备驱动电机、传动装置检查；（5）设备电气系统检查；（6）设备液压系统检查；（7）设备润滑系统检查；（8）设备冷却系统检查；（9）设备安全防护装置检查；（10）设备操作规程、维护保养规程检查。
2. 检验要求：（1）设备安全性能符合国家有关特种设备安全技术规范的要求；（2）设备运行参数符合设计要求；（3）设备安全附件、仪表、控制系统、电气系统、液压系统、润滑系统、冷却系统等符合设计要求；（4）设备操作规程、维护保养规程齐全、有效。
四、检验依据1. 国家有关特种设备安全技术规范；2. 设备设计文件、制造技术文件；3. 设备安装使用单位提供的设备运行参数、设备维护保养记录等。
五、检验方法1. 观察法；2. 测量法；3. 检测法；4. 实验法；5. 查阅资料法。
六、检验人员及检验机构1. 检验人员：（1）检验员姓名：XX（2）检验员职称：XX（3）检验员联系电话：XXX-XXXXXXX2. 检验机构：（1）检验机构名称：XX特种设备检验检测中心（2）检验机构资质：XXXX（3）检验机构联系电话：XXX-XXXXXXX七、检验期限检验期限为自检验之日起XX个工作日内。
八、检验费用检验费用为人民币XXXX元。
九、其他事项1. 本申请书一式两份，一份由申请人留存，一份由检验机构留存。
2. 申请人应在检验期限届满前将检验报告提交至检验机构。
特种设备检验检测机构核准申请书
事业单位法人
登记管理机关
事业单位法人
证书编号
成立日期
开始工作日期
固定资产（万元）
检验检测（试验）
设备价值（万元）
总人数
检验人员数
无损检测人员数
试验人员数
技术负责人
技术负责人职称
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
电 话
备 注
共 页 第 页
特种设备检验责任确认证明
申请机构名称
主管部门
地 址
邮政编码
法定代表人
联系电话
申请机构类型
□质量技术监督部门设立的检验检测机构
□特种设备使用部门设立的自检机构
□特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构
申请核准项目代码
拟检设备所在地
设备拥有者(生产
者名称)
承担检验责任
的设备数量
检验检测机构法人登记所在地省级质量技术监督部门或者国家质检总局对检验责任落实与否的确认意见：
（特种设备安全监察专用章） 年 月 日
注:(1)“拟检设备所在地”栏填写xx市xx区（县）。
（2）“承担检验责任的设备数量”栏，应注明单位。对于压力管道，其单位为“㎞”；对于汽车或铁路罐车以及厂（场）内机动车辆，其单位为“辆”；对于气瓶，其单位为“只”；对于客运索道，其单位为“条”；其余为“台”。
部门
部门负责人
部门人员数
派出机构
名称
地址
总人数
负责人
共 页 第 页
持证检验检测人员情况
序号
特种设备检验检测机构核准申请书.docx
设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现
按照规定申请相关项目的检验检测核准，所填写的内容真实，并接受审查。在取得核准
后，严格执行有关规定，保证检验检测质量，接受监督检查。
申请机构法定代表人：
职务：
日期:
共 页第 页
机构主管部门意见
主管部门负责人（签字）：
单位（公章） 日期：
序号 检验检测类型
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
认证机构
技术负责人职称 认证日期
认证有效期
申请代理机构
法定代表人 电话 传真
申共请核页准第项目页
检验检测项目
原有 新申请 核准 核准
18 19 20 21 22
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对办理特种
申请机构基本情况
所在省 所在区(县)
法定代表人 电话 电子邮箱 经济类型 批准成立机关 单位性质 营业执照注册号 事业单位法人 证书编号 开始工作日期 检验检测（试验） 设备价值（万元） 检验人员数 试验人员数
技术负责人 认证项目
取 得 相 关 认 证
机构名称 机构地址 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱
特种设备检验责任确认证明
申请机构名称 地址 法定代表人
申请机构类型
申请核准项目代码
主管部门
邮政编码
联系电话
□ 质量技术监督部门设立的检验检测机构
□ 特种设备使用部门设立的自检机构
□ 特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构
拟检设备所在地
设备拥有者（生产者）名称
承担检验责任的 设备数量
特种设备提前检验申请书模板
特种设备提前检验申请书尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“申请人”）特此向贵机构提交特种设备提前检验申请。
为确保特种设备的安全运行，保障人员和财产的安全，根据《中华人民共和国特种设备安全法》等相关法律法规的规定，我们决定提前对所属的特种设备进行定期检验。
现将有关情况说明如下：一、设备基本信息1. 设备名称：____________________2. 设备型号：____________________3. 设备编号：____________________4. 设备安装地点：________________5. 设备使用年限：________________6. 设备上次检验日期：________________二、申请提前检验的理由1. 按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，设备应定期进行检验，以确保其安全性能符合国家标准和要求。
2. 申请人高度重视特种设备的安全管理工作，为确保设备安全运行，避免因设备故障造成人员伤亡和财产损失，特申请提前进行检验。
3. 申请人近期发现设备存在一些异常情况，为确保设备安全，避免潜在风险，特申请提前进行检验。
三、检验项目和要求1. 请贵机构按照《特种设备安全技术监察规程》等相关法规和标准，对设备进行全面检验。
2. 检验项目包括但不限于：设备本体、安全保护装置、控制系统、绝缘性能、负载能力等。
3. 请贵机构在检验过程中，对设备的各项指标进行严格把关，确保设备安全性能符合相关法规和标准。
四、检验时间和地点1. 检验时间：申请人希望贵机构能够在____年__月__日前完成检验工作。
2. 检验地点：设备安装地点。
五、费用支付1. 申请人愿意按照贵机构规定的收费标准支付检验费用。
2. 请贵机构在完成检验工作后，向申请人出具正式的检验费用发票。
六、配合工作1. 申请人将全力配合贵机构进行检验工作，提供所需的技术资料和相关信息。
2. 申请人将指派专门人员负责协调和配合检验工作，确保检验工作顺利进行。
特种设备监督检验申请书
3、本申请书一式三份，办事大厅存档一份；受理后报检单位一份；检验部门业务派遣一份。
4、报检单位领取检验报告时，需Байду номын сангаас费用结算单领取。
受理人： 受理时间： 缴费单编号：
定期检验附页：
编号：
序号
设备名称
规格
介质监测□ 全面检验□ 全面检查□ 年度检查□ 在线检验□
定期检验□ 首 检□ 委托检验□
检验合格
有效期
2020.10.30
希望安排的
检验日期
序号
设备名称
规格
（型号）
出厂编号
内部编号
注册代码
备注
1
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1198040
1#
锅10蒙BC0015(19)
2
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
（型号）
出厂编号
内部编号
注册代码
备注
1
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1198040
1#
锅10蒙BC0015(19)
2
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1188518
2#
锅10蒙BC0016(19)
3
4
5
6
7
8
受理人： 受理时间： 缴费单编号：
包头市特种设备检验所特种设备定期检验申请书
编号：
使用单位
（公章）
包钢集团冶金轧辊制造有限公司
联系人
单位地址
内蒙古自治区/包头市/昆都仑区-锅炉房
联系电话
组织机构代码
91150200X27049445C
特种设备定期检验申请书-重庆市特种设备检测研究院
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请定期检验设备信息
序号
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
制造许可证号
使用单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
CQTJ-QTBS004-2017/0
特种设备定期检验申请书
一、申请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
单位地址
邮政编码
电子邮箱
主管人员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请定期检验设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
。
已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的
方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
部门负责人或授权签字人（签字）：日期：
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期：
二、受理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。
特种设备定期检验申请书
特种设备定期检验申请书
江苏省特检院常州分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条规定：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。
”，“未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用”等要求，我单位使用的下列____台特种设备需请你单位实施检验。
————————以下由检验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设备检验报检，初步约定检验日期为：___________________
受理人：受理日期：。
电梯延长年检申请书模板
尊敬的特种设备检验检测机构：您好！我是某单位（以下简称“申请单位”）的负责人，特此向贵机构提交关于延长电梯年检期限的申请书。
一、电梯设备基本信息设备名称：XX电梯设备型号：XX型号制造单位：XX电梯有限公司使用单位：某单位安装位置：某楼栋备案编号：XX备XX号二、申请延长年检期限的原因1. 电梯设备自投入使用以来，一直严格按照安全技术规范进行维护保养，确保设备安全运行。
2. 由于近期我单位进行了一次大规模的维修改造，电梯设备在改造过程中未能按照原定计划完成年检。
3. 改造完成后，电梯设备已恢复正常运行，但由于改造项目涉及多项审批手续，导致年检工作延期。
三、安全措施及保障1. 在电梯改造过程中，我单位已确保各项安全措施得到有效执行，防止因改造导致的安全隐患。
2. 电梯改造完成后，我单位已组织专业人员进行全面检查，确保设备安全运行。
3. 我单位将加大电梯的日常维护保养力度，确保电梯设备安全可靠。
四、申请延长年检期限的请求1. 鉴于上述原因，我单位特向贵机构申请延长电梯年检期限。
2. 我们希望在延长年检期限的时间内，尽快完成相关审批手续，并按照安全技术规范进行年检。
3. 申请延长的年检期限为自即日起至XX年XX月XX日。
五、承诺及法律责任1. 我单位承诺在延长年检期限期间，严格遵守国家有关电梯安全法律法规，确保电梯设备安全运行。
2. 若因我单位原因导致电梯设备发生安全事故，我单位愿意承担相应的法律责任。
特此申请，敬请审批。
如有需要，我单位将随时配合贵机构进行现场检查。
感谢贵机构对我们单位电梯设备年检工作的关心与支持！申请单位：（盖章）负责人：（签字）日期：XX年XX月XX日附件：1. 电梯设备相关资料2. 改造项目审批手续相关文件3. 电梯日常维护保养记录。
特种设备检验人员资格申请表
取证方式
证书有效期
声
明
及
签
署
在申请免考换证时，请确认并承诺（抄写）如下内容：
本人申请换证的证书在有效期内，持证周期内累计执业时间达到3年以上，已完成申请换证项目所要求的检验业绩，不存在隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请特种设备检验人员行政许可而被发证机关不予受理或者不予行政许可情形，不存在参加特种设备检验人员资格考试违纪作弊行为，不存在执业公示单位与实际工作单位不一致的情形:未发生依法被吊(撤)销证书以及检验违规行为和责任事故。
执业单位
1
2
…
…
特种设备检验人员资格申请书
申请编号：档案号：申请日期：
申请项目代号
申请类别
（请勾）
□初次取证
□取证补考
□免考换证
□考试换证
□换证补考
□延期换证
近期2寸
正面免冠
彩色照片
申请人姓名
性 别
身份证件类型
证件编号
专 业
学 历
工作单位
执业公示单位
技术职称
相关工作年限
年
移动电话
邮政编码
电子邮箱
通信地址
已持证项目
本人声明，填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效;本人对填写与承诺的内容负责。
申请人(签字)：申请日期：
申请人相关工作从业经历表
序 序号
工作单位
从业时间
主要从事工作简述
1
2
…
检验人员申请免考换证业绩表
检验报告
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检验案例
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《特种设备检验检测机构核准申请书填写说明》
特种设备检验检测机构核准申请书填写说明1适用范围包括所有类型的特种设备检验检测机构申请。
2封面2.1申请机构：填写申请机构的全称，并盖机构公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发核准证的唯一机构名称。
2.2机构类型：填写申请核准的机构类型，包括综合检验机构、型式试验机构、无损检测机构、气瓶检验机构。
申请多种类型的机构，可以一并填写。
2.3申请日期：填写申请机构向主管部门（如果存在）或者受理机关提交申请书时的日期。
一般情况下，申请日期与受理机关收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。
2.4申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。
3 第1页3.1 申请机构基本情况填写与申请核准相关的机构基本情况。
3.1.1机构名称：填写申请机构的全称，必须和封面申请机构的名称完全一致。
3.1.2 所在国：填写申请机构所在地的国家名称。
目前只有境内企业，故可填写为“中国”。
3.1.3 所在省：填写申请机构所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。
3.1.4 所在市(地)：填写申请机构所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。
3.1.5 所在区(县)：填写申请机构所在地的区(县)名称。
3.1.6 机构地址：填写申请机构的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。
3.1.7 组织机构代码：填写机构向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请机构来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此，特种设备使用单位设立的检验机构可以不填写）。
3.1.8 法定代表人：填写申请机构合法的代表人，必须与营业执照一致。
特种设备使用单位设立的检验机构填写该使用单位的法定代表人。
3.1.9 邮政编码：填写与申请机构地址相应的邮政编码。
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附件3
特种设备检验申请书
特种设备监督检验所：
根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等国家相关法律法规的规定，我单位特种设备现申请检验，请予以安排。
附：特种设备明细表
备注：检验类别栏填写信息如下：
锅炉检验类别：内部检验、外部检验、耐压试验、监督检验；
压力容器检验类别：定期检验、年度检查、耐压试验、监督检验；
压力管道检验类别：全面检验、在线检验、监督检验；
电梯检验类别：定期检验、监督检验；
起重机械检验类别：定期检验、监督检验；
厂内机动车：监督检验。
（单位签章）
年月日。