水电解质平衡紊乱的诊断与临床处理

液体的选择
等渗性脱水：以补等渗溶液为主，以0.9% 氯化钠溶液为首选，但长期使用可引起高 氯性酸中毒，下述配方更符合生理需要： 0.9%氯化钠液1000ml+5%葡萄液500ml+5% 碳酸氢钠液100ml。
液体的选择
低渗性脱水：严重低血容量时，开始首选 0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量； 另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正 低渗和低钠血症，待血流动力学稳定后应 用3%-5%的盐水补充。
液体的选择
高渗性脱水：严重低血容量时，开始首选 0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量； 另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正 高渗和高钠血症。待血流动力学稳定后应 用0.6%或0.45%氯化钠溶液或5%的葡萄糖溶 液以进一步降低血钠浓度。轻、中度高渗 性脱水，循环动力学相对稳定者可直接应 用0.6%或0.45氯化钠溶液和5%的葡萄糖溶液。
水、电解质平衡紊乱的 判定与临床处理
水电解质平衡紊乱是各科医师都会遇到的 常见的临床问题。如何正确判断患者有无 水、电解质平衡紊乱？如何判断和鉴别水、 电解质平衡紊乱的严重程度及类型？如何 正确及时地处理是临床医师的重要基本功 之一。毫无疑问，需要临床医师根据病史、 查体和实验室检查等资料作综合分析。
高渗性脱水的治疗
补充已经损失量 对已经损失水量的估计方法： 根据缺水的日数计算：缺水一日，损失量约为体
重的2％。根据体重改变计算 缺水量=健康时体重一现在体重 这对急性、短期内发病者有参考价值，但若不经 常测体重，这个方法并不实用。 根据病人的临床表现估计：在高渗性脱水时，其 临床表现与缺水量之间的关系见表
根据脱水的严重程度，临床上将其分为四类
轻度脱水：缺水量占体重的2%—3％。此时表现为口渴、 尿少、尿比重增加
中度脱水：缺水量占体重的4％—6％。此时表现为明显 口渴、咽下困难、皮肤干燥、弹性差、乏力、眼球下陷、 声哑、尿量明显减少，有效循环容量不足，心率加快， 由于细胞内失水，患者出现烦躁、头晕。
中度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.6—0.8g（血 钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以 下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、 静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。
重度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.8g以上（血 钠110mmol/L左右）时，血压降至80mmHg以下， 出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表 现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。
等渗性脱水
水与盐虽然有所偏重，但大致成比例丢失， 血浆渗透压的改变在正常范围内，实际上 这是临床上最常见的一种脱水。
病因 常见于大量放腹水、呕吐、腹泻，大 面积烧伤。
临床表现 等渗性脱水的临床表现，为低渗 性及高渗性临床表现相结合，既有口渴、 尿少，又有循环功能不全。
诊断
坐、卧位舒张压相差10mmHg以上是判断血 容量不足的可靠指标。中心静脉压可较好 地反映有效血容量，其正常值为 8~12cmH2O。
补液的速度和途径
轻度容量不足仅口服补液即可，严重者应静 脉补液。总补液量的1/2-2/3在24h内给予。 其中开始的4-8h补液速度可较快，占总补液 量的1/3-1/2，其余部分在以后24-48h内给予。 老年人、心功能不全时，补液速度 应适当减 慢。
补液量的计算
纠正脱水的治疗方法，称为补偿疗法。在 补充过程中一定不要用统一公式作硬性规 定进行补充，要一面补充一面根据病人情 况及实验检查而灵活应用。
病因 由于大量呕吐、腹泻、胃肠道引流、 大量出汗、利尿，液大量丢失，如只注意补 充水，而不注意补充电解质(主要是NaCl)， 起低渗性脱水。
根据缺钠的严重程度，临床上将其分为三类
轻度缺钠：每公斤体重缺NaCl约0.5g，（血钠 130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上， 患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿 钠极低或测不出。
体Байду номын сангаас中的渗透压
渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力， 渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶 质微粒的大小无关。
血浆中的重要电解质mEq／L、mmol／L、 mosmol／L之间的关系如下： 1mEq／L=1mmol／L=1mosmol／L
晶体渗透压的计算方法：
血浆晶体渗透压 (mmol／L) = 2 (Na + k) + 葡萄糖 + 尿素氮
治疗
脱水临床上十分常见，同时常伴有电解质代谢紊 乱及酸碱平衡失调。以缺什么补什么为原则。
治疗的目的首先是补充有效循环血容量，然后是 尽可能使体内水钠平衡恢复正常。补液的量、途 径、速度和溶液种类应根据病人情况及实验检查 而灵活应用。
补偿疗法包括以下内容：补充已经损失量；补充 当日生理需要量；补充当日额外损失量；在补充 水及电解质的同时，适当输入血浆或全血。
脱水
以失水为主的脱水，称为高渗性脱水。以 缺盐为主的脱水，称为低渗性水。若水与 盐成比例的缺少，称为等渗性脱水。临床 上常是以脱水为主或以缺盐为主的混合性 缺少。
各型脱水的病因及临床表现
高渗性脱水 水丢失多而电解质相对丢失少，故体液呈
高渗状态。此称为高渗性脱水。血浆晶体 渗透压大于310mmol／L。因口渴较重，故 又称口渴性脱水。 病因 由于水的摄入减少，如咽下困难。或 由于水丢失过多，如高烧、尿崩症、大量 应用利尿剂，同时摄入水不足。
正常值为280—310 mmol／L。 胶体渗透压的计算方法：
胶体渗透压= 5.54×白蛋白 (g／d1) + 1.43×球蛋白 (g／d1) 正常值为25～27mmHg。17mmHg=1mmol/L
在体内各部分的水的转移，与渗透压有密切的关 系。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密 切。而水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。
重度脱水：缺水量占体重的7％—14％。由于脑细胞脱水 严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失 常、幻觉、晕厥、高渗性昏迷等，体温中枢神经细胞失 水，出现脱水热。还可因血容量减少而发生脉快、血压 下降。低血容量性休克、尿闭及急性肾衰。
缺水占体重的15％时，则引起死亡。
低渗性脱水
电解质(主要是NaCl)丢失多而水相对丢失少， 细胞外液呈低渗状态，血浆渗透压小于 280mmol／L。这种脱水又称失盐性脱水。